冠心病合并衰弱病人營養(yǎng)管理最佳證據(jù)總結(jié)

楊怡菲,鄧欣彤,胡小梅,張 霞,宮 靜,楊濱旭,周 靜

營養(yǎng)管理作為慢性病管理的重要組成部分,影響老年病人疾病的康復(fù)[1]。老年病人由于體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng),使炎性標(biāo)志物增多,導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損,加速動(dòng)脈硬化,增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的患病率,同時(shí)疾病導(dǎo)致的軀體功能減退,也加速了衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),使老年病人失能、再住院、死亡等風(fēng)險(xiǎn)增加[2-3]。研究顯示,對老年病人進(jìn)行個(gè)性化的營養(yǎng)指導(dǎo)可為促進(jìn)疾病康復(fù)提供先決條件[4-5]。然而冠心病合并衰弱老年病人肌肉質(zhì)量損失加重、血管彈性降低、能量代謝失衡,更需要護(hù)理人員精準(zhǔn)化地提供營養(yǎng)管理策略[6-8]。目前,我國尚缺乏冠心病合并衰弱病人營養(yǎng)管理的證據(jù)匯總[9-11]。因此,本研究采取循證的方法,通過檢索、評價(jià)、匯總國內(nèi)外冠心病及衰弱的營養(yǎng)管理證據(jù),以期為護(hù)理人員制定冠心病合并衰弱病人的營養(yǎng)管理提供參考依據(jù),科學(xué)改善冠心病合并衰弱病人的營養(yǎng)管理效果,提高病人健康水平。

1 資料與方法

1.1 問題提出

本研究采用PIPOST工具明確實(shí)踐問題[12],即P(population)：冠心病或者衰弱的病人;I(intervention)：營養(yǎng)的評估、篩查、干預(yù)措施和健康管理等;P(professional)：臨床管理者、護(hù)理人員、營養(yǎng)師、社區(qū)醫(yī)療人員等;O(outcome)：病人的生活質(zhì)量、身體指標(biāo)、營養(yǎng)狀況等;S(setting)：社區(qū)、居家;T(type of evidence)：臨床指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)等。

1.2 檢索策略

采用Alper等[13]提出的“6S 證據(jù)資源金字塔”模型,通過計(jì)算機(jī)檢索UpToDate臨床顧問、英國醫(yī)學(xué)雜志最佳臨床實(shí)踐(BMJ best practice)、OVID 循證數(shù)據(jù)庫、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、the Cochrane library、Web Of Science、PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(Embase)、Medline、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南庫(National Insitute for Health and Care Excellence,NICE)、美國心臟病學(xué)會(huì)(AHA)、加拿大心血管國家統(tǒng)一指南(C-CHANGE)、歐洲心臟病學(xué)會(huì) (ESC)、蘇格蘭學(xué)院指南網(wǎng)(SIGN)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊全文數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通等數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站。中文檢索詞包括冠心病、冠狀動(dòng)脈疾病、冠狀動(dòng)脈血栓形成、冠狀血管痙攣、冠狀動(dòng)脈狹窄、冠狀動(dòng)脈閉塞、衰弱、虛弱、營養(yǎng)、健康、指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)。英文檢索詞包括coronary heart disease/coronary artery disease/coronary artery thrombosis/coronary artery spasm/coronary artery stenosis/coronary artery occlusion/CHD/frailty/nutrition/health/guideline/systematic review/meta/evidence。檢索時(shí)限為2012年1月1日—2022年9月15日。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)研究對象為患有冠心病或者衰弱的老年人;2)文獻(xiàn)涉及營養(yǎng)評估、干預(yù)、管理等;3)文獻(xiàn)類型為臨床指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié);4)文獻(xiàn)語言為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2)非指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)、證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn);3)直接翻譯的國外證據(jù);4)評價(jià)質(zhì)量較低的文獻(xiàn);5)無法獲取全文。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具

