王藝潔，劉思佳，李青青，彭麗婭，楊亞英

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南 昆明 650031；

1 病例簡介

女，59歲，主訴：膀胱鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管開口附近新生物3 d，懷疑腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)入我院。3個(gè)月前在外院確診為膀胱低級別乳頭狀尿路上皮癌并行電切術(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿潛血++，尿白細(xì)胞++，白細(xì)胞235 p/μl（0～5 p/μl），紅細(xì)胞54 p/μl（0～9 p/μl），其余無異常。超聲檢查提示膀胱右側(cè)壁結(jié)節(jié)并其內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀鈣化（圖1A）。CT圖像見圖1B～D，計(jì)算機(jī)斷層尿路成像見圖1E，提示膀胱右側(cè)壁腫瘤復(fù)發(fā)可能。手術(shù)及病理：切開膀胱后可見膀胱右側(cè)壁增厚，質(zhì)地稍硬并覆著黃白色物。病理圖像見圖1F，光鏡下提示病灶內(nèi)含鈣化結(jié)節(jié)。免疫組化：CD44（+），P40（+），P63（+），CK（+），GATA-3（+），CD34（血管+），S-100（神經(jīng)+）。診斷：（膀胱）腫瘤性鈣鹽沉著癥（tumoral calcinosis，TC），部分區(qū)域尿路上皮增生及非典型性。

圖1 女，59歲，膀胱壁TC。超聲示：膀胱壁光滑，右后壁探及一等回聲結(jié)節(jié)（箭），形態(tài)規(guī)則、邊界清，其內(nèi)探及多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（A）；CT軸位平掃示：膀胱充盈可，右后壁不規(guī)則增厚，厚約1.1 cm，CT值約48 Hu，內(nèi)緣見弧形條片狀鈣化（箭，B）；CT軸位增強(qiáng)動脈期示：病灶實(shí)性部分輕度均勻強(qiáng)化，實(shí)性部分CT值約68 Hu，周圍脂肪間隙稍模糊（箭，C）；CT冠狀位增強(qiáng)靜脈期示：病灶實(shí)性部分中度均勻強(qiáng)化，實(shí)性部分CT值約83 Hu（箭，D）；計(jì)算機(jī)斷層尿路成像示：膀胱右側(cè)壁條狀充盈缺損并結(jié)片狀鈣化（箭），右側(cè)輸尿管及右側(cè)腎盂腎盞稍積水?dāng)U張（E）；病理光鏡下見顆粒狀藍(lán)紫色鈣化結(jié)節(jié)，周圍見成纖維細(xì)胞及炎癥細(xì)胞浸潤（HE，×100，F(xiàn)）

2 討論

TC又稱為瘤樣鈣化癥，是一類由于磷酸鹽調(diào)節(jié)代謝功能障礙導(dǎo)致的罕見良性疾病[1]，類似腫瘤樣變，多發(fā)生于關(guān)節(jié)周圍的軟組織，最常見于臀部、肘部、肩部、足部和手腕[2]，少數(shù)病例累及顳下頜關(guān)節(jié)、脊柱[3]或陰囊[4]，發(fā)生于膀胱者尤為罕見。TC多見于成年人，臨床上常表現(xiàn)為病程緩慢的無痛性腫塊，質(zhì)地硬，通常不累及鄰近骨及關(guān)節(jié)[5]，若腫塊較大可引起疼痛、關(guān)節(jié)運(yùn)動受限等。

TC可分為原發(fā)性（正常血磷、高血磷亞組）及繼發(fā)性，原發(fā)者與遺傳相關(guān)，易復(fù)發(fā)，繼發(fā)性多與慢性腎功能衰竭[6]、甲狀旁腺功能亢進(jìn)，高蛋白血癥或結(jié)締組織疾病等相關(guān)，也有文獻(xiàn)報(bào)道可能由軟組織微創(chuàng)傷或出血后對刺激作出的反應(yīng)性鈣化導(dǎo)致[7]，本例患者亦考慮可能與手術(shù)創(chuàng)傷刺激相關(guān)。

TC的特征性表現(xiàn)為病變周圍典型的無定形、多葉和囊性鈣化，可為單發(fā)或多發(fā)，偶可見骨質(zhì)破壞，但無骨膜反應(yīng)。MRI病灶在T1WI多呈低信號、T2WI則多呈高低混雜信號[8]。CT能更好地描繪鈣化腫塊，邊界多清晰、密度欠均勻。本例患者CT表現(xiàn)為膀胱壁增厚并弧形鈣化，邊界清楚，增強(qiáng)后實(shí)性部分輕-中度均勻強(qiáng)化，與其他部位TC類似[3]，主要表現(xiàn)為不同形態(tài)及密度的鈣化，但不累及周圍軟組織及臟器。超聲上TC回聲多樣，多為實(shí)性，部分可伴聲影[8]，該病例實(shí)性部分等回聲、中央鈣化區(qū)域呈強(qiáng)回聲且無明顯聲影，無血流信號可以與結(jié)痂性膀胱炎相區(qū)別[9]。雖然該患者發(fā)病部位罕見，但也與少見TC相似[4,10]，超聲及CT均提示發(fā)病部位的無痛性鈣化灶沉積，無明顯惡性征象，然而該患者鈣化體積不大與既往報(bào)道不同，推測可能與術(shù)后時(shí)間較短相關(guān)。鑒于該患者病史的特殊性，易誤診為腫瘤復(fù)發(fā)，TC確診雖依賴病理，但術(shù)前診斷主要基于影像學(xué)檢查，通過分析該病例，拓寬臨床及影像科醫(yī)師對罕見部位TC的診斷思路，提高診療水平，減少不必要的手術(shù)。