楊正權(quán) 吳佳蓮 李學(xué)飛 陳 倩 胡志俊△

頸椎病是指以頸椎間盤突出、頸項(xiàng)韌帶鈣化、頸椎骨質(zhì)增生等病理改變,刺激血管、神經(jīng)、脊髓組織而引起的頸椎退行性病變,臨床癥狀以頸部僵硬疼痛、進(jìn)行性感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)[1]。小針刀是朱漢章教授于1976年在傳統(tǒng)針砭之術(shù)的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)在醫(yī)學(xué)解剖、生理、病理、現(xiàn)代生物力學(xué)等醫(yī)學(xué)理論,把手術(shù)刀的“刀”和針灸針的“針”巧妙融為一體的先進(jìn)治療方法,在進(jìn)入人體時(shí)是“針”的理念,在進(jìn)入人體并達(dá)到所需要的解剖位置后,就完全是西醫(yī)“手術(shù)刀”的作用,以切、削、鏟、磨、刮、鑿和組織剝離等手術(shù)方式,達(dá)到治療疾病的目的。這是中西醫(yī)治法相結(jié)合的一種新的閉合性手術(shù)療法,對(duì)頸椎病的治療效果顯著。中醫(yī)理論認(rèn)為小針刀治療頸椎病能夠通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血[2];西醫(yī)理論認(rèn)為小針刀治療頸椎病能夠松解局部軟組織粘連,恢復(fù)筋骨的生物力學(xué)平衡,疏通體液潴留,改善局部組織微循環(huán),減少炎癥介質(zhì)的釋放,緩解疼痛[3,4]。然而,頸椎病的形成并非簡單的局部“點(diǎn)”的問題,而是頸部骨骼、椎間盤、肌肉、韌帶等共同造成的病理性結(jié)局。治療需要從生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)及經(jīng)脈理論等多方位結(jié)合、系統(tǒng)治療才能達(dá)到根本的療效。與普通針刀療法相比,系統(tǒng)針刀療法針對(duì)頸椎病這種多組織疾病具有更加獨(dú)到的優(yōu)勢。

中醫(yī)理論認(rèn)為人是一個(gè)統(tǒng)一的整體,機(jī)體各臟腑、形體、官竅具有各自不同的生理功能,但又在整體活動(dòng)下分工協(xié)作;對(duì)于肌肉骨骼系統(tǒng),該理論同樣適用。《靈樞·經(jīng)脈》道:“骨為干,脈為營,筋為鋼,肉為墻”[5]。骨、脈、筋、肉相輔相成形成人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),其中“筋”起到連接各個(gè)骨骼、肌肉之間的網(wǎng)繩的作用。胡志俊教授等[6]提出“經(jīng)筋、筋骨系統(tǒng)”是脊柱動(dòng)靜力平衡的基礎(chǔ),而頸椎病也是椎體動(dòng)靜力失衡的結(jié)果。究其原因主要為長期慢性勞損及風(fēng)、寒、濕侵襲,經(jīng)筋的慢性病變可在經(jīng)筋循行上觸及硬結(jié)、條索,即為“筋結(jié)點(diǎn)”,在其形成后極易卡壓神經(jīng)、血管,并影響遠(yuǎn)端的氣血供給,使得血不榮筋[7],系統(tǒng)針刀治療頸椎病正是基于中醫(yī)學(xué)對(duì)其病因病機(jī)的闡述。系統(tǒng)針刀認(rèn)為治療頸椎病不僅要著眼于疼痛點(diǎn),更應(yīng)該把握局部與整體、生理與心理的雙重治療,對(duì)于局部能夠做到通經(jīng)活絡(luò),對(duì)于整體能夠協(xié)調(diào)陰陽、調(diào)和氣血。

系統(tǒng)針刀治療在原有的針刀基礎(chǔ)上注重各個(gè)組織間的協(xié)同影響。強(qiáng)調(diào)軟組織損傷是因?yàn)楣趋?、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等之間的長期相互應(yīng)力作用形成的慢性病變,這些軟組織損傷形成的局部腫脹、攣縮、粘連、嵌頓都可能會(huì)對(duì)局部的神經(jīng)及血管造成卡壓或牽拉,同時(shí),軟組織的損傷、變性對(duì)骨骼、關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響,力學(xué)平衡被打破,導(dǎo)致正常的骨骼之間的解剖關(guān)系、關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,進(jìn)一步加重疼痛及活動(dòng)障礙。

