父母婚姻狀況對中學(xué)生消極情緒和非自殺性自傷行為的影響：一項多中心橫斷面研究

任曉虹，岑雨，羅靜，周玉玲，何金龍 ，林岑，吳大鵬，羅家明*

1.637000 四川省南充市，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

2.637000 四川省南充市，川北醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)院

隨著社會環(huán)境的不斷變化，抑郁和焦慮被認為是常見的嚴重疾病和使人衰弱的心理健康問題，并在很大程度上困擾著青少年和學(xué)生群體［1］。有研究報道，青少年的心理問題不僅會影響他們的學(xué)習(xí)成績和社會交往［2］，還會導(dǎo)致嚴重的問題，如自傷行為、自殺想法和心理困擾［3-5］。

非自殺性自傷（nonsuicidal self-injury，NSSI）是指在沒有自殺意圖的情況下，故意對身體表面造成的、不被社會文化認可的傷害［6］。多項研究證實，NSSI會增加自殺意念、自殺企圖和其他精神障礙的風(fēng)險［7-9］。NSSI不僅會對個人的家庭和人際關(guān)系產(chǎn)生負面影響，甚至?xí)?dǎo)致死亡［10］。青少年是NSSI的高發(fā)人群［11］，青少年自傷正在成為世界范圍內(nèi)嚴重的公共健康問題［12］。有研究報告青少年中NSSI的檢出率高達14%～47%［13-14］，且不同地區(qū)之間存在顯著差異，中國西部地區(qū)中學(xué)生NSSI情況尚不清楚。

社會離婚現(xiàn)象越來越普遍，不同國家或地區(qū)的離婚率存在較大差異［15］。隨著觀念、女性教育水平和經(jīng)濟地位提高等多重因素的影響［16］，中國的離婚率急劇上升［17］，已有研究證實，長期與父母分離、缺乏家庭關(guān)愛和監(jiān)督不力會使青少年面臨心理健康問題甚至發(fā)生極端行為的風(fēng)險［18-19］。父母離異的青少年焦慮、抑郁的發(fā)生率更高［20-21］，壓力更大［20］。

已有研究證實，中學(xué)生NSSI與社會人口學(xué)因素［22-23］、同伴關(guān)系［24］、早期創(chuàng)傷后應(yīng)激［25］等因素有關(guān)，但父母婚姻狀況及長期照顧者對中學(xué)生負性心理及NSSI的影響尚待進一步確認。然而，父母婚姻狀況對青少年NSSI及負性心理影響的研究報道較少，鮮見父母離婚后與長期照顧者對青少年NSSI及心理健康狀況影響的研究，現(xiàn)有的研究樣本量較小，且非中國人群。為了解決這些局限性，這項研究使用了大量的樣本，調(diào)查中國西部地區(qū)中學(xué)生NSSI、抑郁、焦慮、壓力檢出率，探究父母婚姻狀況與長期照顧者對中學(xué)生自傷及負性心理的影響?；谝陨媳尘?，本研究團隊提出假說：離異家庭以及離異后長期照顧者對中學(xué)生心理健康狀況和NSSI行為有顯著影響，研究結(jié)果能為制定促進中學(xué)生心理健康、預(yù)防和減少中學(xué)生NSSI行為提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年3—4月，采用分層隨機抽樣法對南充市及周邊20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、67所中學(xué)的學(xué)生進行問卷調(diào)查。以學(xué)校為單位，采用分層隨機抽樣法，對其中規(guī)模較小的17個鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別抽取一所學(xué)校施測，對其中規(guī)模較大的3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別抽取2所學(xué)校施測，研究共納入23所學(xué)校的學(xué)生。

1.2 調(diào)查方法

首先，調(diào)查人員將問卷輸入問卷星平臺（https://www.wjx.cn）生成二維碼。學(xué)校發(fā)放二維碼給家長或監(jiān)護人，獲得家長或監(jiān)護人知情同意后，讓受試者掃描二維碼進行填寫。第1頁即受試者知情同意情況選擇，知情同意后繼續(xù)填寫問卷。本研究方案經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準，編號NSMC［2021］53。

