主動呼吸循環(huán)技術在呼吸系統(tǒng)疾病排痰中的應用現(xiàn)狀

李雪松,耿珍珍,楊玉涵,于卓男,薛 平

在新型冠狀病毒感染疫情大流行的背景下,呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展是人們的關注重點。近些年我國慢性病患病率明顯增加[1],《2019年中國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集》公布的慢性病在城鄉(xiāng)死亡率高達88.46%,其中慢性呼吸系統(tǒng)疾病是影響我國人民健康的重要疾病負擔組成部分[2],包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管擴張癥、呼吸衰竭等。咳嗽咳痰是肺部疾病發(fā)病的常見癥狀,痰液黏稠、排痰困難極大地影響了病人通氣功能。有研究表明,有效排痰可縮短肺炎病人的痊愈時間,穩(wěn)定COPD病人病情,提高病人生活質量[3-4]。主動呼吸循環(huán)技術(active cycle of breathing techniques,ACBT)是一種氣道廓清技術,可以有效地使病人排出支氣管中的痰液[5],改善病人通氣功能,病人可獨立完成,且效果良好,不會加重經(jīng)濟負擔。ACBT已應用于內(nèi)外科各類呼吸系統(tǒng)疾病中,是一項成熟的技術,研究尚未發(fā)現(xiàn)不足之處?，F(xiàn)將ACBT在呼吸系統(tǒng)疾病排痰中的應用現(xiàn)狀綜述如下。

1 ACBT概述

ACBT起源于新西蘭,隨后在英國1所醫(yī)院進行了多個隨機臨床試驗。Pryor等于1979 年在其相關研究中首次使用“ 主動呼吸循環(huán)技術” 這一詞,而Webber于 1990 年對這項技術進行了定義[6],ACBT不僅包括用力呼氣技術,還包括胸廓擴張訓練以及呼吸控制。

ACBT是一種特定的呼吸方法,屬于氣道廓清技術的一種[7],具有簡單、方便、靈活且易操作等優(yōu)點。通常用于促進以大量分泌物為特征的慢性肺病病人的氣道清除。分泌異?？赡軐е職獾雷枞吞狄轰罅?從而使呼吸道易受到感染和出現(xiàn)炎癥反應。該技術旨在清除分泌物的同時減少感染,從而防止進一步的氣道損傷和肺功能惡化,并可能降低肺部疾病的發(fā)展速度。通過開放氣道可以使肺泡擴張,增加氣道內(nèi)氣體的振動來達到幫助病人排痰的目的。ACBT由呼吸控制(breath control,BC)、胸廓擴張運動(thoracic expansion exercises,TEE)和用力呼氣技術(forced expiration technique,FET)3個部分組成。1)呼吸控制：囑病人進行潮式呼吸,引導病人進行腹式呼吸。目的是使病人放松呼吸肌,避免呼吸肌緊張引起氣道痙攣。2)胸廓擴張運動：囑病人吸氣時盡量擴張胸廓,屏氣3～5 s后進行縮唇呼吸,將氣體呼出。目的是使胸廓和肺部進行充分擴張,增加呼吸肌力量,松動氣道內(nèi)的分泌物。3)用力呼氣技術：囑病人進行1個或2個用力呼氣(哈氣)。目的是使塌陷的氣道擴張,增加氣道內(nèi)的氣流,排出氣道內(nèi)的分泌物。

首先由護士指導病人放松肩膀、頸部和兩臂,放松腹部肌肉或者屈起雙膝使腹肌放松, 囑病人一手放在胸骨柄上以限制胸部運動,另一手放在臍部以感覺腹部起伏。然后經(jīng)鼻吸氣,吸氣時保持胸部不動,腹部鼓起,吸氣后屏住呼吸 1 ～ 2 s,然后緩慢呼氣,使腹部內(nèi)陷,盡量將氣呼出。再做3～5 個深呼吸,主動深吸氣,被動放松呼氣。一手放在胸部,吸氣時感覺胸部擴張,用鼻吸氣后屏氣3 s,再用嘴慢呼氣。最后進行用力呼氣訓練,由1次或2 次用力呼氣動作組成,囑病人用力呼氣或呵氣,隨后進行有效咳嗽,再進行呼吸控制,重復循環(huán),且可重復多次循環(huán)。

