基于崗位勝任力的傷口?？谱o士使用及考核現狀

郭彩霞,郭彩旭,郭錦麗

現代醫(yī)學的快速發(fā)展和護理高質量服務需求的日益增長對?？谱o理隊伍的專業(yè)技能和綜合素質提出了更高的要求,臨床護理實踐逐漸向?？苹?、精細化方向發(fā)展,?？谱o士應運而生[1]。將崗位勝任力應用于?？谱o士的培養(yǎng)中,有利于明確?？谱o士培養(yǎng)的理論依據、崗位勝任特征和角色定位[2],特別是在2020年5月國家衛(wèi)生健康委關于學習貫徹習近平總書記重要指示精神進一步加強護士隊伍建設的通知[3]中明確指出：逐步建立以崗位需求為導向、以崗位勝任力為核心的護士培訓制度,提升護士專業(yè)水平,這對傷口護士基于崗位勝任力的培養(yǎng)更加具有指導意義。隨著我國逐漸進入老齡化社會及臨床慢性疾病患病人數[1]的增加,再加上各種不同類型創(chuàng)傷的出現和變化,傷口維護與愈合過程越發(fā)復雜,且我國針對傷口?？谱o士的使用及考核尚未形成統一的標準和體系[4]。本研究旨在通過對國內外傷口?？谱o士臨床使用、考核現狀及勝任力角色定位進行分析和綜述,以期為我國構建基于崗位勝任力的傷口?？谱o士使用考核體系提供參考。

1 相關概念

1.1 傷口專科護士

傷口?？谱o士指在創(chuàng)傷護理領域具有額外知識和專長的專家型護士,在整個創(chuàng)傷護理過程中起到預防和治療并發(fā)癥,為病人及家屬提供健康指導、心理護理等咨詢服務的重要作用[5],他們高質量、高水平的工作實踐在縮短病人傷口愈合時間、降低護理成本、提高病人生存質量等方面都具有明顯成效[6]。

1.2 崗位勝任力及其模型

1973年哈佛大學心理學教授戴維·麥克利蘭( David-McClelland)首次提出勝任力這一概念[7],是指在特定組織中區(qū)分優(yōu)秀工作者和表現一般者的某一系列深層次個體特征,它包括促使員工勝任崗位工作并產生優(yōu)秀績效的理論知識、行為技能、專業(yè)發(fā)展能力和個人特質的綜合素質的集合[8],以崗位需求為出發(fā)點,在選拔、培養(yǎng)及評價護理人才方面發(fā)揮著重要作用[9]。勝任力模型是指針對某一特定崗位或角色要求所具備的各種勝任特征的組合,可以充分表現勝任力特質[10]。Mc Clelland博士提出的冰山模型將勝任力劃分為冰山以上部分易于培養(yǎng)和發(fā)展的顯性勝任力(包括基本知識和技能)和冰山以下部分不易發(fā)展和評價的隱性勝任力(包括社會動機、自我概念、個性特質等)。

1.3 護士崗位勝任力

1982年Benner[11]提出,護士崗位勝任力是一種能夠在現實工作環(huán)境中和可能遇到的各種不同條件下完成任務并取得滿意結果的能力。在我國?？谱o士的研究中,護士崗位勝任力被廣泛定義為基于護理職責之上的,能有效區(qū)分績效優(yōu)異者和一般者,并促進護士在工作崗位上取得優(yōu)異業(yè)績的知識、技能、能力和價值觀的綜合體現[12]。

2 傷口?？谱o士使用及考核現狀

2.1 使用現狀

2.1.1 工作模式及方式

陶艷[13]指出美國醫(yī)院在處理復雜疑難傷口病例時,共同特點都是采取團隊合作模式。團隊成員包括持證傷口專家(CWS)、外科醫(yī)生、臨床護理專家(CNS)、物理治療師(PT)等,他們組成既有分工又有合作的多學科聯合小組,小組成員根據病人需要和專業(yè)范圍分工處理病人的問題。這種團隊合作模式既有助于提高工作效率和服務質量,又可促進多學科之間的學習和成長。在我國由于理念、分工和職責的不同,傷口護士尚未與醫(yī)生形成合作團隊,大部分工作的開展僅靠個人力量或小部分依托于傷口小組,需承擔相當大的風險和責任,有時遇到復雜疑難的案例時往往缺乏實踐經驗和應對策略,或只能轉交醫(yī)生處理,這樣的工作模式不利于積累處理臨床疑難問題的經驗,也不利于我國傷口專業(yè)的發(fā)展[14]。在工作方式上,美國傷口護士大部分為全職,少數兼任傷口造口護士的專職教育工作,而我國傷口?？谱o士的工作形式多以兼職為主[14],需在崗位護理工作之外額外承擔傷口?？谱o理相關工作。