1.3 調(diào)查問卷具體內(nèi)容

1.3.1 一般信息問卷：自行編制，收集中學(xué)生的社會人口統(tǒng)計信息，如年齡、性別、受教育程度、父母婚姻狀況、長期照顧者。

1.3.2 渥太華自傷量表（The Ottawa Self-Injury Inventory，OSI）［26］：該量表由NXION和PAULA CLOUTIER開發(fā)，在中國青少年的研究中具有良好的信度和效度［27］。根據(jù)精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）（DSM-5）的自傷認定標準，自傷被定義為對身體或皮膚組織的故意自殘行為，但不會導(dǎo)致死亡。自傷行為包括自割、自焚、摩擦皮膚、擊打、撕咬［6］。該定義與OSI的相關(guān)條目一起使用，以確定受試者是否有自傷。OSI測量內(nèi)容較多，本研究重點收集過去1年自傷的發(fā)生情況，因此只包括過去1年與自傷相關(guān)的條目。當(dāng)研究對象被問到“在過去的1年中，你是否有過自傷、燙傷、摩擦皮膚、毆打、咬傷或其他相關(guān)自傷行為?”時，以回答“是”作為中學(xué)生存在NSSI行為。

1.3.3 中文版抑郁焦慮壓力量表-21（Depression Anxiety Stress Scale-21，DASS-21）［28］：該量表由3個自我管理的分量表組成，旨在測量壓力、焦慮和抑郁等負性情緒狀態(tài)［28］。DASS-21評價受訪者在過去1周內(nèi)這些癥狀發(fā)生情況。采用李克特4級評分法，得分0～3分（0為完全沒有，1分為有些時候，2分為大部分時間，3分為大多數(shù)時候）。根據(jù)要求將各分量表得分匯總后乘以2，評分范圍為0～42分，分數(shù)越高表明過去1周內(nèi)的負面情緒狀態(tài)越多。每個分量表使用以下截止分數(shù)：壓力（DASS-壓力>14分）、焦慮（DASS-焦慮>7分）和抑郁（DASS-抑郁>9分）［28-29］。既往研究證實DASS-21具有良好的信度和效度［30］。

1.4 質(zhì)量控制

調(diào)查團隊經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，包含川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院精神心理科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及該院精神病學(xué)專業(yè)的研究生。問卷收集后對于缺失數(shù)據(jù)、明顯虛構(gòu)或不一致的回答予以剔除，以確保數(shù)據(jù)的真實性和準確性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。雙側(cè)檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況及中學(xué)生基線特征

本調(diào)查共對23所中學(xué)的8 785名學(xué)生發(fā)放問卷，176名（2.0%）被排除，原因是拒絕知情同意或大量缺失數(shù)據(jù)或明顯虛構(gòu)或不一致的回答。最終獲得有效問卷8 606份，有效回收率98.0%。8 606名中學(xué)生中男4 540名（52.8%）、女4 066名（47.2%）；初中5 937名（69.0%），高中1 028名（11.9%），職業(yè)高中1 641名（19.1%）；雙親家庭7 274名（84.5%），父母離異單親787名（9.1%），父母離異再婚545名（6.4%）。

2.2 中學(xué)生NSSI、抑郁、焦慮、壓力檢出率的比較

本次調(diào)查的中學(xué)生NSSI檢出率為5.6%（486/8 606），抑郁檢出率為21.9%（1 884/8 606），焦慮檢出率為26.8%（2 305/8 606），壓力檢出率為12.3%（1 060/8 606）。

