鄭仲男 李曉菲 張燁 苗天紅

北京市紅十字血液中心 100088

截至2023年7月，國際輸血協(xié)會（ISBT）已確定并命名了45個人類紅細(xì)胞血型系統(tǒng)，其中Rh血型系統(tǒng)編號004，MNS血型系統(tǒng)編號002。Rh血型抗原是由位于1號染色體短臂上的兩個同源且緊密連鎖的基因所編碼，RHD基因編碼D抗原，RHCE基因編碼C、c、E、e抗原及RhCE復(fù)合抗原：ce（f，也稱RH6）、CE（RH22）、Ce（RH7、RH41）和cE（RH27）[1]。針對Rh血型抗原產(chǎn)生的同種抗體除抗-C、c、E、e外，也會產(chǎn)生復(fù)合抗原抗體，即抗-f、抗-CE、抗-Ce、抗-cE[2-3]。MNS血型系統(tǒng)的GYPA和GYPB基因位于4號染色體，主要編碼M、N、S、s抗原，針對該血型系統(tǒng)抗原產(chǎn)生的同種抗體常見抗-M[1]。本文報告一例同種抗-f合并抗-M患者的抗體鑒定和交叉配血策略。

對象與方法

1 研究對象

男性，32歲，臨床診斷為肝血管瘤，血常規(guī)結(jié)果顯示，紅細(xì)胞：1.7×1012/L，血紅蛋白：52 g/dL，血小板計數(shù)：38×109/L。患者有輸血史，末次輸血時間為2021年10月，送檢血樣采血時間為2022年5月，當(dāng)日送檢。

2 試劑

LISS/Coombs卡（8461219324）、直抗分型卡（8254562006）、0.8%抗體篩選細(xì)胞（45330.04.x）由Bio-Rad 提供；Rh分型卡由Bio-Rad（8382426521）和江陰立博（202203003）提供；抗體篩選細(xì)胞（批號：8000456153）、抗體鑒定譜細(xì)胞（批號8000456155）和酶處理抗體鑒定譜細(xì)胞（批號：8000456154）由Sanquin提供；抗-A、抗-B（20220710）由上海生物提供；抗-D（V213552）由BASO提供；抗-M（OMM177-1）、抗-N（ONM224）由CE提供；酸放散樣本釋放劑（202210017）由江陰立博提供，所有試劑均按使用說明書操作。

3 方法

ABO、RhD和MN血型鑒定采用鹽水介質(zhì)試管法；Rh血型采用Rh分型卡檢測；抗體篩選、交叉配血采用鹽水介質(zhì)試管法和抗人球蛋白卡法；抗體鑒定采用抗人球蛋白卡法；放散液抗體篩選采用抗人球蛋白卡法，所有試驗均參考全國臨床檢驗操作規(guī)程和相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]。

結(jié) 果

1 血型

ABO血型：O型；Rh血型：CCDee；MN血型：NN。

2 直接Coombs實驗

抗-IgG：3+，抗-C3d：陰性。

3 放散液抗體篩選

陰性。

4 抗體篩選

用患者血漿與抗體篩選細(xì)胞分別進(jìn)行鹽水介質(zhì)和抗人球蛋白卡檢測，鹽水介質(zhì)抗篩陰性，說明無IgM類抗體；抗人球蛋白卡抗篩陽性，說明患者血漿中存在IgG類意外抗體，結(jié)果見表1和表2。

表1 Sanquin抗體篩選細(xì)胞結(jié)果

表2 Bio-red抗體篩選細(xì)胞結(jié)果

5 抗體鑒定

5.1 抗體鑒定

用患者血漿與抗體鑒定譜細(xì)胞用抗人球蛋白卡檢測，結(jié)果見表3。通過比對譜細(xì)胞反應(yīng)格局可以得出患者血漿中存在同種抗體：抗-f+疑似抗-M。

表3 Sanquin抗體鑒定譜細(xì)胞格局

5.2 酶處理譜細(xì)胞抗體鑒定

為了鑒定患者血漿中除抗-f外是否存在抗-M，我們選用酶處理譜細(xì)胞進(jìn)一步抗體鑒定，結(jié)果見表3。通過比對酶處理譜細(xì)胞反應(yīng)格局，我們發(fā)現(xiàn)抗體反應(yīng)增強(qiáng)且僅與有f抗原的譜細(xì)胞反應(yīng)，其他無f抗原的譜細(xì)胞反應(yīng)均呈陰性。反應(yīng)強(qiáng)度為±的M抗原陽性譜細(xì)胞經(jīng)酶處理后，反應(yīng)呈陰性，進(jìn)一步考慮存在抗-M。

5.3 4℃抗體鑒定

為了鑒定患者血漿中是否存在IgG抗-M抗體，用患者血漿與譜細(xì)胞進(jìn)行4℃抗人球蛋白卡實驗，結(jié)果見表3。通過比對譜細(xì)胞的反應(yīng)格局，確定患者血漿中同時存在同種抗-M，且在4℃情況下反應(yīng)明顯增強(qiáng)。