2 ACBT單獨應用

2.1 ACBT在內(nèi)科中的應用現(xiàn)狀

2.1.1 ACBT在COPD中的應用

COPD是一種異質性肺部狀態(tài),其特征是慢性呼吸系統(tǒng)癥狀(呼吸困難、咳嗽、咳痰)[8],通常痰液難以咳出。郭月等[9]將ACBT應用于穩(wěn)定期COPD病人的治療中,在治療后比較病人血常規(guī)、肺功能、排痰量以及動脈血氣分析指標的差異,發(fā)現(xiàn)ACBT對 COPD 穩(wěn)定期病人的療效良好,病人的肺功能和動脈血氣指標明顯改善。隨著疾病的發(fā)展,處于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)病人排痰量明顯增多,排痰更加困難。廖芳蘋[10]將ACBT應用于AECOPD病人的護理當中,干預后發(fā)現(xiàn)病人的動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2) 指標以及肺功能有所改善。表明COPD 病人運用ACBT更有利于幫助病人排出分泌物,調(diào)節(jié)呼吸,減少肺部炎癥反應,改善肺功能狀況。因此,可將ACBT應用于COPD 病人的排痰治療及護理當中,穩(wěn)定期與急性加重期均適用。

2.1.2 ACBT在支氣管擴張癥中的應用

2.1.3 ACBT在慢性呼吸衰竭中的應用

呼吸衰竭病人由于各種原因引起肺通氣或換氣不足,導致其出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥等其他癥狀出現(xiàn)。慢性呼吸衰竭病人在患有以其他疾病如COPD為原發(fā)病的基礎上[14],會出現(xiàn)咳嗽次數(shù)增多和咳痰無力。王懷東等[15]研究并探討了ACBT對于由各種病因引起呼吸衰竭病人呼吸功能的影響,對比干預前后病人24 h排痰量、干預時和干預后病人的SaO2、心率,發(fā)現(xiàn)在干預后大部分病人出現(xiàn)排痰量減少的情況,且病人的SaO2、心率均保持正常,無不良反應出現(xiàn)。研究表明,ACBT可明顯促進呼吸衰竭的病人排痰和呼吸功能的改善,且不良反應少[16]。在病人能夠配合的情況下對有排痰需要的呼吸衰竭病人可以使用ACBT達到排痰目的。

2.1.4 ACBT在肺部感染中的應用

肺炎可以發(fā)生在任何年齡段的人群,年幼、年長以及患有免疫力缺乏癥或免疫系統(tǒng)比較差的人群屬于高危人群。老年人群肺炎發(fā)病率是 65歲以下人群的4倍[17],肺功能儲備下降,咳嗽力量及黏液清除能力弱,年齡相關的免疫力下降、并發(fā)癥等均是老年肺炎高發(fā)且難治的危險因素[18]。孫靜[19]對老年重癥肺部感染病人應用ACBT進行護理干預,在比較干預前與干預24 h 后排痰量,干預前與干預 1 個月后聽診肺部濕啰音消失率、痰鳴音消失率、護理滿意度后發(fā)現(xiàn)ACBT改善了病人肺部濕啰音及痰鳴音,增加了痰液排出量。時海爽等[20]觀察ACBT護理在老年重癥肺部感染病人肺功能康復中的應用效果,比較干預后效果、肺部痰鳴音消失情況、濕啰音消失情況、排痰量、臨床癥狀緩解時間、肺功能指標等,得出結論ACBT護理有助于緩解病人病情。由此說明ACBT有利于老年重癥肺部感染病人肺功能恢復,ACBT可使病人病情緩解,舒適度提高,病人接受程度好。

2.1.5 ACBT在囊性纖維化中的應用

由于肺部黏液積聚,囊性纖維化病人會經(jīng)歷慢性氣道感染[21]。反復感染通常會導致肺部損傷和疾病。Mckoy等[22]將ACBT應用于囊性纖維化病人的氣道清除,將ACBT與體位引流、氣道振蕩裝置、高頻胸部壓縮裝置、正壓呼氣裝置和常規(guī)胸部理療進行了比較。發(fā)現(xiàn)ACBT在生活質量、個人偏好、運動耐受性、肺功能、痰量、SaO2等結果方面與其他治療方法相當。由此可見ACBT應用于囊性纖維化病人排痰是安全的,且效果良好,可提高生活質量、改善肺功能、促進排痰等甚至可以替代其他排痰療法。

2.2 ACBT在外科中的應用現(xiàn)狀

2.2.1 胸部手術

肺癌術后肺的毛細血管及結構發(fā)生改變,且手術切口的疼痛嚴重影響病人的有效咳嗽及排痰,導致病人清理呼吸道的能力下降。何靜婷等[23]探討了ACBT促進肺癌術后病人肺復張的效果。對肺癌術后病人在常規(guī)腹式深呼吸及縮唇呼吸訓練等訓練基礎上應用了每天3次以上的ACBT,通過觀察肺功能指標、氣道分泌物清除效果、動脈血氣等指標后證實ACBT可提高病人早期肺功能的恢復速度和水平。