對納入的指南采用臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)[14]進(jìn)行雙人獨(dú)立評價(jià),該評價(jià)系統(tǒng)每個(gè)條目得分為1～7分,共23個(gè)條目以及2個(gè)總體評分。共分為范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域;2個(gè)總體評分包括指南的總質(zhì)量評分和我愿意推薦使用這個(gè)指南。對納入的專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2014)[15]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。專家共識/意見評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共6個(gè)條目,評價(jià)結(jié)果以A級(是,質(zhì)量高)、B級(是,質(zhì)量一般)、C級(否,未做到)、D級(不清楚)、E級(不合適)表示。對納入系統(tǒng)評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)采用2014版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[16]。系統(tǒng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共11個(gè)條目,評價(jià)結(jié)果以A(是)、B(否)、C(不清楚)、D(不合適)表示。

1.5 文獻(xiàn)篩選過程

由1名在讀碩士研究生首先對檢索得到的所有文獻(xiàn)通過Endnote軟件以及手動(dòng)去重的方式剔除重復(fù)文獻(xiàn),其次2名經(jīng)過循證方法培訓(xùn)的研究人員通過獨(dú)立閱讀題目和摘要剔除明顯不符合研究主題的文獻(xiàn),之后進(jìn)一步閱讀全文排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),最后評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。遇到意見不統(tǒng)一時(shí)由第3名有3年循證經(jīng)驗(yàn)的專家加入進(jìn)行討論,直至意見統(tǒng)一。當(dāng)同一問題證據(jù)顯示不同時(shí)證據(jù)納入原則為最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先。

1.6 證據(jù)提取過程

本研究根據(jù)證據(jù)綜合原則[17],對冠心病和衰弱病人相同的營養(yǎng)管理進(jìn)行合并,對營養(yǎng)管理有差異的證據(jù),追溯其緣由,選擇對冠心病合并衰弱老年病人疾病影響程度最小、最具臨床意義的證據(jù),整理的各項(xiàng)條目均標(biāo)注文獻(xiàn)來源、發(fā)表時(shí)間、主要內(nèi)容等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果

本研究初次檢索到中英文文獻(xiàn)共764篇,篩選重復(fù)文獻(xiàn)152篇,閱讀標(biāo)題和摘要后不符合研究內(nèi)容的文獻(xiàn)548篇,剩下64篇,精讀文獻(xiàn)研究內(nèi)容不符合的有18篇,研究對象不符合的有19篇,無法得到全文的有2篇,文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)較低的有4篇,最終納入21篇文獻(xiàn),文獻(xiàn)類型包括指南3篇[18-20]、專家共識4篇[21-24]、系統(tǒng)評價(jià)14篇[25-38]。納入文獻(xiàn)情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 質(zhì)量評價(jià)

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入3篇指南[18-20],2篇以衰弱為主,推薦強(qiáng)度分別為A級和B級,1篇以心血管為主,推薦強(qiáng)度為B級,均給予納入。

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入4篇專家共識[21-24],2篇重點(diǎn)介紹衰弱的管理,另外2篇重點(diǎn)介紹冠心病的管理。4篇共識1～5個(gè)項(xiàng)目評價(jià)均為“是,質(zhì)量高”,第6項(xiàng)為“不清楚”,均給予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

本研究共納入14篇系統(tǒng)評價(jià)[25-38],包括總體能量、蛋白質(zhì)、脂肪酸、水果、蔬菜、微量元素、炎性食物與衰弱和冠心病的聯(lián)系,經(jīng)過雙人評價(jià)后均給予納入,詳見表2。

表2 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3 最佳證據(jù)的匯總

本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫、評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量、提取匯總證據(jù)內(nèi)容,提煉出評估、飲食攝入、營養(yǎng)治療、健康行為4個(gè)方面,共28條證據(jù),并采用2014版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級與推薦級別系統(tǒng)對納入的證據(jù)進(jìn)行等級評定,證據(jù)等級被劃分為Level 1～5,按照研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)程度,等級依次下降。若2名評價(jià)者意見不統(tǒng)一,由第3位循證專家加入討論,闡明評價(jià)的原因,直至意見達(dá)成一致。詳見表3。