6 交叉配血

挑選4袋O型RhD陽性無M抗原的懸浮紅細(xì)胞成分血與患者進(jìn)行交叉配血，其中3袋配血相合，1袋配血不相合（主側(cè)為W+）。我們對這4袋紅細(xì)胞進(jìn)行Rh血型鑒定，結(jié)果見表4。我們得出交叉配血策略：患者血漿中同時存在抗-f和抗-M時，先挑選無M抗原紅細(xì)胞進(jìn)行交叉配血，根據(jù)交叉配血相合結(jié)果，對獻(xiàn)血者紅細(xì)胞進(jìn)行Rh血型鑒定，選擇無f抗原紅細(xì)胞發(fā)放。

表4 配血結(jié)果及Rh血型

討 論

編碼Rh血型復(fù)合抗原的基因位于同一條染色體上單倍體的CE基因內(nèi)[6]。ce復(fù)合抗原為f或RH6，Ce復(fù)合抗原為RH7和RH41，CE復(fù)合抗原為RH22，cE復(fù)合抗原為RH27[7]?？?f抗體多見于經(jīng)過輸血或妊娠免疫后，表型為CCDee、ccDEE和CcDEe（基因型為DCe/DcE或DCe/dcE或dCe/DcE）的個體中[8]。在臨床中少見抗-f抗體引起的輸血反應(yīng)和新生兒溶血病。抗-M抗體是MNS血型系統(tǒng)中最常見的抗體，抗-M抗體多為IgM型，可以影響血型反定型和鹽水介質(zhì)抗體篩選，也有IgM+IgG和IgG型[9]。IgM和部分IgG型抗-M在4℃反應(yīng)性強(qiáng)于37℃，極易造成漏檢[5，10]。冷反應(yīng)性IgG型抗-M抗體同樣會引起溶血性輸血反應(yīng)和新生兒溶血病[11-14]。

紅細(xì)胞膜表面的唾液酸帶有負(fù)電荷，使紅細(xì)胞相互排斥[15]。常見的蛋白水解酶如菠蘿酶、木瓜酶和無花果酶等可作用于紅細(xì)胞表面的多糖鏈，縮短紅細(xì)胞間的距離，增強(qiáng)IgG抗體與紅細(xì)胞表面抗原的凝集反應(yīng)（如Rh、Kidd血型系統(tǒng)抗體），也會改變MNS、Duffy等血型系統(tǒng)抗原的構(gòu)型而破壞其抗原性[16-17]。當(dāng)抗體鑒定出現(xiàn)多種抗體共存或抗體凝集反應(yīng)微弱時，我們可以利用蛋白水解酶的特性，進(jìn)一步區(qū)分和鑒定。本例報告使用的為木瓜蛋白酶處理后的譜細(xì)胞。直抗陽性紅細(xì)胞放散液檢測的目的：抗體篩選陽性說明自身抗體導(dǎo)致紅細(xì)胞陽性；抗體篩選陰性說明非自身抗體導(dǎo)致紅細(xì)胞陽性。本例紅細(xì)胞放散實驗為陰性，排除自身抗體的存在，造成患者紅細(xì)胞直接Coombs實驗陽性的原因不詳。

本例患者血漿中存在同種抗-f抗體和疑似抗-M抗體，酶處理譜細(xì)胞抗人球卡結(jié)果顯示血漿中存在的同種抗-f反應(yīng)增強(qiáng)，且可疑抗-M反應(yīng)消失；4℃譜細(xì)胞抗人球卡結(jié)果顯示血漿中抗體反應(yīng)增強(qiáng)，呈現(xiàn)抗-M抗體格局。在交叉配血時，優(yōu)先挑選無M抗原的O型RhD陽性懸浮紅細(xì)胞進(jìn)行配血，根據(jù)配血結(jié)果，對配血相合的獻(xiàn)血者紅細(xì)胞進(jìn)行RhCE抗原鑒定，選擇無f抗原紅細(xì)胞進(jìn)行輸血。

在為多次輸血或者妊娠患者進(jìn)行抗體鑒定時，除常見的Rh血型系統(tǒng)抗體外，還應(yīng)考慮RhCE復(fù)合抗原抗體存在的可能性，復(fù)合抗原抗體僅與存在復(fù)合抗原的紅細(xì)胞反應(yīng)，且能被蛋白水解酶增強(qiáng)；在懷疑血漿中存在抗-M抗體時，先檢測鹽水介質(zhì)抗體篩選和37℃抗人球蛋白實驗反應(yīng)是否陽性，再檢測確認(rèn)酶處理或4℃環(huán)境下，抗體篩選或譜細(xì)胞的反應(yīng)格局。在患者血漿中同時存在RhCE復(fù)合抗原抗體和其它血型系統(tǒng)同種抗體的情況下，優(yōu)先考慮其它血型系統(tǒng)同種抗體，選擇無對應(yīng)血型系統(tǒng)抗原的紅細(xì)胞進(jìn)行交叉配血，再根據(jù)配血結(jié)果，對相合紅細(xì)胞進(jìn)行RhCE抗原鑒定，選擇不含RhCE復(fù)合抗原的血液發(fā)放。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突