冠狀動脈術后病人并發(fā)癥常從短暫性低氧血癥到嚴重肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征。術后治療及護理目標是減少疼痛,減少呼吸道分泌物、肺炎和肺不張。Derakhtanjani等[24]將ACBT和常規(guī)胸部物理治療對冠狀動脈移植手術后疼痛和呼吸參數(shù)的影響進行了比較。在手術后連續(xù)2 d在干預前后測量了兩組病人動脈血氣水平、疼痛、心率等指標,發(fā)現(xiàn)ACBT可以改善動脈血氣水平以及心率,同時ACBT在減輕疼痛方面更有效。由此可見,ACBT可以用于病人術后的排痰護理及治療中,降低肺部感染的可能,且不但不會加重術后切口疼痛,反而會減輕疼痛。

2.2.2 非胸部手術

腦卒中常見并發(fā)癥有呼吸困難及肺部感染,科學有效的排痰是治療肺部感染的關鍵,氣管切開術是病人急性期常用急救措施。華玉平等[25]觀察ACBT對腦卒中氣管切開病人呼吸功能的效果,在以ACBT訓練4周后通過對比肺功能指標結果、咳痰量和肺部感染情況,發(fā)現(xiàn)病人痰量明顯減少,肺功能指標提升,肺部感染病例也有所減少。楊娜娜等[26]對腦卒中合并肺部感染病人應用ACBT,病人被隨機分為對照組、觀察組,兩組病人均給予常規(guī)臨床治療,對照組在此基礎上增加傳統(tǒng)叩背排痰訓練,觀察組則在此基礎上對病人進行ACBT功能鍛煉。訓練2周后比較兩組病人肺部感染的臨床療效、癥狀體征緩解時間、治療前后感染指標、臨床肺部感染評分及其體溫、氣管分泌物、氧合指數(shù)等,發(fā)現(xiàn)觀察組肺部感染治療總有效率更高,且咳嗽、咳痰、肺部濕啰音持續(xù)時間較對照組明顯縮短。研究表明ACBT對于腦卒中病人控制肺部感染有很好的療效,推薦在臨床開展大樣本量且增加其他的觀察指標以完善研究。

3 ACBT聯(lián)合其他療法的應用進展

3.1 ACBT與超聲藥物透入療法的聯(lián)合

超聲藥物透入療法(又稱超聲促滲技術)是指將超聲、電療與中醫(yī)推拿和中醫(yī)穴位治療相結合,使藥物經(jīng)皮進入病人體內(nèi),達到治療效果的一種治療手段[27]。陳海燕等[28]將ACBT與超聲藥物透入療法相結合,形成一種新的治療手段應用于治療穩(wěn)定期COPD病人的排痰護理當中。干預前后記錄病人的評價指標,包括病人的排痰量和血氧飽和度。通過對比評價指標得出結論,這種新的治療手段對穩(wěn)定期的COPD病人排痰干預效果最好。沈美頔[29]將ACBT與超聲促滲技術相結合,通過護士對該聯(lián)合干預方案的建立和實施來完善COPD病人的癥狀管理,在干預后對比痰液黏稠度、痰液量、第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比(FEV1%)、肺活量及血氧飽和度等指標后,發(fā)現(xiàn)ACBT聯(lián)合超聲促滲技術能顯著改善COPD病人的痰液黏稠度、肺功能、血氧含量和生活質量的同時降低病人焦慮水平。以上研究表明將ACBT與超聲療法相結合對COPD病人穩(wěn)定期排痰有促進作用,可有效改善病人的通氣,且可以幫助病人改善疾病癥狀、提高生活質量、減輕內(nèi)心焦慮。同時鼓勵臨床開展兩者聯(lián)合應用于其他疾病的病人護理以及治療的相關研究。

3.2 ACBT與多頻振動排痰的聯(lián)合

多頻振動排痰是指使用多頻振動排痰機器代替人工叩背排痰,可幫助病人排出肺部深處痰液。鮑克娜等[30]將多頻振動排痰與ACBT聯(lián)合使用,通過對比病人在干預前后的PaCO2、PaO2、6MWD等,結果兩種方法均可改善病人通氣及排痰,二者的協(xié)同使用可以更好地發(fā)揮作用。陳學霞[31]探究多頻振動排痰干預聯(lián)合ACBT對AECOPD病人血氣指標的影響,在比較干預前后的血氣指標、24 h 排痰量、舒適狀況量表(GCQ)評分及呼吸功能等,發(fā)現(xiàn)多頻振動排痰聯(lián)合 ACBT能有效促進 AECOPD 病人痰液排出,對提升病人舒適度有利。以上研究表明,ACBT與多頻振動排痰聯(lián)合應用于COPD病人,能改善其氧合功能及肺部通氣功能,但兩項技術聯(lián)合應用的研究很少,是否也適用于其他疾病病人的排痰,還需更多的研究來證明。

