張藝楠 康信忠 傅 纓 曹正柳

痛風(fēng)是一種因尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)及其周圍組織中而引起的代謝性風(fēng)濕疾病[1]。此病好發(fā)于40～50歲中年男性,患病率隨年齡增加而升高[2]。臨床常見急性起病,多伴有高血壓病、肥胖、心腦血管疾病等[3]。雖然西醫(yī)痛風(fēng)治療方案眾多,但需長期用藥,且常有不良反應(yīng)出現(xiàn),導(dǎo)致患者依從性較差、疾病反復(fù)發(fā)作[4,5],而中醫(yī)治療痛風(fēng)有其獨有的特點及優(yōu)勢。痛風(fēng)的病理特點是尿酸代謝失衡導(dǎo)致尿酸鈉晶體沉積,進而引起一系列炎癥反應(yīng)[6],從中醫(yī)病因病機角度看,尿酸鈉晶體沉積屬于有形之邪,有形之體屬陰,陰邪的形成正是陽化氣與陰成形失衡的體現(xiàn)。故本文從“陽化氣、陰成形”的角度來論述痛風(fēng)的發(fā)病機制,并根據(jù)此理論提出痛風(fēng)的治療特點,以期為痛風(fēng)的中醫(yī)藥治療提供新的思路。

1 陽化氣 陰成形的內(nèi)涵

陰陽作為中醫(yī)八綱辨證的統(tǒng)領(lǐng),高度概括了生命變化的諸多現(xiàn)象,也是治病求本的“本于陰陽”,如《素問·至真要大論》所云: “謹察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”?！瓣柣瘹?、陰成形”源于《素問·陰陽應(yīng)象大論》,其曰:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀……故積陽為天,積陰為地,陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏,陽化氣,陰成形”,指出陽主運動,可以化氣升清,陰主凝聚,可以化物成形;世間萬物,包括人體生理過程都屬于陰陽的范疇。陽是上升的、變化的、溫煦的,陰是下降的、凝滯的、寒冷的,故凡具有推動、無形、溫暖特點的均屬于陽,凡具有收斂、有形特點的均屬于陰,亦如《景岳全書》中云:“陽動而散,故化氣,陰靜而凝,故成形”。

“陽化氣、陰成形”在人體生理過程中都有體現(xiàn)。由腎精所化之腎陽為一身陽之根本,腎陽激發(fā)全身臟腑機能、推動氣血津液運行輸布,“五臟之陽氣,非此不能發(fā)也”,同時,腎之陽氣蒸騰氣化能促進尿液生成與排泄,從而維持機體水液代謝平衡,如《素問·水熱穴論》所說:“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也”。腎精所化之陰可生有形之體,滋養(yǎng)五臟,涼潤臟腑,也可調(diào)控機體的氣化過程。脾主運化,脾陽的氣化可助運化水谷、布散精微,同時在腎氣的推動下,脾氣升清有力,助三焦氣機升降;脾本為至陰之臟,若脾陽不足,則易寒濕中生,精微下流,如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云:“清氣在下,則生飧泄”。

陽氣的推動發(fā)散與陰的凝聚成形之間保持著動態(tài)平衡,互為制約、互相因果,才使各臟腑功能正常、氣血津液暢通,機體的生理過程才得以維持。當(dāng)兩者失去了動態(tài)平衡,如“陽化氣”功能失常,則人體可出現(xiàn)畏寒乏力、少氣懶言、形體虛浮等癥狀;同時衛(wèi)外不足,邪氣易侵,寒濕入體,亦損于陽。“陰成形”太過,可表現(xiàn)為水濕內(nèi)停,濕濁黏滯,易生痰邪,血行緩慢,漸生瘀血,這些病理產(chǎn)物痰濕毒瘀留滯互結(jié)成積,正如《難經(jīng)·五十五難》曰:“積者,陰氣也”,而形成的“積”又會進一步阻礙陽化氣功能的正常運行,形成惡性循環(huán)[7]。

