閆 丹,郭桂英,呂俊嘉,李 瑾,申婷婷

消渴病痹病,中醫(yī)將其歸屬于本虛標(biāo)實(shí)之證,因消渴病久,氣血陰津虧損,痰濁瘀血阻絡(luò),脈絡(luò)瘀阻、脈絡(luò)損傷,瘀血貫穿本病始終,肢體“不榮則痛,不通則痛”,歸屬“絡(luò)病”范疇[1]。典型的慢性神經(jīng)性疼痛嚴(yán)重影響病人身心健康,造成生活質(zhì)量差并且頻繁住院[2-5]。葉天士有言：“久病入絡(luò),久痛入絡(luò)”,提出“絡(luò)以辛為泄”“扶正通絡(luò)”觀點(diǎn),故保持絡(luò)脈通暢是治療絡(luò)病根本目的,“絡(luò)以通為用”是其治療方法。常用的中醫(yī)特色技術(shù)治療消渴病痹病疼痛有明顯的療效,但臨床為增強(qiáng)療效而聯(lián)合使用多項(xiàng)中醫(yī)操作對(duì)病人進(jìn)行治療,復(fù)雜且費(fèi)時(shí)。目前對(duì)痹癥及慢性病的新型中醫(yī)綜合性特色療法火龍罐綜合灸是一種簡便有效的辛溫外治法,達(dá)到祛風(fēng)濕、化瘀血、調(diào)陰陽、補(bǔ)氣血之溫通調(diào)補(bǔ)功效,其在緩解疼痛、改善呼吸、消化、睡眠質(zhì)量等方面療效較佳[6-8],但在消渴病痹病病人中初步應(yīng)用,且仍是聯(lián)合穴位貼敷疊加使用,未有循經(jīng)研究,也尚無系統(tǒng)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)火龍罐綜合灸操作。本研究針對(duì)氣虛血瘀型消渴病痹病疼痛病人,將基于循證探討的規(guī)范化火龍罐綜合灸操作作用于特定經(jīng)絡(luò)及腧穴,觀察對(duì)病人肢體疼痛改善情況,具體如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022年6月—2023年2月在山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科診斷為氣虛血瘀型消渴病痹病疼痛住院的84例病人為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各42例。研究過程中脫落2例,其中對(duì)照組中1例病人因病情加重?zé)o法繼續(xù)接受治療而中斷干預(yù),試驗(yàn)組中1例病人因自然隨訪脫落失去聯(lián)系而中斷干預(yù),最終對(duì)照組、觀察組各41例。對(duì)照組：男24例,女17例;年齡(61.20±6.48)歲;消渴病痹病疼痛病程(5.90±3.09)年。試驗(yàn)組：男20例,女21例;年齡(61.90±7.40)歲;消渴病痹病疼痛病程(6.28±3.47)年。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合西醫(yī)痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn);2)符合中醫(yī)證候氣虛血瘀診斷標(biāo)準(zhǔn);3)疼痛始于雙側(cè)足部對(duì)稱部位,疼痛時(shí)間≥半年;4)年齡大于18歲且小于80歲;5)未參加其他臨床研究;6)知情并同意參加本項(xiàng)研究,且依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有嚴(yán)重心肝腎功能不全病人或惡性腫瘤等其他原發(fā)性重大疾病者;2)近期有消渴病其他急性、慢性并發(fā)癥及并發(fā)感染者;3)精神障礙及認(rèn)知障礙者;4)備孕、妊娠或哺乳期女性;5)對(duì)艾灸過敏者;6)皮膚黏膜破潰者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：1)觀察期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥或病情突然加重,無法繼續(xù)接受治療而退出;2)未按規(guī)定治療故而資料不全無法判斷療效;3)觀察過程中自然隨訪脫落失去聯(lián)系;4)受試者依從性差,不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)而自行退出。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KYLL-2023-008)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