3.3 ACBT與有氧運動的聯(lián)合

有氧運動是指以有氧代謝提供運動中所需要的能量的一種運動方式,不僅有氧參與供能,還可以鍛煉人體各部分肌肉,例如呼吸肌,能夠改善肺功能。劉海娟等[32]考慮到有氧運動的這一作用,與ACBT結合后對穩(wěn)定期COPD病人進行干預,記錄病人在干預前后3個月的肺功能指標和血氣分析指標,包括FEV1%、用力肺活量(FVC)、PaO2、PaCO2、SaO2和6MWD等指標。得出結論,ACBT與有氧運動結合可以提高病人的運動能力,改善病人的呼吸困難情況,對病人恢復肺功能起到一定作用。已有大量研究表明ACBT是一項安全且無不良反應的技術,也有研究證明有氧運動的益處,但二者聯(lián)合應用的安全性和有效性以及適用疾病還需更多臨床研究來證明。

3.4 ACBT與呼吸訓練的聯(lián)合

呼吸訓練包括腹式呼吸和縮唇呼吸及胸廓擴張等輔助呼吸訓練方式[33]。張絲絲等[34]將ACBT與呼吸訓練相結合,用于改善老年腦卒中病人在肺部感染后的肺功能。在治療前后觀察病人的肺通氣指標及相應的癥狀。通過對比指標及癥狀后發(fā)現(xiàn)呼吸訓練與ACBT的聯(lián)合使用可以改善老年病人在肺部感染后的肺通氣,增加胸廓活動度,提高肺活量。結果表明ACBT與呼吸訓練相結合的新型訓練手段可以應用于肺部感染病人。王揚潔[35]采用ACBT聯(lián)合傳統(tǒng)呼吸功法訓練來干預COPD穩(wěn)定期病人,在干預后比較臨床療效及肺功能情況后得出結論,ACBT聯(lián)合傳統(tǒng)呼吸功法訓練能改變COPD病人的淺促呼吸方式。呼吸訓練可有效改善病人肺通氣,ACBT能降低呼吸困難程度,減輕病人不適。因此,聯(lián)合應用是一種安全、可靠、有效的肺康復訓練方法。

3.5 ACBT與氧療技術的聯(lián)合

無創(chuàng)呼吸機(CPAP)也叫無創(chuàng)正壓通氣,在臨床上常用于治療睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)及慢性呼吸衰竭病人[36],如AECOPD,或哮喘導致的Ⅱ型呼吸衰竭、心源性哮喘等病人。特別是對COPD疾病病人的作用,已經(jīng)達到專家共識,對縮短有創(chuàng)通氣時間、減少并發(fā)癥、提高生存率以及降低醫(yī)療費用等有顯著作用。戴小燕[37]在使用無創(chuàng)呼吸機治療的基礎上聯(lián)合ACBT應用于COPD病人,在使用CPAP基礎上聯(lián)合ACBT進行干預,在COPD病人治療1周后血氣分析等指標變化情況后,發(fā)現(xiàn)COPD 穩(wěn)定期病人在使用無創(chuàng)呼吸機治療的基礎上聯(lián)合ACBT的效果更好,能明顯改善COPD穩(wěn)定期病人的臨床指標?；诖搜芯?推薦ACBT聯(lián)合其他氧療技術,如針對慢性呼吸衰竭病人,可聯(lián)合經(jīng)鼻高流量加溫加濕氧療,但臨床此類研究過少,應鼓勵臨床開展二者聯(lián)合的研究。

4 小結與展望

綜上所述,ACBT主要用于存在呼吸困難的病人排痰護理當中。國內(nèi)外大量研究表明,ACBT排痰效果良好,病人無不良反應出現(xiàn),還可改善肺功能,有效預防肺塌陷。在不加重低氧血癥的同時也不加重氣流阻塞,還可以避免咳嗽引起的疲勞。大量研究表明這項技術適用于各種疾病病人的排痰護理與治療,且各項聯(lián)合應用的研究表明,聯(lián)合應用的效果會更好。

近幾年國外研究逐年減少,且疾病種類也局限在囊性纖維化方面,沒有能夠參考的聯(lián)合應用以及外科術前與術后的研究。從國內(nèi)的研究現(xiàn)狀來看,內(nèi)科研究熱點多在COPD、肺部感染與支氣管擴張癥等疾病方面,缺少在重癥病人方面的應用研究;外科研究重點則在胸部手術術后。聯(lián)合應用方面多與振動排痰機器、呼吸訓練、有氧運動等聯(lián)合應用,尤其是能與ACBT相結合應用于臨床的氧療種類過少。隨著臨床技術的發(fā)展,針對聯(lián)合應用的研究還有很多研究方向,例如與經(jīng)鼻高流量加溫加濕氧療結合應用于呼吸衰竭病人,同時可以增加觀察指標,以進一步探索更適合病人排痰的聯(lián)合應用方案。