2 從陽化氣 陰成形認識痛風(fēng)的病機

痛風(fēng)在中醫(yī)學(xué)中最早屬于“痹證”范疇[8],《素問·痹論》 有云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”。 隋代巢元方將此病命名為“歷節(jié)風(fēng)”,《諸病源候論·風(fēng)病諸候》云:“歷節(jié)風(fēng)之狀……此由飲酒后腠理開,汗出當(dāng)風(fēng)之所致也”。痛風(fēng)病名最早見于元代朱丹溪 《格致余論·痛風(fēng)》,其云:“彼痛風(fēng)者, 大率因血得熱, 己自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當(dāng)風(fēng),寒涼外搏,熱血得寒,污濁凝澀, 所以作痛, 夜則痛甚”?！兜は姆āね达L(fēng)》中指出痛風(fēng)是“白虎歷節(jié)風(fēng)證”,其表現(xiàn)為“四肢百節(jié)走痛是也”“痛如虎咬”。雖然關(guān)于痛風(fēng)的病機,常認為其屬于“濕熱痹”[9],但此認識不能概括所有痛風(fēng)類型,尤其是慢性痛風(fēng)、老年患者的痛風(fēng),因為此類雖有熱邪的表象,實則卻為正有所虧,須補其不足矣。

臨床上可見很多痛風(fēng)患者表現(xiàn)為得寒痛劇、舌淡苔白、乏力納差等,尤其常見于病程較長、反復(fù)發(fā)作、年齡較大的患者。對這種表現(xiàn)的患者,如僅因關(guān)節(jié)紅腫而妄投寒涼之品,極易誤傷陽氣,使病情陷入纏綿難愈的境地。《素問·生氣通天論》曰: “陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰”,指出陽氣在生命過程中的重要性。《素問·調(diào)經(jīng)論》有云:“寒獨流,則血凝泣,凝則脈不通”,指出當(dāng)陽虛失于溫煦時,機體易出現(xiàn)陰寒內(nèi)盛,寒邪可進一步留滯血脈,進而血凝成瘀。《永類鈴方》云:“體虛之人,受風(fēng)寒濕毒之氣,使血氣筋脈凝滯,傳于骨節(jié)四肢間,肉色不變,骨如虎噬之痛,晝靜夜劇”,指出痛風(fēng)的內(nèi)因主要是體虛之人受寒濕所致,從而筋脈氣血運行不暢,病邪逐漸流轉(zhuǎn)于四肢關(guān)節(jié)出現(xiàn)劇烈疼痛的癥狀,且“夜間痛甚”也佐證了痛風(fēng)病機與陽虛相關(guān),因為夜間正是陽消陰長的時刻,濕邪本又屬陰,兩陰相得,故而痛劇。《醫(yī)林繩墨》亦云:“大率痹由氣血虛弱,榮衛(wèi)不能和通,致令三氣乘于腠理之間”,強調(diào)氣血虛弱為致痹的內(nèi)在因素,《靈樞·百病始生》所言:“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人”,亦是同理。以上均說明痛風(fēng)的病機與陽氣虛而“陽化氣”不足有密切關(guān)聯(lián)。西醫(yī)認為痛風(fēng)的直接病因是高尿酸血癥,其病理特點是尿酸沉積與溶解的動態(tài)平衡被打破,且尿酸的排泄減少更是其主要矛盾所在[10,11],這與“陽化氣”與“陰成形”失衡而致病的認識有著相通之處,因為尿酸的沉積,正是“陰成形”太過的體現(xiàn),尿酸排泄障礙也恰恰反映了 “陽化氣”的不足。

腎為一身之陽的根本所在,腎精所化之陽氣主宰全身臟腑氣化機能,調(diào)控水液代謝。脾為后天之本,是津液升降輸布的樞紐。《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”,脾陽得腎陽的溫煦,則健運有力,能升清降濁,使氣血津液代謝如常,如張介賓《景岳全書·傳忠錄》言:“脾胃以中州之土……非火不能生,豈非命門之陽氣在下,正為脾胃之母乎”。若陽氣虧虛,“陽化氣”功能不足,則會出現(xiàn)氣化不利,無以推動氣血津液等精微物質(zhì)的生成、輸布與代謝,以致水飲內(nèi)留,凝聚成痰濁,流于肢體關(guān)節(jié),導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹;痰濁留滯,氣血升降受阻,進一步加劇“陰成形”至病理產(chǎn)物堆積,形成痰濁瘀等有形之邪。蘇勵教授也認為,痛風(fēng)的產(chǎn)生主要由脾失健運、濕濁瘀邪痹阻關(guān)節(jié)所致;痰濁內(nèi)傷脾胃,使其失于健運,乃痛風(fēng)發(fā)病的重要病理基礎(chǔ);并認為痛風(fēng)慢性遷延反復(fù)的主要病機乃是在脾腎兩虛基礎(chǔ)上痰瘀互結(jié)[12]。謝銥子等[13]亦認為陽虛經(jīng)絡(luò)痹阻是痛風(fēng)的重要病機,陽虛失于溫煦,則寒濕內(nèi)盛; 陽虛溫運無力,則痰瘀互結(jié); 陽虛濕瘀內(nèi)生,郁久則易化熱,治療時應(yīng)以溫陽通絡(luò)為原則。

