王佳敏 唐志仙 倪芳琴

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是因多種腦血管因素導(dǎo)致的人體腦組織損傷從而產(chǎn)生一系列癡呆綜合征癥狀[1]。我國(guó)60 歲及以上人群VD 患病率高達(dá)30多萬(wàn)，呈上升趨勢(shì)[2～4]。因VD具有可預(yù)防性，因此在VD的早期防治上找到突破點(diǎn)，采取一些有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)患者恢復(fù)自理能力具有一定的幫助。本研究旨在將建立VD影響因素的Nomogram預(yù)測(cè)模型，為早期干預(yù)做參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析紹興市第七人民醫(yī)院2019年8月至2022年4月收治的37例VD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合《血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)草案》[5]；②自身前后相比，有認(rèn)知功能障礙（≥2 個(gè)）和嚴(yán)重記憶力下降；③CT、MRI 檢查有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；④癡呆發(fā)生于腦卒中后3 個(gè)月內(nèi)，持續(xù)時(shí)間≥6個(gè)月；⑤生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重精神障礙；⑥患者家屬知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)為：①因阿爾茨海默病等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致血管性VD；②全身性疾病所致VD；③有抑郁等精神疾病或意識(shí)障礙。選擇同期體檢正常者83例作為對(duì)照組。

1.2 方法 根據(jù)VD 發(fā)病因素以及既往關(guān)于VD 發(fā)病因素的研究文獻(xiàn)等，收集患者入院時(shí)以下指標(biāo)：年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、文化程度，高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、腦血管病史，吸煙、飲酒、VD 家族史、血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）作為研究因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用ROC曲線分析各因素的最佳截?cái)嘀?；采用logistic多元回歸模型分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素；采用Nomogram 模型構(gòu)建、內(nèi)部驗(yàn)證采用R 版3.5.2 相關(guān)軟件包分析。使用一致性指數(shù)和校準(zhǔn)曲線來(lái)評(píng)價(jià)模型性能；此外，采用決策曲線分析評(píng)估Nomogram 模型臨床凈收益。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VD影響因素的單因素分析見(jiàn)表1

表1 VD影響因素的單因素分析

由表1 可見(jiàn)，高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、腦血管病史、飲酒、VD 家族史是VD 的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。

2.2 VD影響因素的多因素logistic分析見(jiàn)表2

表2 VD影響因素的多因素logistic分析結(jié)果

由表2 可見(jiàn)，高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、腦血管病史、VD家族史是VD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

2.3 VD影響因素的Nomogram預(yù)測(cè)模型見(jiàn)圖1

圖1 VD影響因素的Nomogram預(yù)測(cè)模型

2.4 Nomogram 模型性能驗(yàn)證及臨床凈收益分析見(jiàn)圖3、4

圖3 Nomogram模型校正曲線

由圖3可見(jiàn)，VD獨(dú)立危險(xiǎn)因素的一致性指數(shù)為0.77（95%CI0.60～0.85），校準(zhǔn)曲線趨于理想曲線。由圖4可見(jiàn)，采用決策曲線分析Nomogram模型臨床凈收益，風(fēng)險(xiǎn)閾值分別＞0.75，Nomogram模型的臨床凈收益顯著高于單個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)結(jié)果。

圖4 Nomogram模型決策曲線

3 討論

VD是危害中老年人健康的常見(jiàn)疾病，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，VD發(fā)病率隨著腦血管疾病增加而升高，兩種疾病相存使病情不斷加重，VD 已成為全世界面臨的重大醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題[6]。這一社會(huì)變化受到較多研究者的廣泛關(guān)注，既而出現(xiàn)一系列影響因素分析以及預(yù)防和治療措施。