1 人體弓弦學(xué)理論

張?zhí)烀竦萚8]在針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中提出了人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的理念。弓弦理論是將骨骼描述為弓,連接骨骼的軟組織描述為弦,具體細(xì)分為關(guān)節(jié)囊、韌帶、筋膜屬于靜態(tài)弓弦力學(xué)中的弦,而骨骼肌則為動(dòng)態(tài)弓弦力學(xué)中的弦;滑囊、脂肪、皮膚、神經(jīng)、血管等描述為輔助裝置,弓、弦、輔助裝置共同完成人體力學(xué)傳導(dǎo),形成系統(tǒng)的力學(xué)結(jié)構(gòu)生命體[9]。若組成弓弦力學(xué)系統(tǒng)組織慢性損傷則引起弓弦受力異常[10]。在頸椎病的病理進(jìn)展中,逐步形成了以瘢痕、粘連和攣縮為點(diǎn),以弦的路徑為線,以弦的組織解剖層次為面,形成了點(diǎn)-線-面的立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架,即慢性軟組織損傷的“人體弓弦-網(wǎng)眼理論”[11]。系統(tǒng)針刀吸取了這種由弦的慢性損傷,導(dǎo)致立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架的形成,并最終產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀的整體動(dòng)態(tài)失衡理論,即頸椎病病理發(fā)展中的“人體弓弦學(xué)”病理理論。在具體操作中不僅重視由于骨骼生物力學(xué)失衡導(dǎo)致的椎間盤突出、骨贅形成等臨床癥狀,更強(qiáng)調(diào)弦的改變是引起疾病癥狀的重要原因,治療操作時(shí)松解“弦”的緊張程度,做到對(duì)局部軟組織的松解減壓,最終使“弓弦”恢復(fù)到正常的生理狀態(tài),即系統(tǒng)針刀通過切開、分離弓弦結(jié)合部及弦的行經(jīng)路線的粘連、瘢痕和攣縮來調(diào)節(jié)異常應(yīng)力,使軀體逐漸恢復(fù)“弓弦力學(xué)”平衡[12],即所謂的由面-線-點(diǎn)的治療理念。

2 閉合性手術(shù)原理

現(xiàn)代生物力學(xué)研究認(rèn)為頸椎周圍的軟組織長期勞損導(dǎo)致頸椎整體的生物力學(xué)失衡是頸椎病發(fā)病的關(guān)鍵病理機(jī)制之一。椎體、椎間盤及相連的韌帶構(gòu)成了頸椎的內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng);頸部肌肉構(gòu)成了頸椎的外源性穩(wěn)定系統(tǒng)。內(nèi)外動(dòng)靜的平衡保持了頸椎的正常生理功能。長期頸部肌肉勞損導(dǎo)致肌肉損傷,此時(shí)外源性的平衡打破。頸部韌帶受到動(dòng)力負(fù)荷時(shí)出現(xiàn)頸椎小關(guān)節(jié)的微移動(dòng),最終出現(xiàn)頸部生物力學(xué)失衡的病理改變。此時(shí),出現(xiàn)韌帶進(jìn)行重建,表現(xiàn)為韌帶增生、肥厚,出現(xiàn)頸椎病相應(yīng)的癥狀。因此國內(nèi)權(quán)威學(xué)者認(rèn)為,頸椎病發(fā)病機(jī)制為“動(dòng)力失衡為先,靜力失衡為主”,是動(dòng)力失衡和靜力失衡相互作用的結(jié)果[13,14]。這種生物力學(xué)失衡的調(diào)節(jié)往往需要外科手術(shù)進(jìn)行調(diào)整。針刀的形成建立在閉合性手術(shù)的理論基礎(chǔ)之上,針刀治療是在盲視下進(jìn)行的,手術(shù)不切除人體組織,而是對(duì)病變肌肉、筋膜、肌腱、韌帶進(jìn)行閉合性操作,通過針刀刀刃的切割以解除病變部位組織的粘連,松解其瘢痕及攣縮。系統(tǒng)針刀療法也是如此,其依靠人體的自我代償修復(fù)及調(diào)整功能,通過對(duì)部分瘢痕、病變組織的分離,調(diào)節(jié)應(yīng)力異常,恢復(fù)人體力學(xué)平衡[15]。此方法相較于開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)期長、容易出現(xiàn)椎間隙高度下降等問題,具有治療時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