因此,結(jié)合臨床經(jīng)驗,筆者認為,痛風(fēng)的病理基礎(chǔ)為陽氣氣化無力,津液代謝失司,而所生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物既是“陰成形”太過的結(jié)果,亦是阻礙“陽化氣”的致病因素。

3 從陽化氣 陰成形論痛風(fēng)的治療特點

《靈樞·百病始生》云:“溫氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”,基于對痛風(fēng)病機的認識,筆者認為,痛風(fēng)的治療重心應(yīng)為顧護脾腎之陽氣,使臟腑運化津液如常;同時益氣以扶陽,而氣足則血運通達,又可避免因使用寒涼攻伐之品所致的愈涼愈凝、愈虛愈瘀之弊。綜上所述,痛風(fēng)的臨床用藥立方當(dāng)以溫陽化氣、化濁祛瘀為法。

《素問·生氣通天論》中言:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋……凡陰陽之要,陽秘乃固”。祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中亦言:“陽不患多,其要在秘,及其治病,則首重陽用;陽衰一分,則病進一分;正旺一分,則病卻一分,此必然之理,得陽者生,失陽者死”。由此可見陽氣于人體的重要性,陽氣充足則臟腑功用如常,邪不可干;陽氣虧虛,則體內(nèi)氣血津液運化失常,從而出現(xiàn)“陰成形”太過,所生之痰濁瘀血等陰邪,非溫不化,故治療上可選用附子、肉桂、干姜、桂枝等辛溫之品。如附子可補火助陽、散寒止痛,桂枝可溫經(jīng)通脈,兩藥相伍可暖腎溫中、助陽化氣。歐凡等[14]通過臨床研究發(fā)現(xiàn),以桂枝、附子為君藥的加味桂枝附子湯聯(lián)合依托考昔治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著,可改善生化指標(biāo),下調(diào)炎性因子水平,抑制炎癥反應(yīng)。林啟有等[15]通過臨床研究發(fā)現(xiàn),以干姜、附子配伍的溫陽補腎法合并艾灸等治療痛風(fēng)可顯著降低尿酸水平,改善患者臨床癥狀以及減輕藥物毒副作用。曹靈勇等[16]通過臨床經(jīng)驗總結(jié),以附子、肉桂、薏苡仁、土茯苓等藥物相配伍治療痛風(fēng),達到補腎健脾、化氣行水、祛濁止痛之功效。但溫陽應(yīng)有度,如辛溫過烈易煎熬氣血、耗氣劫陰,反易加重病情,總體還應(yīng)以陰陽平衡為法。

一般認為,“氣虛為陽虛之漸, 陽虛為氣虛之極”,氣虛與陽虛兩者常密不可分,陽虛可由氣虛漸甚轉(zhuǎn)化而來,所以臨床常見陽虛之人多同時存在氣虛。故治療上,可予黃芪、白術(shù)等補氣扶正之品,達到益氣扶陽、助陽以化氣的目的。黃芪味甘,性微溫,益氣、健脾、利水,與桂枝、附子等藥相伍可助陽化氣,如《施今墨對藥》[17]書中就提出黃芪與附子可相使為用,黃芪補氣升陽,附子溫腎助陽,兩者作為藥對可起到益氣溫陽的功效。另一方面,補氣之品可助脾土健運,使脾腎等臟腑升清化濁有力,如黃元御在《四圣心源》中所言的“一氣周流”理論就指出益氣可助中焦脾氣承上啟下,脾土健運則一氣通流,四周運行順暢[18]。且益氣可助血脈通利,如《醫(yī)學(xué)正傳》言:“血非氣不運”,而痛風(fēng)日久的患者也常因痰濁阻滯而生瘀血實邪,益氣也可助氣血暢通則瘀無所附。

