王 瑋,唐為峰

留置導(dǎo)尿已經(jīng)是臨床最常見(jiàn)的治療技術(shù),導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)是指病人留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染,是最常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一[1]。CAUTI的發(fā)生可影響病人的治療效果,最終導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加甚至增加病死率。相關(guān)研究顯示65%～70%的CAUTI可以預(yù)防,2016年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)將CAUTI發(fā)生率納入護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),2017年美國(guó)將CAUTI發(fā)生率定為病人十大安全目標(biāo)之一,由此可見(jiàn)降低CAUTI發(fā)生率具有重要意義[2-4]。關(guān)聯(lián)規(guī)則(association rule)是數(shù)據(jù)挖掘的重要研究方向之一,近年來(lái)也越來(lái)越多應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域,越來(lái)越被大家所關(guān)注[5]。關(guān)聯(lián)規(guī)則可以發(fā)現(xiàn)海量數(shù)據(jù)中的潛在隱藏關(guān)系。本研究通過(guò)對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院144例成人住院病人CAUTI事件的變量進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,挖掘出強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則8條,結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2021年1月1日—2023年3月31日某三級(jí)甲等醫(yī)院國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)上報(bào)關(guān)于成人CAUTI不良事件144例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)病人年齡≤18歲;2)數(shù)據(jù)缺失有誤者。一般資料包括科室、住院號(hào)、診斷、性別、年齡、留置導(dǎo)尿管的主要原因、導(dǎo)尿管型號(hào)、導(dǎo)尿管類型、導(dǎo)管材質(zhì)、是否使用抗反流集尿袋裝置、發(fā)生CAUTI前是否進(jìn)行膀胱沖洗、發(fā)生CAUTI時(shí)導(dǎo)尿管留置時(shí)長(zhǎng)、發(fā)生CAUTI時(shí)導(dǎo)尿管置管次數(shù)、是否有慢性疾病。

1.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理

剔除無(wú)用的變量(如住院號(hào)、診斷)、定義留置尿管時(shí)間≥28 d為長(zhǎng)期留置尿管[6],對(duì)納入的發(fā)生CAUTI時(shí)導(dǎo)尿管留置時(shí)長(zhǎng)、發(fā)生CAUTI時(shí)導(dǎo)尿管置管次數(shù)等變量進(jìn)行離散化處理。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用Apriori算法進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,Apriori算法是一種經(jīng)典的數(shù)據(jù)挖掘算法[7]。可以發(fā)現(xiàn)大規(guī)模數(shù)據(jù)集中的頻繁項(xiàng)集,獲取項(xiàng)集之間的關(guān)聯(lián)性,通常表示為X→Y,其中X稱為前項(xiàng),Y稱為后項(xiàng)。關(guān)聯(lián)規(guī)則中3個(gè)最重要的概念是支持度(support)、置信度(confidence)和提升度(lift)。支持度表示項(xiàng)集出現(xiàn)的頻次,反映規(guī)則的重要性;置信度表示關(guān)聯(lián)規(guī)則的強(qiáng)度,反映規(guī)則的可信程度;提升度>1且越高表明正相關(guān)性越高,提升度<1且越低表明負(fù)相關(guān)性越高,提升度=1表明沒(méi)有相關(guān)性[8]。如某條規(guī)則同時(shí)滿足一定的最小支持度和最小置信度的閾值,則認(rèn)為是有意義的[9],閾值往往是根據(jù)挖掘需求人為設(shè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示;設(shè)定關(guān)聯(lián)規(guī)則篩選標(biāo)準(zhǔn)最小支持度為10%,最小置信度為60%,最大前數(shù)項(xiàng)為5,作用度>1.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,關(guān)聯(lián)規(guī)則由SPSS Modeler 18.0軟件實(shí)現(xiàn);對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則的前后項(xiàng)進(jìn)行χ2檢驗(yàn),以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染特征分析

本研究共納入導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染事件144例,其中男80例,女64例,其他見(jiàn)表1。

表1 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染病人基本特征(n=144)

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

滿足設(shè)定條件的規(guī)則有13 485條,提升篩選條件標(biāo)準(zhǔn)最小支持度為20%,最小置信度為80%,作用度>1.2,還剩488條,進(jìn)行χ2檢驗(yàn)篩選出162條強(qiáng)規(guī)則,最終結(jié)合專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)際情況分析得到8條強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則,見(jiàn)表2。規(guī)則1～3揭示了短期留置導(dǎo)尿管發(fā)生CAUTI的關(guān)聯(lián)因素：未使用抗反流裝置、白蛋白<30 g/L、近期有手術(shù)、女性等因素,如規(guī)則3表示女性病人使用普通導(dǎo)尿管在短期內(nèi)發(fā)生CAUTI的概率為85.71%;規(guī)則4揭示了長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管發(fā)生CAUTI的關(guān)聯(lián)因素;規(guī)則5～6揭示了意識(shí)障礙病人發(fā)生CAUTI的關(guān)聯(lián)因素;規(guī)則7、規(guī)則8揭示了高齡病人發(fā)生CAUTI的關(guān)聯(lián)因素。

表2 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染事件關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