1.2.1.1 常規(guī)治療與護(hù)理

1)飲食護(hù)理：指導(dǎo)病人辨證施膳,平衡膳食。五味各有所偏,氣味和而食之,則補(bǔ)精益氣,有利于健康,氣虛血瘀多給予補(bǔ)氣活血、化瘀通痹的食物,如黃豆、扁豆、雞肉、香菇等,兼夾濕氣宜食薏苡仁。切記戒煙限酒及忌食刺激性食物。2)運(yùn)動(dòng)護(hù)理：根據(jù)病情選擇合適的功能鍛煉促進(jìn)下肢血液循環(huán)如中醫(yī)傳統(tǒng)功法八段錦、五禽戲等。運(yùn)動(dòng)要做到循序漸進(jìn),量力而行;同時(shí)不宜空腹鍛煉防止發(fā)生低血糖,可隨身攜帶糖果應(yīng)急。3)用藥護(hù)理：主要包括住院期間輸注己酮可可堿藥物[廣州萬正藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字HZ0065204,每支5 mL(0.1 g),每盒5支,每次0.10～0.15 g,每天1次或2次];住院和出院期間口服降糖、降脂、降壓藥物及甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20143107,每盒20片,每片0.5 mg,每次1片,每天3次]。4)心理護(hù)理：可以通過各種途徑學(xué)習(xí)情緒調(diào)節(jié)技巧調(diào)整情緒和心態(tài);為病人講解疾病相關(guān)知識(shí)并積極配合醫(yī)護(hù)人員治療;多方面維護(hù)病人心理健康,幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病信心。5)足部護(hù)理：教育病人及其家屬重視足部護(hù)理,鞋襪舒適,注意保暖。防止局部受壓,預(yù)防外傷。順應(yīng)四時(shí)及時(shí)增減衣物,尤其冬季要注意保暖,慎起居、避風(fēng)寒,避免勞累。

1.2.1.2 疼痛管理

仔細(xì)全面評(píng)估并查明病人疼痛加重的原因,進(jìn)行疼痛管理,做好常規(guī)健康宣教。糖尿病主要采用口服降糖藥和胰島素注射治療,本科室常用口服用藥為鹽酸二甲雙胍、阿卡波糖、達(dá)格列凈、利格列汀等,注射用胰島素多使用德谷甘精胰島素、門冬胰島素、人胰島素等。常用營養(yǎng)神經(jīng)藥物為甲鈷胺、維生素B12,改善微循環(huán)藥物為己酮可可堿、丹參注射液、銀杏葉提取片,抗氧化應(yīng)激藥物多用硫辛酸。疼痛對(duì)癥治療多使用抗驚厥藥物加巴噴丁等。