不同性別、受教育程度、父母婚姻狀況、長期照顧者的中學(xué)生NSSI、壓力檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；不同受教育程度、父母婚姻狀況、長期照顧者的中學(xué)生抑郁、焦慮檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；不同性別的中學(xué)生抑郁、焦慮檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 中學(xué)生NSSI、抑郁、焦慮、壓力檢出率比較［例（%）］Table 1 Comparison of NSSI，depression，anxiety，and stress detection rates among middle school students

2.3 中學(xué)生發(fā)生NSSI、抑郁、焦慮、壓力影響因素的多因素Logistic回歸分析

以中學(xué)生是否發(fā)生NSSI、抑郁、焦慮、壓力分別作為因變量，以性別、受教育程度、父母婚姻狀況、長期照顧者為自變量（賦值見表2），進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，在所有中學(xué)生中，與男生相比，女生發(fā)生NSSI、焦慮的風(fēng)險較大（OR=2.363，95%CI=1.946～2.868；OR=1.195，95%CI=1.086～1.315）；與初中生相比，職業(yè)高中生發(fā)生NSSI、抑郁、焦慮、壓力的風(fēng)險較大（OR=1.847，95%CI=1.494～2.284；OR=1.886，95%CI=1.667～2.134；OR=1.857，95%CI=1.141～1.532；OR=1.527，95%CI=1.309～1.781）；與雙親家庭的中學(xué)生相比，離異單親、離異再婚家庭的中學(xué)生NSSI、抑郁、焦慮、壓力的風(fēng)險較大（離異單親：OR=2.194，95%CI=1.699～2.834；OR=1.563，95%CI=1.326～1.843；OR=1.573，95%CI=1.346～1.839；OR=1.417，95%CI=1.153～1.741；離異再婚：OR=2.207，95%CI=1.638～2.975；OR=1.863，95%CI=1.543～2.249；OR=1.796，95%CI=1.499～2.153；OR=1.821，95%CI=1.453～2.282）；與長期由雙親照顧的中學(xué)生相比，長期由父親單獨照顧、母親單獨照顧、祖父母照顧發(fā)生NSSI、抑郁、焦慮的風(fēng)險較大（父親單獨照顧：OR=2.045，95%CI=1.366～3.062；OR=1.633，95%CI=1.289～2.145；OR=1.373，95%CI=1.069～1.762；母親單獨照顧：OR=1.772，95%CI=1.141～2.1751；OR=1.435，95%CI=1.095～1.882；OR=1.513，95%CI=1.174～1.951；祖父母照顧：OR=2.465，95%CI=1.918～3.168；OR=1.783，95%CI=1.513～2.100；OR=1.843，95%CI=1.577～2.154），由母親單獨照顧、祖父母照顧發(fā)生壓力的風(fēng)險較大（OR=1.604，95%CI=1.166～2.207；OR=1.678，95%CI=1.375～2.049）（P<0.05），見表3～6。

表2 中學(xué)生發(fā)生NSSI、抑郁、焦慮、壓力影響因素的多因素Logistic回歸分析的賦值表Table 2 Assignment table for multivariate Logistic regression analysis of factors influencing the occurrence of NSSI，depression，anxiety，and stress in middle school students

表4 中學(xué)生發(fā)生抑郁影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression of influencing factors of depression among middle school students

表5 中學(xué)生發(fā)生焦慮影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression of influencing factors of anxiety among middle school students

3 討論

本研究是調(diào)查川東北地區(qū)中學(xué)生NSSI檢出率和危險因素的大樣本研究，并探討父母離異后長期照顧者對中學(xué)生心理健康狀況和NSSI行為的影響，是對既往研究的補充和完善。