3.1 CAUTI事件的基本特征分析

本研究結(jié)果顯示,重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是CAUTI事件發(fā)生的主要場(chǎng)所,而有意識(shí)障礙的高齡男性則是該事件的高危人群,這與以往研究結(jié)果一致。Yakusheva等[10]研究認(rèn)為超過(guò)67%的尿路感染住院病人留置導(dǎo)尿管,留置導(dǎo)尿管病人使用導(dǎo)尿管的頻率和時(shí)間較長(zhǎng),所以入住ICU的病人發(fā)生CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)最大,與入住醫(yī)院其他科室的病人相比,入住ICU的病人獲得CAUTI的機(jī)會(huì)要多得多。Allen等[11]的研究指出醫(yī)生為了監(jiān)測(cè)尿量,在病人入ICU的過(guò)程中留置導(dǎo)尿管是必不可少的一步,且一般將導(dǎo)尿管保留到病人轉(zhuǎn)出ICU,因此醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性,盡早拔除導(dǎo)尿管。意識(shí)障礙病人一方面身體免疫力、抵抗力均處于降低狀態(tài),細(xì)菌容易入侵尿道和膀胱,形成感染;另一方面意識(shí)障礙病人長(zhǎng)期臥床,影響尿液的正常排出和膀胱的自潔作用,從而增加了尿路感染概率[12]。以往研究發(fā)現(xiàn),女性尿道較短,感染風(fēng)險(xiǎn)更大,但在本次調(diào)查中男性感染人數(shù)多于女性,這與先前的研究有所不同,這可能與此次納入的樣本量大小有關(guān)[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)65歲及以上的病人更容易發(fā)生CAUTI,這可能與隨著病人年齡增加機(jī)體自身免疫功能逐漸下降和身體萎縮性改變有關(guān),尿道膀胱等器官萎縮,導(dǎo)致尿潴留時(shí)間變長(zhǎng),從而滋生大量細(xì)菌,增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。這也與既往的免疫衰老理論[14]與隊(duì)列研究[15]結(jié)論一致,老年病人CAUTI高發(fā)年齡為平均64.6歲。所以,對(duì)意識(shí)障礙的高齡病人要做好推廣健康管理知識(shí)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、早期功能鍛煉,以增強(qiáng)個(gè)體的免疫力與應(yīng)對(duì)疾病的能力。

指南推薦優(yōu)先使用12F～14F管徑的尿管進(jìn)行留置導(dǎo)尿,一方面可以減少尿道損傷與疼痛刺激,另一方面小口徑的尿管通道直徑較小,尿液通過(guò)尿管速度增快,可以及時(shí)將細(xì)菌和分泌物排出,有效減少細(xì)菌在尿路滋生的機(jī)會(huì)[16]。汪建[17]的研究也指出12F管徑尿管是成年男性、女性病人長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管最適宜的尿管管徑,而本研究中大多數(shù)病人使用了16F或18F管徑的尿管置管,14F管徑以下的尿管使用率只有1.39%,所以在以后的臨床實(shí)踐中應(yīng)選用合適的導(dǎo)管管徑進(jìn)行導(dǎo)尿。

3.2 CAUTI事件各因素之間的關(guān)聯(lián)分析

3.2.1 正確評(píng)估與識(shí)別短期IUC的CAUTI高危風(fēng)險(xiǎn)病人,做好防范護(hù)理

規(guī)則1～3揭示了選擇普通不抗反流裝置的導(dǎo)尿管、近期做過(guò)手術(shù)、營(yíng)養(yǎng)不良、女性病人更容易在短期內(nèi)發(fā)生CAUTI,眾所周知抗反流裝置的導(dǎo)尿管可以預(yù)防CAUTI,對(duì)短期留置導(dǎo)尿管的病人由于成本原因可能會(huì)選擇普通不抗反流裝置的導(dǎo)尿管,而對(duì)這類病人選擇何種類型的導(dǎo)尿管及其應(yīng)用的成本效益分析方面目前尚無(wú)相關(guān)的研究。因此,對(duì)短期留置導(dǎo)尿管病人如果存在其他CAUTI的高危風(fēng)險(xiǎn)因素,我們也盡可能選擇抗反流裝置的導(dǎo)尿管。近期有手術(shù)的病人感染率高可能跟術(shù)前應(yīng)用抗生素有關(guān),有研究報(bào)道臨床上不規(guī)范使用抗生素可能會(huì)增加留置導(dǎo)尿管繼發(fā)性尿路感染的風(fēng)險(xiǎn),如過(guò)度使用抗生素一方面會(huì)使機(jī)體細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性,另一方面可能會(huì)影響微生物群落平衡,增加病原體的繁殖和生存機(jī)會(huì)[17]。因此,在使用抗生素時(shí)應(yīng)根據(jù)病人具體情況和細(xì)菌的敏感性選擇適當(dāng)?shù)乃幬?來(lái)減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)本研究近期有手術(shù)的感染病例大多來(lái)源于泌尿外科,泌尿外科手術(shù)導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變、尿液排出障礙、侵入性操作等因素均可增加病人術(shù)后尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[18]。雖然本研究男性感染人數(shù)多于女性,但女性更容易在早期發(fā)生感染,這主要跟女性尿道的解剖位置有關(guān),所以在早期要加強(qiáng)女性留置導(dǎo)尿管后的基礎(chǔ)護(hù)理。