3 抑制炎癥因子產(chǎn)生 改善微循環(huán)理論

頸部軟組織損傷可釋放5-羥色胺、組織胺及激肽等物質(zhì),這些物質(zhì)均可引起局部缺血缺氧和神經(jīng)敏感,從而導(dǎo)致肌纖維的縮短,肌纖維的縮短又會(huì)導(dǎo)致供氧和能量缺乏,從而形成惡性循環(huán),產(chǎn)生能量危機(jī),而小針刀通過對(duì)局部壓痛點(diǎn)的刺激可使組織蛋白分解,產(chǎn)生血管、神經(jīng)的活性物質(zhì),降低致痛物質(zhì)如緩激肽和5-羥色胺等在血清中的含量,同時(shí)根據(jù)生物電原理和壓電學(xué)原理分析,針刀刺激軟組織所產(chǎn)生的機(jī)械能可轉(zhuǎn)變成熱能,使毛細(xì)血管擴(kuò)張,加速血液循環(huán),從而改善局部病變組織的營養(yǎng)供應(yīng)[16,17]。系統(tǒng)針刀治療點(diǎn)多選擇肌肉起止點(diǎn),此處作為應(yīng)力集中點(diǎn),常常出現(xiàn)慢性勞損,進(jìn)而造成無菌性炎癥反應(yīng),炎癥介質(zhì)中的激肽酶原被激活后轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る?其靜脈通透性增加并引起疼痛,同時(shí)細(xì)胞免疫反應(yīng)被激活后可促使白細(xì)胞介素(IL)和腫瘤壞死因子(TNF)釋放,其中IL-1可促進(jìn)成纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞增生;TNF可促進(jìn)溶酶體酶釋放造成局部組織壞死[7]。損傷、炎癥、修復(fù)3個(gè)病理過程使組織產(chǎn)生瘢痕并出現(xiàn)攣縮、增生,進(jìn)一步加重疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。針刀對(duì)這些病變部位進(jìn)行分離、鏟撥及疏通后可以恢復(fù)局部組織彈性,改善血液循環(huán),局部微循環(huán)得到改善便加強(qiáng)了營養(yǎng)物質(zhì)供給,減輕無菌性炎癥反應(yīng),加快炎癥物質(zhì)吸收、消散,使疼痛減輕的同時(shí)軟組織的彈性得到恢復(fù)。此外,針刀在治療過程中能夠切斷敏感神經(jīng)末梢,從而減少傷害性刺激信號(hào)的傳入,達(dá)到治療的目的[18,19]。

針刀對(duì)各型頸椎病治療均有效,并有操作簡便、損傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低的特點(diǎn)。頸椎病發(fā)病機(jī)制主要分為3種:機(jī)械壓學(xué)說、生物力平衡學(xué)說及炎癥介質(zhì)學(xué)說[20]。這3種發(fā)病機(jī)制在各類型的頸椎病均有不同程度的體現(xiàn)。系統(tǒng)針刀療法就是將以上理論基礎(chǔ)與“經(jīng)筋、筋骨系統(tǒng)”理論相結(jié)合。治療自下而上,從岡下窩、肩胛骨上角、岡上緣、肩峰、鎖骨外側(cè)緣、頸橫突間及關(guān)節(jié)突、雙側(cè)乳突內(nèi)側(cè)至枕后上下項(xiàng)間進(jìn)行治療,分別對(duì)岡下肌、岡上肌、肩峰下囊、肩峰皮下囊、斜方肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌、頸夾肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、多裂肌等進(jìn)行松解,對(duì)局部壓痛點(diǎn)及觸及條索硬結(jié)處進(jìn)行疏通,并對(duì)其位于骨面的肌腱起止點(diǎn)進(jìn)行鏟撥。治療時(shí)患者取俯臥位,胸部墊薄枕,頸前屈,雙手置于前額部,雙肩部打開;在定點(diǎn)部位常規(guī)碘伏消毒、利多卡因退出式局部浸潤麻醉;根據(jù)不同部位選取漢章系列I型3號(hào)或4號(hào)針刀,根據(jù)《針刀醫(yī)學(xué)原理》的4步規(guī)程進(jìn)針[21]。通過7次不同部位、不同深度的治療,使頸椎病變軟組織的病理構(gòu)架被打破,再通過人體的自我調(diào)節(jié)及修復(fù),恢復(fù)頸椎的整體序列形態(tài),解除血管及神經(jīng)壓迫。