本研究結(jié)果顯示，過去1年，川東北地區(qū)中學(xué)生NSSI檢出率為5.6%，低于既往研究中國中學(xué)生NSSI的檢出率（9.95%～29.00%）［31-32］，也低于德國（25.6%）［33］、加拿大（17%）和澳大利亞（6.2%）［34］。這種低檢出率可能有兩個原因：第一，本研究是在新型冠狀病毒感染（簡稱新冠）暴發(fā)后開始收集的數(shù)據(jù)，在父母的監(jiān)督下，這些學(xué)生待在家中2～3個月，導(dǎo)致無監(jiān)督自殘的時間減少。同時，這項研究中的數(shù)據(jù)收集的是12個月內(nèi)NSSI檢出率數(shù)據(jù)，因此這并不能完全解釋低發(fā)病率。其次，用于檢測NSSI的工具也是導(dǎo)致低比率的原因之一。常見的工具大致可以分為自殘行為檢查表和單項檢測［35］，單項檢測有助于檢測自我概念性的NSSI，自殘行為檢查表有助于檢測出客觀概念中的NSSI患者。本研究使用后一種方法，根據(jù)研究，該方法的檢出率低于前一種方法［35-36］，這也與中國的一項研究結(jié)果一致，該研究也使用了類似的方法，NSSI檢出率為5.4%（80/1 482）［37］。例如，受試者可能會將單項評估解釋為詢問他們是否與自殘人群相似，即受試者可以簡單地將自殘等同于割腕，其他行為不算在內(nèi)，只能測量自我感知的NSSI。而行為清單檢測可以明確定義，如“手臂或腿部割傷”為NSSI。但在單項測量中，實際經(jīng)歷過這種行為的受試者可能并不認為這是NSSI。研究人員應(yīng)該根據(jù)不同的研究目的選擇不同的方法。一些文獻還建議將這兩種方法結(jié)合使用，以提高檢測精度［35］。本研究結(jié)果顯示，超過20%的學(xué)生經(jīng)歷了抑郁、焦慮，超過10%的學(xué)生經(jīng)歷了壓力，低于既往研究［38-40］，這意味著在新冠流行期間大部分中學(xué)生經(jīng)歷了心理健康問題，原因可能是這期間在線學(xué)習(xí)活動過度限制了學(xué)生之間的互動，并使學(xué)習(xí)變得單調(diào)，導(dǎo)致出現(xiàn)心理健康問題。

本研究分析了性別、受教育程度、父母婚姻狀況及長期照顧者與NSSI及相關(guān)心理狀況的相關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)不同性別的中學(xué)生的NSSI檢出率具有統(tǒng)計學(xué)意義，也是NSSI的一個獨立影響因素，這也與大多數(shù)的研究一致［41-43］，在焦慮中也得到類似的結(jié)果。具體來說，與男生相比，女生焦慮的風(fēng)險顯著增加，與既往研究一致［44］。有證據(jù)表明，女性通常在創(chuàng)傷事件中更容易受到焦慮癥狀的影響，而男生表現(xiàn)出更好的適應(yīng)力［45-46］。就讀職業(yè)高中的學(xué)生的NSSI檢出率明顯高于初中生和普通高中生，且在多因素Logistic回歸分析中，受教育程度是NSSI的獨立風(fēng)險因素，在抑郁、焦慮、壓力中也得到類似結(jié)果。其原因可能是與普通初中和高中學(xué)生相比，職業(yè)高中學(xué)生的自我效能感和自尊較低［47］。目前的研究中少見父母婚姻狀況對中學(xué)生NSSI影響的研究。父母婚姻狀況導(dǎo)致的中學(xué)生NSSI檢出率有差異，也是多因素Logistic回歸分析結(jié)果中的一個獨立危險因素，與雙親家庭相比，離異單親和離異再婚家庭的中學(xué)生NSSI行為的檢出率更高，在抑郁、焦慮、壓力中也得到類似結(jié)果。既往研究發(fā)現(xiàn)，父母與子女之間情感紐帶的質(zhì)量可能對青春期NSSI的發(fā)作有重要影響［48］，而父母離異/再婚后，父母監(jiān)督情況可能降低［24］，增加了NSSI檢出率，這也表明父母的婚姻狀況對中學(xué)生的心理及NSSI有著顯著的影響。目的前的研究中鮮見父母離異后長期照顧者對中學(xué)生NSSI影響的研究。本研究結(jié)果顯示，長期照顧者不同導(dǎo)致的中學(xué)生NSSI檢出率有差異。長期由父親照顧的中學(xué)生發(fā)生NSSI、抑郁的風(fēng)險高于長期由母親照顧的中學(xué)生，可能由于父母角色不同（母親更注重照顧孩子，而父親更注重家庭支持）［49-50］，導(dǎo)致父親與子女親密關(guān)系減少，情感距離增加［51］，更容易產(chǎn)生心理問題［52］。長期與祖父母生活的中學(xué)生NSSI的檢出率更高，在抑郁、焦慮、壓力中也得到類似結(jié)果［20，53］。在繼父母家庭中，祖父母通常很少見到孫子。但在單親家庭，祖父母常更多地參與家庭生活，并幫助照顧孫子孫女［54］，因此在接受祖父母照顧之前孫輩可能經(jīng)歷過不良的童年經(jīng)歷（如父母離異等），這些經(jīng)歷與負面的身心健康有關(guān)。大多數(shù)研究表明，與親生父母撫養(yǎng)的同齡人相比，祖父母撫養(yǎng)的孫輩在心理/行為健康等方面表現(xiàn)不佳［55］，可能由于祖父母受信息差的影響，難以發(fā)現(xiàn)孫輩出現(xiàn)的心理健康問題，導(dǎo)致心理健康問題得不到治療有關(guān)［56］。