3.2.2 準(zhǔn)確把握膀胱沖洗指征,建立規(guī)范化沖洗流程

規(guī)則4、規(guī)則5揭示了長(zhǎng)期有意識(shí)障礙的病人在進(jìn)行膀胱沖洗時(shí)更容易發(fā)生CAUTI,2018年發(fā)布的《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)》[19]指出膀胱沖洗不應(yīng)該作為留置導(dǎo)尿管期間常規(guī)預(yù)防CAUTI的措施,有研究提出,沒(méi)有明確的證據(jù)支持膀胱沖洗可以預(yù)防CAUTI[20];泌尿系統(tǒng)是一個(gè)密閉的系統(tǒng),而反復(fù)的膀胱沖洗會(huì)破壞這個(gè)密閉系統(tǒng),如果護(hù)士在操作時(shí)沒(méi)有遵循無(wú)菌原則,就會(huì)增加外源性感染的機(jī)會(huì),同時(shí)沖洗液還會(huì)破壞膀胱表面的黏液層和細(xì)胞,導(dǎo)致細(xì)胞剝落,進(jìn)而增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[21]。而在另外1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[22]中報(bào)道,定期進(jìn)行膀胱沖洗可降低CAUTI發(fā)生率,這可能與應(yīng)用的沖洗技術(shù)和規(guī)范的護(hù)理流程等有關(guān)。所以,在臨床中要正確把握膀胱沖洗指征,不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗;根據(jù)指南建立規(guī)范化的沖洗流程,無(wú)菌操作,保證病人安全。合理規(guī)范的沖洗方法很重要,如果沖洗不當(dāng)反而會(huì)增加病人感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 重視長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人的相關(guān)管理

規(guī)則6揭示了意識(shí)障礙病人中有慢性病的高齡病人更容易發(fā)生CAUTI,規(guī)則7、規(guī)則8揭示了高齡病人在內(nèi)科和ICU中長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管更容易發(fā)生CAUTI,其中長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管與意識(shí)障礙更是雙向強(qiáng)關(guān)聯(lián)。前面意識(shí)障礙、高齡、留置導(dǎo)尿管等發(fā)生CAUTI的高危因素與對(duì)策已經(jīng)述及。對(duì)于慢性病病人,特別是患有糖尿病的病人,一方面糖尿病可以削弱人體免疫系統(tǒng),另一方面高血糖會(huì)影響白細(xì)胞的功能,進(jìn)一步導(dǎo)致糖尿病病人免疫力減弱,難以抵抗外來(lái)病毒和細(xì)菌的入侵,更加容易導(dǎo)致尿路感染。所以,臨床護(hù)士應(yīng)做好糖尿病病人的血糖管理。留置尿管時(shí)間越長(zhǎng),感染風(fēng)險(xiǎn)越高,一項(xiàng)研究顯示,長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人,尿管每多留置1 d,病人CAUTI發(fā)生率就增加5%,對(duì)上述病人常有著多重高危因素的影響,免疫力、抵抗力雙重破壞,增加了病人感染的機(jī)會(huì)[23]。所以護(hù)理長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人時(shí)應(yīng)把握好置管指征,盡早拔管,置管與維護(hù)過(guò)程中要無(wú)菌規(guī)范,選擇合適的尿管材質(zhì)與型號(hào),尿管、尿袋應(yīng)盡量使用留置時(shí)間較長(zhǎng)的種類,避免尿管、尿袋到期頻繁更換或常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗等破壞排尿系統(tǒng)密閉性的措施;同時(shí)有研究指出,對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人,攝取充足的液體量可保持排尿通暢,避免尿管堵塞,從而預(yù)防CAUTI的發(fā)生[6]。

4 小結(jié)

綜上所述,本研究通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,發(fā)現(xiàn)了短期留置導(dǎo)尿管、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管、意識(shí)障礙、高齡病人等變量之間的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則,挖掘出不同規(guī)則中尿路感染的高危因素,有助于臨床護(hù)理人員及時(shí)、精準(zhǔn)識(shí)別發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素,提前精準(zhǔn)干預(yù),降低病人CAUTI發(fā)生率,提高護(hù)理質(zhì)量與改善病人結(jié)局。盡管醫(yī)護(hù)人員共同承擔(dān)感染控制的責(zé)任,但在臨床工作中護(hù)士是作為導(dǎo)尿管維護(hù)的主要完成者和責(zé)任人,在預(yù)防CAUTI的實(shí)踐中扮演著重要角色[24]。而本研究未納入與護(hù)士操作和維護(hù)過(guò)程中相關(guān)的變量,且本研究的數(shù)據(jù)僅來(lái)源于1所三級(jí)甲等醫(yī)院,缺乏一定代表性,今后我們可以納入更多變量、進(jìn)行多中心的數(shù)據(jù)分析,為臨床提供更全面有力的證據(jù)支持。