4 驗(yàn)案舉隅

劉某,男,55歲。2021年8月2日就診。主訴:頸部疼痛5年余,加重2周?；颊?年前受涼后感頸肩部疼痛伴肌肉僵硬,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,頸椎影像學(xué)檢查示C4～5椎間盤突出伴頸椎小關(guān)節(jié)紊亂,予以推拿、針灸和理療后疼痛減輕。5年來癥狀反復(fù)發(fā)作,癥狀逐漸加重。2周前空調(diào)房睡醒后感頸部刺痛,頸椎旋轉(zhuǎn)受限,無雙上肢麻木和放射痛,無頭暈頭痛,遂來就診。刻下癥見:頸部疼痛和沉重感,活動(dòng)后癥狀加重,休息后緩解。食欲較差,睡眠較差,大便黏膩,小便可。既往否認(rèn)糖尿病、心臟病、高血壓病等內(nèi)科病史。平素嗜食煙酒。查體:頸椎生理曲度消失,旋轉(zhuǎn)屈伸范圍受限,C4～5棘突間和棘突旁壓痛、叩擊痛,左側(cè)可觸及明顯結(jié)節(jié)和條索狀物,頸椎間孔擠壓試驗(yàn)(+),左上肢臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(±),右上肢臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(-)。舌暗紅,有瘀斑,舌下絡(luò)脈增粗迂曲,苔白膩,脈弦。輔助檢查:頸椎CT:頸椎生理曲度變直。C4～5椎間盤突出,硬膜囊受壓,椎管無明顯狹窄。西醫(yī)診斷:頸椎間盤突出癥(C4～5);中醫(yī)診斷:痹證(氣滯血瘀證)。治以系統(tǒng)針刀疏筋解結(jié)、調(diào)衡陰陽。具體操作如下:第1次治療部位:雙側(cè)岡下窩;經(jīng)絡(luò):手太陽小腸經(jīng);穴位:天宗。第2次治療部位:雙側(cè)肩胛骨內(nèi)上角、岡上緣、肩峰及鎖骨外側(cè);經(jīng)絡(luò):手少陽三焦經(jīng),手太陽小腸經(jīng)、手陽明大腸經(jīng);穴位:天髎、附風(fēng)、曲垣、秉風(fēng)、肩髎、巨骨等。第3、4次治療部位:分別為左、右頸C1～7橫突尖;經(jīng)絡(luò):足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)。穴位:風(fēng)池。第5次治療部位:雙側(cè)乳突內(nèi)側(cè)及枕后上下項(xiàng)線之間;經(jīng)絡(luò):足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng);穴位:玉枕、腦空。第6、7次治療部位:分別為左、右頸C2～7關(guān)節(jié)突;經(jīng)絡(luò):足太陽膀胱經(jīng);穴位:天柱、頸百勞。

按語:患者中老年男性,受涼后感頸肩部疼痛不適,《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也”。本患者受涼后起病,病程遷延日久導(dǎo)致局部氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)絡(luò)瘀阻,頸部筋骨失于濡養(yǎng),加之患者平素嗜食煙酒,體內(nèi)痰濕蓄積停滯而成痰瘀交阻狀態(tài),表現(xiàn)出頸部疼痛、局部明顯結(jié)節(jié)和條索狀物等臨床癥狀,因此辨病屬頸椎病,辨證為氣滯血瘀證。系統(tǒng)針刀療法在“七次十部”的治療中,對(duì)形成頸椎病的軟組織進(jìn)行覆蓋性的治療與調(diào)整,并對(duì)頸椎病相關(guān)經(jīng)絡(luò)及穴位進(jìn)行廣泛的刺激,由于治療范圍較其他針刀治療手法覆蓋面更廣,涉及部位更多,以期達(dá)到“疏其氣血,令其調(diào)達(dá),而致平和”的效果。

5 小結(jié)

系統(tǒng)針刀療法是傳統(tǒng)針刀療法結(jié)合系統(tǒng)解剖學(xué)及中醫(yī)經(jīng)筋、經(jīng)絡(luò)理論進(jìn)行分階段、分部位、分層次的系統(tǒng)性進(jìn)階治療手段,是針刀療法上的新突破。原有針刀治療中,往往多以痛點(diǎn)為主要治療點(diǎn),此類治療手法雖有療效但治療影響范圍較小且效果不持久,治療后短期內(nèi)病癥復(fù)發(fā)率高,長期療效差。提高患者疼痛閾值及切割阻斷末梢神經(jīng)為短期內(nèi)緩解患者疼痛的原因之一,系統(tǒng)針刀療法在“七次十部”的治療中,對(duì)形成頸椎病的軟組織進(jìn)行覆蓋性的治療與調(diào)整,并對(duì)頸椎病相關(guān)經(jīng)絡(luò)及穴位進(jìn)行廣泛的刺激,由于治療范圍較其他針刀治療手法覆蓋面更廣、涉及部位更多,使得治療起效更快、療效更好。在數(shù)百例臨床實(shí)例中能夠較大程度改善患者由于神經(jīng)卡壓造成的頭暈、肢體麻木癥狀,可以在治療后快速減輕患者由于軟組織粘連、攣縮導(dǎo)致的活動(dòng)受限及牽拉疼痛感。并且患者短期內(nèi)復(fù)發(fā)率低,隨著組織的自我修復(fù)和調(diào)整,在治療后的3個(gè)月內(nèi),患者的臨床癥狀可持續(xù)減輕。但針對(duì)脊髓壓迫嚴(yán)重的患者,針刀治療并不能有效改善,故針刀治療頸椎病在疾病早期療效更為顯著,并能有效阻止疾病進(jìn)展。