2.1.2 工作職能

美國《傷口、造口和失禁護理實踐范圍與標準：第二版》[15]中表明傷口專科護士的勝任力在傷口管理方面體現在：傷口綜合評估、傷口清創(chuàng)、瘺管和竇道護理、篩選產品、營養(yǎng)評估與支持、跨學科團隊合作、基于人口學特征的疾病風險管理等。除此之外,執(zhí)業(yè)傷口護士擁有處方權,特別是在傷口治療產品的類型和局部治療方法的選擇方面,這擴大了他們在直接護理方面的自主權,展示了他們在管理病人復雜的健康問題、規(guī)劃和實施護理計劃中的專業(yè)素養(yǎng)[16]。目前我國傷口專科護士主要負責臨床上各種類型傷口的護理及并發(fā)癥的預防,并為病人及家屬提供全面的傷口康復指導和心理護理[17]。

2.1.3 服務對象

美國注冊傷口護士主要的服務對象是住院傷口病人及其存在并發(fā)癥威脅的病人和長期護理機構的居民,主要為他們提供業(yè)務咨詢和技術服務,并優(yōu)先考慮提供更多的社區(qū)和預防性護理,實現醫(yī)院和社區(qū)工作對接以及對病人的無縫隙護理[14]。此外,他們調整護理人群范圍,包括但不限于以下病人群體：兒科病人(新生兒、嬰兒、兒童、青少年)、老年人群、需要姑息或臨終關懷的病人以及肥胖病人,包括那些生命結束和其他有特殊需要的人[15]。我國傷口護士的服務目標主要為住院病人和門診病人[18],尚未廣泛擴展至社區(qū)。

2.2 考核現狀

崗位勝任力考核是指基于崗位分析并根據一定的標準綜合考評崗位職責要素,由此確定崗位價值的過程[19]。目前國外傷口?？谱o士發(fā)展相對成熟,已經形成了較為完善的基于崗位勝任力的傷口?？谱o士考核評價體系,對專科護士的臨床實踐能力、教育咨詢能力、循證科研能力以及倫理決策能力等都給出了具體的標準[15]。然而我國傷口專科護士考核評價研究相對較少,尚處于探索階段。成守珍等[20]在分享傷口?？谱o士管理經驗時表示中山大學附屬第一醫(yī)院針對傷口造口治療師的考評采取自評和他評綜合評定的方式,既保證了傷口護理工作的獨立性,又推動其朝著高效性和規(guī)范化方向發(fā)展。朱小妹等[21]在研發(fā)傷口造口?？谱o士崗位管理指標體系時涵蓋的崗位考核條目包括臨床工作能力、護理教學能力、護理科研能力和專業(yè)素質。韋迪等[22]在構建傷口專科護士培訓體系時從專業(yè)理論、實踐操作、專業(yè)拓展(包括臨床案例分析、個案匯報和?？凭C述)、綜合素質(包括教師評價和病人滿意度評價)4個方面對傷口護士進行考核評價。

3 勝任力角色定位

傷口?？谱o士在解剖學、病理生理學、醫(yī)學技術、營養(yǎng)學、心理學、社會學和發(fā)展理論等方面都具有廣泛的知識基礎,以滿足病人在治療傷口和預防并發(fā)癥方面的獨特需求[15]?！蹲o理專業(yè)發(fā)展：實踐的范圍和標準》(第3版)[23]中描述了在專業(yè)發(fā)展中具有勝任力的角色行為水平,包括與文化、專業(yè)實踐評估、教育、溝通、協作、領導、循證研究、道德等相關的活動,其目標是為病人提供安全、高效和高質量的護理服務。由此可見,作為高級護理實踐者的傷口?？谱o士不僅要有專家型的知識和技巧,能夠進行全面的健康評估和決策,還要扮演教育者、協調者、管理者、科研者等多重角色,并與其他醫(yī)療保健提供者建立協作關系[24],共同創(chuàng)建一個高質量、人性化的醫(yī)療環(huán)境。

3.1 直接護理提供者

傷口?？谱o士作為直接護理提供者密切關注病人的病情動態(tài)變化,利用其專業(yè)知識和臨床經驗對病人進行傷口評估、制訂護理計劃、實施干預措施并進行效果評價[6]。我國傷口?？谱o士在慢性傷口護理方面的作用包括預防和治療壓力性損傷和糖尿病足,提供術后傷口感染、瘺管引流、輸注外滲等護理,并通過早期識別傷口不良發(fā)展結局進行風險評估,采取主動預防和干預策略,提供連續(xù)的傷口護理[17]。Boyle等[25]通過一項回顧性分析證實傷口?？谱o士有效降低了醫(yī)院獲得性壓力損傷和導尿管相關尿路感染的發(fā)生率。李琴等[26]調查發(fā)現,傷口?？谱o士對胃癌合并糖尿病病人進行圍術期護理干預,有效降低手術切口感染率、縮短住院時間,減輕病人的經濟負擔。研究表明,傷口護士在創(chuàng)傷護理中借鑒濕性愈合理念,并開展無痛或微痛換藥,在縮短傷口愈合時間,減輕病人痛苦,提高病人生活質量方面都發(fā)揮了重要作用。