1.2.2 試驗(yàn)組

試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合基于循證規(guī)范化循經(jīng)火龍罐綜合灸操作治療4周。由專職護(hù)士負(fù)責(zé)(已獲得劉偉承火龍罐綜合灸師資培訓(xùn)證,并熟練掌握火龍罐綜合灸操作技術(shù))為病人進(jìn)行循經(jīng)火龍罐綜合灸,操作力度由專職護(hù)士根據(jù)病人反應(yīng)掌握。儀器為廈門玄雕文化傳播有限公司生產(chǎn)的火龍罐(批準(zhǔn)文號(hào)：閩廈械備20220831)。采用文獻(xiàn)研究法系統(tǒng)尋找國內(nèi)外與該病相關(guān)方面文獻(xiàn)并參照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》結(jié)合專家函詢構(gòu)建規(guī)范化的循經(jīng)火龍罐綜合灸護(hù)理技術(shù)操作方案如下,包括操作前準(zhǔn)備、操作過程、操作后處理3個(gè)步驟。1)操作前準(zhǔn)備：操作者核對(duì)醫(yī)囑單、執(zhí)行單,向病人進(jìn)行操作解釋,得到病人理解,積極配合。評(píng)估病人病情,肢體皮膚情況,感覺敏感性及耐受程度。洗手,佩戴口罩,必要時(shí)戴手套。詢問病人是否空腹,是否需要解小便,必要時(shí)清潔局部皮膚。專用的中醫(yī)治療室溫度控制在22～24 ℃,濕度控制在50%～60%。2)操作過程：操作者再次核對(duì)信息后使病人取舒適體位,暴露施罐部位(保護(hù)隱私,并注意保暖),取蘄艾精油以雙指的指腹涂抹于經(jīng)絡(luò)循行部位(先涂抹于督脈和背部足太陽膀胱經(jīng))。將蘄艾柱牢固插入罐內(nèi),同時(shí)避免破碎。點(diǎn)燃時(shí)火焰對(duì)準(zhǔn)蘄艾,檢查艾柱固定是否牢固,艾柱燃燒是否均勻,測(cè)溫儀罐口溫度是否過高。操作者先使手掌的小魚際接觸皮膚,將罐口蓮花瓣垂直落罐于相應(yīng)經(jīng)絡(luò)起始穴位運(yùn)罐于督脈、足太陽膀胱經(jīng)(背部)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)(下肢)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng),然后罐口與皮膚成15°推罐、拔罐;循經(jīng)邊走罐邊旋轉(zhuǎn),以陰陽太極八卦之理,順時(shí)針為補(bǔ),逆時(shí)針為瀉。走罐過程中避免罐口直接作用于骨關(guān)節(jié)處。操作者再將罐口與皮膚成30°左右沿經(jīng)絡(luò)進(jìn)行推刮和回旋刮,拉伸所選經(jīng)絡(luò)循行(同上)部位皮膚肌肉組織;同時(shí)在經(jīng)絡(luò)相應(yīng)的重點(diǎn)腧穴以蓮花瓣罐口90°左右進(jìn)行透熱灸并按壓點(diǎn)揉大椎、至陽、膈俞、腎俞、足三里、解溪、陽陵泉、懸鐘、委中、承山、三陰交、血海、太沖、涌泉、太溪,以病人感到酸、麻、脹為宜。走罐過程中根據(jù)病人感受適當(dāng)調(diào)節(jié)速度和罐口開合角度。隨時(shí)觀察局部皮膚,詢問病人有無灼痛感,皮膚微微紅潤即可。3)操作后處理：暫停使用或操作完畢必須使罐口向上放置在治療盤上。再次觀察操作部位皮膚,清潔皮膚。協(xié)助病人取舒適體位,整理床單位,對(duì)病人進(jìn)行健康教育。按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理用物：火龍罐放置至溫度降低后清除罐內(nèi)殘留蘄艾灰并進(jìn)行清洗,清洗干凈后用75%乙醇消毒罐內(nèi)罐外,晾干待用。洗手,實(shí)施記錄。注意禁止在床邊點(diǎn)燃艾柱,以免發(fā)生意外;飯前飯后或洗澡前后的半小時(shí)內(nèi)不進(jìn)行該操作,囑病人注意保暖,4 h內(nèi)避免洗澡,不接觸冷水冷飲等;操作過程中出現(xiàn)任何不適癥狀立即停止操作,并對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度

采用中文版DN4量表(Douleur Neuropathique 4 Questions)對(duì)兩組病人干預(yù)前、干預(yù)4周后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià),總分0～10分,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～7分為中等疼痛,8～10分為重度疼痛[9-10]。

1.3.2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conducting velocity,NCV)

干預(yù)前、干預(yù)4周后檢測(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity,MNCV),如正中神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度;感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity,SNCV),如正中神經(jīng)、腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度[11]。

1.3.3 疼痛改善情況

干預(yù)4周后對(duì)兩組病人的疼痛改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：疼痛積分改善≥50%;有效：疼痛積分改善≤50%且≥30%;無效：疼痛積分改善<30%[12]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后疼痛程度比較 單位：例