表3 冠心病合并衰弱老年病人營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)匯總表

3 討論

3.1 評估

冠心病常伴血脂指標(biāo)異常,合并衰弱的老年病人對內(nèi)環(huán)境微小改變的易感性增加[18],因此營養(yǎng)健康管理的過程中應(yīng)關(guān)注總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇等血脂指標(biāo)下降的趨勢。證據(jù)提示,冠心病和衰弱病人都應(yīng)對體重進(jìn)行評估[18,24]。研究顯示,超重老年人冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)為26.6%,衰弱的風(fēng)險(xiǎn)為51.4%[39-41]。體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腹圍是目前測量肥胖最穩(wěn)定、應(yīng)用最廣泛的指標(biāo),推薦作為監(jiān)測體重變化的首選評估方法。同時(shí),趙家秀等[42]通過健康篩查發(fā)現(xiàn)體重減輕是冠心病老年人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素。亞洲衰弱管理臨床實(shí)踐指南[20]推薦對體重非病理性下降的衰弱病人使用The Meals on Wheels mnemonic評估體重下降,為后續(xù)飲食支持提供支撐。此外,為了直觀反映冠心病合并衰弱的營養(yǎng)狀態(tài),推薦使用微型營養(yǎng)評估(MNA)或者微型營養(yǎng)評估法簡表(MNA-SF)[20]從人體指標(biāo)、整體評價(jià)、飲食評價(jià)等方面對營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估,根據(jù)評估結(jié)果掌握冠心病合并衰弱老人的營養(yǎng)狀況,為后續(xù)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行科學(xué)的營養(yǎng)管理提供依據(jù)。

3.2 飲食攝入

國際上推崇的地中海膳食、終止高血壓膳食(DASH),具有低鹽、低飽和脂肪酸、高礦物質(zhì)等特征[19,35]。而我國多以主食、飽和脂肪酸等為主要飲食結(jié)構(gòu),且各地區(qū)的地域文化導(dǎo)致飲食結(jié)構(gòu)存在一定差異。目前國內(nèi)主要推薦老年病人攝入種類多樣、質(zhì)地細(xì)軟、能量密度高的食物,保證各種維生素和礦物質(zhì)攝入充足。冠心病合并衰弱病人由于軀體功能下降造成能量代謝降低、肌肉質(zhì)量流失,導(dǎo)致臨床不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[43-44]。蛋白質(zhì)通過促進(jìn)肌肉蛋白合成,增加肌肉質(zhì)量,為保證病人吸收足量的蛋白質(zhì),推薦蛋白質(zhì)目標(biāo)量為1.0～1.5 g/(kg·d),且大豆蛋白、魚類、雞蛋、堅(jiān)果類和乳制品等優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占50%以上。高鹽和高脂飲食通過損傷內(nèi)皮組織功能、分泌炎性因子,導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生,誘發(fā)冠心病并且加重衰弱狀態(tài)[45-46]。通過限制鹽分和增加不飽和脂肪酸的攝入,減少血管損傷程度,防止心功能分級加重和軀體活動(dòng)能力減退,因此推薦鈉鹽攝入控制在5 g內(nèi),以及每天攝入富含鉀的食物。而當(dāng)老年人依從性不高時(shí)建議在現(xiàn)有水平的基礎(chǔ)上以1個(gè)訪視期為周期減30%,逐步達(dá)到每天食鹽攝入在5 g內(nèi)。同時(shí)建議冠心病合并衰弱老年病人每日烹調(diào)油用量<25 g,且通過膳食補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸的食物,降低三酰甘油,抗炎抗氧化。