3.2 教育者

教育者是傷口護士的重要角色之一[27]。通過結合有傷口護理需求病人的社會心理、文化能力、經濟實力等多方面訴求,尊重他們的護理偏好和知情自決的權力,與病人進行有效溝通,幫助病人深入了解疾病,并為其提供個性化的治療方案,以促進健康,預防或減少負面風險,從而改善病人的護理結局[15]。21世紀初的美國,大多數慢性傷口病人都會通過遠程醫(yī)療系統接受健康教育和指導,在極大程度上提高了護理質量和病人的滿意度[28],體現了健康宣教對病人康復的重要性。傷口?？谱o士由于具有堅實的理論基礎和專業(yè)儲備,也可以對多學科治療團隊中其他學科專業(yè)人員開展教育培訓工作,以促進傷口專業(yè)發(fā)展的標準化和規(guī)范化[29]。

3.3 協調者

傷口?？谱o士通過專業(yè)評估個人、家庭和社會系統之間的相互作用對傷口護理需求的影響,與跨專業(yè)團隊和社區(qū)資源進行合作,協助病人確定與傷口護理需求相關的護理選擇,在連續(xù)性護理中協調個性化護理,提升護理服務質量的安全性和高效性,并促進衛(wèi)生系統之間的交流,減少衛(wèi)生差距[15]。Netsch[30]發(fā)現傷口?？谱o士作為多學科治療團隊中的一員,在面對復雜疑難的傷口病例時通過遵循循證護理原則為病人實施局部和整體化管理,協助團隊成員成功治療了2例皮膚損傷病人,以獨特的護理方式發(fā)揮在傷口護理團隊中的協調作用。

3.4 管理者

在所有的護理環(huán)境中傷口護士都致力于影響和改善高質量的醫(yī)療保健的提供。通過領導跨專業(yè)流程的設計與開發(fā),解決存在的診斷問題或原因;參與系統的評估程序,必要時利用評估結果進行政策或協議的修訂,以提高其有效性;整合循證知識,建立文件標準,以推動專業(yè)發(fā)展;管理有傷口護理擔憂和需求的病人群體,提倡負責任地采取干預措施以滿足醫(yī)療保健人群多方面和復雜的護理需求,減少其不必要治療或痛苦[15]。盧鴻雁等[24]在探索傷口專業(yè)實踐模式時指出通過授權?？谱o士參與護理質量標準制定,負責壓力性損傷事件監(jiān)督上報等管理工作,明顯提高了?？谱o士個人責任感和管理能力。

3.5 科研者

傷口?？谱o士作為研究人員的角色促使他們重視總結臨床傷口護理經驗,積極開展學術交流和循證研究,通過發(fā)表相關護理研究成果,推動護理實踐發(fā)展的時效性、科學化和專業(yè)化。他們整合最新臨床循證指南和最佳實踐資源,確定特定傷口狀況的健康風險、成本和預期軌跡,使用先進的傷口管理技術進行干預處理,以達到比傳統護理更有效和更具有成本效益的護理結局[17]。一項臨床研究表明,通過對燒傷病人給予不同的皮膚護理措施,觀察其傷口恢復效果,從而發(fā)現加速病人傷口恢復的干預方法,推動了傷口治療新技術的應用和學科專業(yè)領域的發(fā)展[31]。

4 小結與展望

綜上所述,國外對傷口專科護士的實踐內容、護理范圍、角色職責等都有明確的界定,建立了基于崗位勝任力的?？谱o士使用及考核標準,通過規(guī)范傷口?？谱o士勝任力角色行為能力,不僅使其在跨專業(yè)團隊合作的醫(yī)療氛圍中更好地發(fā)揮多重職能,而且使傷口護理具有良好的經濟、文化和社會效益。通過查閱文獻發(fā)現,護士崗位勝任力培養(yǎng)評價指標體系的構建已擴展到很多?？祁I域,但在傷口護理領域的應用研究甚少,且國內可參考的研究參差不齊,大多停留在初步探索階段,推廣應用缺乏實證性。加上我國傷口護理隊伍的建設尚存在很多亟待解決的問題,如團隊合作缺乏、護理自主權被制約、服務對象局限、角色定位不明確、臨床以外角色弱化等,這些都成為提高我國傷口?？谱o士崗位勝任力的阻礙。

在傷口?？谱o士使用考核中應用崗位勝任力,既可為傷口護理隊伍的人才培養(yǎng)、工作評價及績效考核提供理論依據,有助于傷口護理人員了解自身職業(yè)發(fā)展能力及不足之處,促使其主動提升專業(yè)能力和素養(yǎng),而且還有利于管理者開展工作,推動傷口?？谱o理質量的整體提高。順應我國號召大力發(fā)展?？谱o理的形勢,結合我國傷口專業(yè)發(fā)展現狀,并在一定程度上學習國外先進模式,建議在前期研究的基礎上進一步探索基于崗位勝任力的傷口專科護士使用及考核體系構建,推動我國傷口?？谱o理向規(guī)范化、制度化、專科化方向發(fā)展。