4 臨床驗案

楊某,男,40歲。因“反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛10年”就診。訴10年前開始出現(xiàn)足跖趾關(guān)節(jié)腫痛,并逐漸累及踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié);近1年呈多關(guān)節(jié)持續(xù)性腫痛,于外院予地塞米松治療數(shù)月,停藥后再次復(fù)發(fā),故來就診?；颊咂剿嘏吕?四肢不溫,少氣懶言,顏面潮紅浮腫,關(guān)節(jié)痛處紅腫,夜間痛甚,便溏,腰膝酸軟,舌色質(zhì)暗,苔白稍膩,脈弦滑;既往有2型糖尿病病史,每日飲酒史;查血尿酸633.74 umol/L,膝關(guān)節(jié)彩超提示痛風(fēng)石形成。綜上,西醫(yī)診斷:痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)診斷:痹證;辨證:陽虛氣化不利,濁瘀互結(jié);治予益氣溫陽、化濁祛瘀,擬補陽還五湯合桂枝附子湯加減,處方:黃芪40 g,薏苡仁15 g,蒼術(shù)15 g,土茯苓15 g,萆薢15 g,威靈仙12 g,川牛膝15 g,桂枝10 g,炮附片10 g,地龍12 g,當(dāng)歸12 g,半枝蓮10 g,蒲公英10 g。水煎溫服,取汁200 ml,每日1劑,分2次溫服。1周后患者疼痛改善明顯,但仍有便溏、乏力等癥,減緩寒涼之藥蒲公英等,改生薏苡仁為麩炒薏苡仁,加茯苓、白術(shù)各15 g以增強健脾之功,余方同前繼續(xù)服用;3個月后患者再次復(fù)診,訴無明顯關(guān)節(jié)腫痛,怕冷乏力較前改善,大小便調(diào),血尿酸基本正常,但有腰膝酸軟,故增杜仲20 g,雞血藤15 g,以補益肝腎之精,少火生氣。

按語:痛風(fēng)常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛,雖似濕熱邪實,但在老年人、病程長的患者中,多見虛實夾雜,甚至以虛為主。對于這類患者,正氣不足、脾腎陽虛是其發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ),而痰濕結(jié)聚、瘀血絡(luò)阻只是“陰成形”外在體現(xiàn)。尤其是痛風(fēng)早期病程中反復(fù)使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥及重用清熱寒涼方藥,極易使脾腎之陽受損。所以在治療上,尤應(yīng)強調(diào)顧護脾腎的陽氣, 宜扶正與祛邪同舉, 扶正以溫腎健脾為主, 祛邪以祛瘀化濁為法,急性期酌情配合中藥外敷,如黃柏、黃連、生大黃、姜黃、白芷等[19],所謂寒熱分消,內(nèi)外合治。

補陽還五湯出自王清任《醫(yī)林改錯》,原是主治氣虛血瘀之中風(fēng)[20]。雖應(yīng)師古但不必泥古,該方重用黃芪為君藥,予補氣以行血脈,健脾以化濕濁,且可助陽化氣、扶正御邪;再臣以附子、桂枝以溫補腎陽、祛濕止痛,直達病所,標(biāo)本兼顧,正乃《傷寒論》桂枝附子湯之意,所謂“益火之源,以消陰翳”之法。土茯苓、萆薢等利濕泄?jié)?薏苡仁、蒼術(shù)健脾化濕,地龍、當(dāng)歸活血祛瘀、養(yǎng)血通絡(luò),最后再以川牛膝引血下行,領(lǐng)藥入肝腎經(jīng),兼顧扶正與祛邪之功。

痛風(fēng)患者常有不規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素的病史,激素可溫煦腎中之陽氣,但不合理的應(yīng)用易物極必反。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“壯火食氣,少火生氣”。因長期反復(fù)應(yīng)用激素類壯火之品,很容易出現(xiàn)壯火食氣傷陰的表現(xiàn),且腎為水臟,諸陰之本,壯火妄動,首先灼傷腎陰。腎陰耗傷,易陰病及陽,使陰不斂陽,虛陽外浮;停用激素初期,壯火撤離,機體由陰虛向陽虛轉(zhuǎn)化,所以會有陰陽兩虛的表現(xiàn),但陽虛表現(xiàn)常更為突出。固在激素減量的治療之初,更應(yīng)重視溫補腎陽以少火生氣[21],另再予少量清熱解毒之品為佐藥,起到余毒得清、去舊生新之功。