本研究的意義在于對既往關(guān)于中學(xué)生負性情緒及NSSI相關(guān)研究的補充和完善，結(jié)果可為中國西部農(nóng)村中學(xué)生的負性心理及NSSI的預(yù)防提供理論依據(jù)。首先，應(yīng)該更多地關(guān)注該地區(qū)的職業(yè)高中學(xué)生、女生和父母離異/再婚的學(xué)生以及未長期與父母親共同居住的學(xué)生；其次，應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生采用更積極的方式來處理問題，培養(yǎng)學(xué)生健康的心理，防御NSSI行為，且在干預(yù)的過程中，應(yīng)注意不同學(xué)生的干預(yù)方法。

本研究局限性：首先，本研究采用橫斷面設(shè)計，無法確定因果關(guān)系，本研究發(fā)現(xiàn)的關(guān)聯(lián)應(yīng)通過縱向或其他研究設(shè)計來確認。其次，本研究可能存在有效性問題，因為本研究團隊使用了自我報告的自傷行為測量。此外，由于參與者可能不愿意誠實地回應(yīng)他們的自傷行為，因此可能存在社會期望偏差，需要進行更大規(guī)模和更精確的研究，以比較多元文化群體。最后，在這項調(diào)查中，沒有關(guān)于父母與孩子之間關(guān)系的問題，因此，沒有衡量父母和孩子之間關(guān)系的質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，父母婚姻狀況及長期照顧者是中學(xué)生心理健康狀況及NSSI的重要影響因素。就心理健康而言，沒有父母的家庭是青少年最脆弱的家庭結(jié)構(gòu)。與核心家庭相比，父母離異/再婚、長期由祖父母照顧的青少年NSSI風(fēng)險更高。因此，處于這些情況的青少年應(yīng)得到學(xué)?；蚱渌嚓P(guān)機構(gòu)的支持。雖然這種關(guān)聯(lián)尚未得到縱向或因果研究的證實，但本研究結(jié)果仍支持這樣的觀點，即父母婚姻狀況、長期照顧者是青少年心理健康狀況的重要組成部分，應(yīng)該在社會醫(yī)療保健政策中加以考慮。

作者貢獻：任曉虹進行文章的構(gòu)思與撰寫，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果分析與解釋；岑雨、羅靜、周玉玲、何金龍、林岑、吳大鵬負責(zé)文章的質(zhì)量控制；任曉虹、羅家明負責(zé)論文修訂，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。