表2 兩組病人干預(yù)后疼痛改善總有效率比較

表3 兩組病人干預(yù)前后MNCV比較 單位：m/s

表4 兩組病人干預(yù)前后SNCV比較 單位：m/s

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“胸中蓄積,血?dú)饽媪?臗皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”,表現(xiàn)典型肢端麻涼痛[13]。仝小林教授認(rèn)為氣虛血瘀為該病病機(jī),消渴正氣虛衰,臟腑功能失調(diào),腎虧、肺熱、脾虛、肝郁等相繼出現(xiàn),耗傷氣血陰津,血澀內(nèi)生瘀血致脈絡(luò)損、滯、瘀、傷[14]。本病分為3期6型,應(yīng)根據(jù)不同證型辨證施護(hù)施治,對(duì)于氣虛血瘀型消渴病痹病疼痛提出,“經(jīng)氣所在,主治所及”,督脈與手足六陽經(jīng)交匯于大椎,為陽脈之?？烧{(diào)節(jié)全身陽經(jīng)氣血,可統(tǒng)一身之陽氣,絡(luò)一身之陰氣;三條足陽經(jīng)為氣血運(yùn)行之經(jīng),三條足陰經(jīng)為通調(diào)臟腑之經(jīng)?；诮?jīng)絡(luò)治療可輸送營衛(wèi)氣血、滲灌濡養(yǎng)周身,調(diào)理臟腑陰陽,還能夠通過經(jīng)絡(luò)刺激神經(jīng)元及脊髓后神經(jīng)節(jié)分泌并釋放內(nèi)源性阿片肽包括強(qiáng)啡肽和腦啡肽,屬于抑制性神經(jīng)肽能夠調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,能阻止神經(jīng)末梢痛覺突觸前神經(jīng)遞質(zhì)傳遞,達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[15]?！半蜓ㄋ?主治所及”“滎俞治外經(jīng),合治內(nèi)腑”,激發(fā)督脈大椎、至陽可促進(jìn)神經(jīng)再生,調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)痛覺系統(tǒng)而鎮(zhèn)痛[16-17]。四肢肘膝關(guān)節(jié)以下的原穴、腧穴與合穴可通經(jīng)活血,濡養(yǎng)肢體[18];足經(jīng)陽陵泉、懸鐘、承山、太沖、太溪主治下肢攣痛、拘急痿痹,三陰交、血海兩穴合用疏通經(jīng)絡(luò)、祛瘀止痛,且刺激三陰交、涌泉穴皆可激活痛覺反射中樞并釋放神經(jīng)遞質(zhì)和激素抑制疼痛癥狀[19]。

本研究從基本病機(jī)角度出發(fā),在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合規(guī)范化循經(jīng)火龍罐綜合灸操作治療,結(jié)果顯示試驗(yàn)組病人干預(yù)后疼痛程度明顯低于對(duì)照組(P<0.05),疼痛改善總有效率高于對(duì)照組,神經(jīng)傳導(dǎo)速度快于對(duì)照組,且感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高效果明顯。其原因可能由于消渴病痹病肢體神經(jīng)修復(fù)較為緩慢,神經(jīng)損傷過程為先感覺神經(jīng)受損而后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損,即受損的感覺神經(jīng)先于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)得到修復(fù);而末梢神經(jīng)髓鞘生成與再生可改善肢體疼痛[20]。甲鈷胺是一種內(nèi)源性輔酶B12,具有營養(yǎng)和修復(fù)神經(jīng)功能和作用,減輕神經(jīng)功能損傷;同時(shí)火龍罐綜合灸結(jié)合艾灸溫度、藥物作用和運(yùn)罐機(jī)械作用,艾煙熱力分子通過皮膚傳導(dǎo)至經(jīng)絡(luò)、筋骨,激發(fā)機(jī)體的調(diào)節(jié)功能,發(fā)揮燃燒的蘄艾之光電與近紅外光輻射的電磁波對(duì)人體線粒體的生物化學(xué)作用,誘導(dǎo)內(nèi)源性神經(jīng)生長因子表達(dá),促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快,使受損神經(jīng)恢復(fù)得到雙效提升[21]。借助循經(jīng)運(yùn)罐將艾熱導(dǎo)入體循環(huán),使肌肉韌帶放松,改善患肢局部組織的血液循環(huán)繼而促進(jìn)供氧供血使血流通暢,加快新陳代謝速度并加強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)效應(yīng)的熱療作用而減輕疼痛,還促使機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬能力增強(qiáng),減少組織炎性因子滲出,使疼痛癥狀得到改善。故而較為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化循經(jīng)火龍罐綜合灸操作手法能有效刺激準(zhǔn)確經(jīng)絡(luò)及重點(diǎn)腧穴而更好地發(fā)揮疊加性作用,達(dá)到袪寒散滯、辛溫通絡(luò)、通經(jīng)活絡(luò)緩解疼痛。

綜上所述,基于循證選擇氣虛血瘀型消渴病痹病疼痛行氣活血化瘀止痛功效的經(jīng)絡(luò)穴位,構(gòu)建規(guī)范化循經(jīng)火龍罐綜合灸操作聯(lián)合常規(guī)治療能減輕病人的疼痛,達(dá)到及早從病機(jī)辨證治療并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用,提高臨床療效。該護(hù)理操作技術(shù)避免了聯(lián)用多種中醫(yī)治療導(dǎo)致的費(fèi)時(shí)費(fèi)力,便捷經(jīng)濟(jì)實(shí)用,副作用少。