3.3 營養(yǎng)治療

冠心病病人要求控制總能量的攝入,防止能量過剩造成肥胖,同時(shí)衰弱病人由于攝入不足、消化不良等問題,提倡攝入充足的能量,以維持機(jī)體的平衡,因此建議對老年人按照實(shí)際體重決定能量攝入。并且當(dāng)評估發(fā)現(xiàn)存在體重減輕或者營養(yǎng)不良等問題時(shí),應(yīng)每日增加蛋白營養(yǎng)制劑400～600 kcal或30 g,且均衡分布在3餐中[18-19,24]。以往研究表明,居住在亞太地區(qū)的老年人因飲食和環(huán)境的原因?qū)е戮S生素D含量較西方人偏低[20],而維生素D可在骨礦化和肌肉蛋白的路徑中起著重要作用,調(diào)控血管內(nèi)皮功能、促進(jìn)肌肉質(zhì)量增加。因此,推薦冠心病合并衰弱病人重視各種維生素與礦物質(zhì)的充足攝入,并且醫(yī)護(hù)人員必要時(shí)應(yīng)建議即將出院的冠心病合并衰弱病人檢測血清維生素D含量。若通過血清檢測發(fā)現(xiàn)存在維生素D缺乏的狀況,推薦每天攝入維生素D 800～1 000 IU[20]。

3.4 健康行為

研究表明,來自社區(qū)、家庭照護(hù)的營養(yǎng)支持和教育,對改善老年人的衰弱狀態(tài)和活動(dòng)能力有促進(jìn)作用[47-48]。強(qiáng)化自身健康意識的基礎(chǔ)上,結(jié)合家庭、社區(qū)等外部環(huán)境的支持,通過多方協(xié)同、循序漸進(jìn)的方式,降低病人不良健康結(jié)局的發(fā)生率。研究顯示,長期大量飲酒的人群酒精性心肌病的發(fā)病率為23%～40%[49]。全球疾病負(fù)擔(dān)工作組根據(jù)最新研究認(rèn)為,飲酒不存在安全閾值,不飲酒的總健康風(fēng)險(xiǎn)最低[50]。隨著年齡的增加牙齒數(shù)量減少和咬合能力減退等問題導(dǎo)致病人食欲下降,攝入降低,嚴(yán)重限制老年病人的營養(yǎng)來源[38]。因此,推薦醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)關(guān)注冠心病合并衰弱老年病人口腔衛(wèi)生和健康,以攝入充足的營養(yǎng),維持體重穩(wěn)定。重視冠心病合并衰弱病人出院后的營養(yǎng)咨詢,協(xié)助家庭成員為病人提供適宜的均衡飲食知識,提醒家屬為病人提供舒適的就餐環(huán)境。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康服務(wù)模式,以現(xiàn)代化的健康管理方式,對老年病人及家屬普及膳食營養(yǎng)、健康管理的知識,促進(jìn)全面營養(yǎng)管理,實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

4 小結(jié)

本研究根據(jù)冠心病和衰弱的飲食要求,合并相同證據(jù)、對比不同證據(jù)對疾病的效益,最終匯總了冠心病合并衰弱老年病人的出院后營養(yǎng)管理。納入的證據(jù)主要提倡優(yōu)先評估血脂、軀體、營養(yǎng)各項(xiàng)指標(biāo),重視優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入,控制鈉鹽、脂質(zhì)、酒類的攝入量,強(qiáng)化飲食相關(guān)知識以及促進(jìn)營養(yǎng)健康行為。近年來老年人營養(yǎng)健康問題已成為國內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn),強(qiáng)調(diào)從宣傳、干預(yù)、服務(wù)等方面切實(shí)提升老年人及醫(yī)療衛(wèi)生人員營養(yǎng)健康知識素養(yǎng)和技能。未來醫(yī)護(hù)人員在具體實(shí)踐過程中應(yīng)充分考慮老年病人的共病影響、個(gè)人意愿、家庭環(huán)境支持以及地域差異,借助數(shù)字化手段,動(dòng)態(tài)追蹤老年病人營養(yǎng)管理依從效果,以此提供高效便捷的營養(yǎng)健康服務(wù),提高冠心病合并衰弱老年病人營養(yǎng)健康素養(yǎng)。