本研究通過(guò)單因素分析及多因素logistic回歸分析確定高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、腦血管病史、VD家族史是VD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期高血壓異常升高狀態(tài)使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，引起動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腦灌注量不足，出現(xiàn)微循環(huán)障礙等情況，進(jìn)一步增加了發(fā)展為VD 等認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)[7]。本次研究也證實(shí)了高血壓是VD 的危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外研究一致[8，9]。有研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化在VD 患者中比在其他癡呆癥人群中更為常見(jiàn)[10]。亦有研究表明房顫等心臟疾病與VD 具有相關(guān)性，原因可能是心輸出量不足或血栓堵塞血管，從而導(dǎo)致缺血缺氧，腦組織灌注量不足，從而導(dǎo)致VD 的產(chǎn)生[11]。糖尿病不僅是血管性癡呆的高危因素，同時(shí)也是阿爾茨海默病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖代謝與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，其涉及多種機(jī)制，包括血管變化、葡萄糖毒性、胰島素代謝、炎癥反應(yīng)等因素[12]。另外，當(dāng)患者同時(shí)存在高血壓和糖尿病時(shí)，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加將近4 倍[13]。因此應(yīng)對(duì)可控制性疾病盡早干預(yù)，減少VD 的發(fā)生。高血脂癥與VD 發(fā)病呈正相關(guān)，血清總膽固醇含量、低密度脂蛋白過(guò)高都會(huì)增高VD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[14]。腦部血管的損傷是診斷VD 的必要條件。VD 的病理?yè)p傷發(fā)生在大腦的不同部位，導(dǎo)致不同的功能障礙，從而出現(xiàn)臨床癥狀的多變性[15]。本研究腦血管病史中以腦梗死和腦卒中為多發(fā)，而兩者皆可誘發(fā)VD的風(fēng)險(xiǎn)。具有VD發(fā)病家族史也會(huì)增加VD 患病風(fēng)險(xiǎn)。這可能與基因相關(guān)，由于不良的生活方式增加了患病概率。

隨著臨床護(hù)理理念的不斷更新，提高VD 的生存質(zhì)量不僅需要有效的治療手段，更需要對(duì)患者實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)，有助于促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)。根據(jù)篩選出的可控的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素建立相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策：①維持血壓正常對(duì)于VD 患者尤為重要。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓，對(duì)于血壓＞90/140 mmHg者給予降壓藥物，同時(shí)叮囑患者遵醫(yī)囑服藥。飲食上叮囑患者要低鹽、低糖、低脂飲食，多吃富含維生素易消化食物，禁止煙酒等。②積極和規(guī)律服用治療冠心病的藥物，按照醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行，規(guī)范用藥時(shí)間以及用藥劑量；進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)；清淡飲食，限制鹽、糖以及油脂類物質(zhì)的過(guò)多攝入，同時(shí)也要監(jiān)測(cè)血壓是否達(dá)標(biāo)。③糖尿病除控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)之外，還要密切觀察血糖變化，餐后2 h 血糖＞11 mmol/L 者給予降糖藥物。檢查足部的皮膚，進(jìn)行足部護(hù)理，準(zhǔn)時(shí)給予口服降糖藥物，注射胰島素的時(shí)候要注意劑型、劑量，時(shí)間要準(zhǔn)確，注意輪換注射部位，觀察有無(wú)低血糖的表現(xiàn)。④有效控制血脂可降低VD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，限制脂肪攝入，健康飲食，控制體重等。⑤制定康復(fù)功能和體位變換、注意力和記憶力、語(yǔ)言功能鍛煉等，鍛煉時(shí)由護(hù)理人員陪同。⑥VD患者多伴有不同程度的情感障礙，護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常與其交談，給予心理疏導(dǎo)。

基于高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、腦血管病史，VD 家族史構(gòu)建VD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram 模型，以分值形式呈現(xiàn)各因素對(duì)于VD 發(fā)生因素的貢獻(xiàn)，有利于對(duì)于VD發(fā)生患者的預(yù)測(cè)評(píng)估，制定早期的治療措施，降低VD 發(fā)生率。內(nèi)部數(shù)據(jù)集驗(yàn)證結(jié)果顯示，VD 獨(dú)立危險(xiǎn)因素的一致性指數(shù)較高，校準(zhǔn)曲線趨于理想曲線。決策曲線也顯示，風(fēng)險(xiǎn)閾值分別＞0.75，Nomogram 模型的臨床凈收益顯著高于單個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)結(jié)果。因此，該Nomogram模型對(duì)其進(jìn)行早期診斷、早期干預(yù)，將會(huì)對(duì)疾病的控制產(chǎn)生深遠(yuǎn)的意義。