胡雅寧 田淑芬 曹緒維 黃梅 關家榮

(1.貴州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院,貴州 貴陽 550004;2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550004;3.貴州貴黔國際總醫(yī)院,貴州 貴陽 550024)

多發(fā)性肌炎(Polymyositis,PM)是一種以肌間質內炎性細胞浸潤、肌纖維壞死、再生為特征的獲得性炎癥性肌病,典型特征是對稱性肌無力,常累及咽肌、頸肌、近端肢帶肌等肌群,具體表現(xiàn)為抬頭舉臂困難、步行障礙、吞咽困難、聲嘶等癥狀[1-2]。PM如果得不到有效、及時的治療,還會累及心臟、肺臟等多個臟器,增加心力衰竭、心律失常、肺間質疾病(Interstitial lung disease,ILD)等并發(fā)癥發(fā)生率,對患者生命安全構成了一定威脅[3-4]。尋求一種可靠、準確的特異性指標,及早對PM患者病情、預后等作出準確的診斷與預測,對于臨床醫(yī)生制定治療方案具有重要的指導意義。當前,臨床對于PM的發(fā)病機制尚不明確,普遍認為與自身抗體有關[5]。而抗體又分為肌炎相關性抗體(MAAs)與肌炎特異性抗體(MSAs),MSAs以PL-7、Jo-1、PL-12、Mi-2最為常見,MAAs以Ro52最為常見[6]。目前有關MAAs與MSAs在PM疾病發(fā)生、發(fā)展以及預后預測中的報道較少?；诖?為探究血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體在PM中的表達量及臨床意義,本研究選取貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2015年1月—2017年1月接診的60例PM患者展開回顧性研究,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的60例PM患者行回顧性研究,將其設為觀察組,另選取同期本院門診體檢中心接診的60例健康體檢者設為對照組。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批(JD-LK-2017-103-02)。

1.2 診斷標準及納入、排除標準 診斷標準:觀察組均符合《多發(fā)性肌炎和皮肌炎診斷及治療指南》[6]中對“PM”診斷標準。①特征性皮膚改變。②肌活檢結果異常:表現(xiàn)為肌纖維炎癥細胞壞死、浸潤。③肌電圖可見肌源性損害:a.自發(fā)性高頻率放電;b.插入活動、正銳波、纖顫增加;c.多相波、短時限、低幅運動單位電位。④血清酶譜增高,以血清肌酸激酶(CK)增高最為顯著。⑤存在對稱性肌無力癥狀,伴有呼吸肌無力、吞咽困難、關節(jié)痛、發(fā)熱、皮肌炎等癥狀。滿足以上≥3項,即可確診PM。納入標準:①年齡在18～80歲,不限男、女。②近1月未接受過硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制劑治療。③溝通、視聽能力均正常。④臨床資料完整、齊全。⑤患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準:①合并其他結締組織疾病者。②哺乳期、妊娠期女性。③合并全身嚴重感染性疾病者。④過敏體質者。⑤合并肺結核等傳染性疾病者。⑥肝、腎功能、凝血功能異常者,例如丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)≥2倍正常值上限(ULN);肌酐≥1.5倍ULN;白細胞計數<3×109/L(或者各單位ULN);血紅蛋白<80 g/L;血小板計數<60×109/L。⑦合并狂躁癥、焦慮癥等精神障礙疾病者。⑧合并惡性腫瘤者。⑨合并肌營養(yǎng)不良癥、藥物性、代謝性肌病等相關性肌病。⑩中途由于病情變化從本研究退出者。

1.3 方法 抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體檢測方法:以BD公司生產的真空負壓采血管采集所有受試者5 mL空腹靜脈血,所有試劑均置于18～25 ℃的室溫環(huán)境下平衡30 min,將所需膜取出后,預處理5 min,加入10 μL血清,溫育血清30 min,清洗15 min,分3次進行,每次5 min,溫育酶結合物30 min,清洗15 min,分3次進行,溫育底物10 min,而后終止,采用蒸餾水清洗3 min,分3次進行,每次1 min,加入底物顯色10 min,風干之后以EUROLineScan軟件評價,以免疫印跡法(IBT)檢測抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體,試劑盒均由廣州歐蒙生物技術有限公司提供,一切操作謹遵實驗室、試劑標準完成?；叶戎怠?為陰性,6～10為臨界,在11～25為弱陽性,26～50為陽性,≥51為強陽性,陽性率=(強陽性+陽性+弱陽性)/總例數×100%。

1.4 觀察指標 比較兩組血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽性率;比較PM患者中是否合并ILD、心臟損害患者血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽性率。ILD判定標準[7]:存在肺部濕啰音、紫紺、氣促、干咳等癥狀,肺部X線檢查可見:肺間質纖維化、間質性肺病變,形成小結節(jié)或網狀陰影,肺功能檢查存在中度以上通氣、彌散功能障礙。心臟損害判定標準[8]:具備以下標準之一,即可判定為心臟損害:①心律失常:心電圖檢查存在室性心動過緩、室性心動過速、室性早搏等。②心肌缺血:心電圖檢查:S-T壓低>0.5 mV,連續(xù)3個導聯(lián)T波雙向、倒置或低平。③肺動脈高壓:靜息狀態(tài)下超聲心動圖顯示:肺動脈收縮壓≥30 mmHg,平均壓≥20 mmHg。④心肌損害:超聲心動圖可見:室壁運動異常、心肌肥厚、心室以及心房擴大。⑤傳導阻滯。⑥心包炎。⑦肢導低電壓:3個加壓肢體導聯(lián)或標準導聯(lián)電壓之和<0.5 mV。⑧瓣膜病。⑨超聲心動圖或心電圖檢查可見其他心臟功能、結構異常,如心肌梗死、主動脈增寬等。

1.5 隨訪 對60例PM患者進行為期隨訪5年,均無脫落病例。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組:女38例、男22例;年齡23～62歲,平均(42.52±3.04)歲;病程2～8個月,平均(5.16±0.94)個月;合并ILD:28例有,32例無;合并心臟損害:25例有,35例無;體質量指數(BMI)18～29 kg/m2,平均(23.22±0.48)kg/m2。對照組:女35例、男25例;年齡25～60歲,平均(42.44±3.12)歲;BMI 19～29 kg/m2,平均(23.31±0.42)kg/m2。兩組在性別、年齡、病程、BMI、合并ILD及合并心臟損害等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽性率比較 觀察組血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽性率均高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽性率比較[n(×10-2)]

2.3 觀察組中有無ILD患者血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽性率比較 合并ILD組血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽性率均高于無ILD組(P<0.05),見表2。

表2 有無ILD組血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽性率比較[n(×10-2)]

2.4 觀察組中有無心臟損害患者血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽性率比較 合并心臟損害組血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽性率均高于無心臟損害組(P<0.05),見表3。

表3 有無心臟損害組抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽性率比較[n(×10-2)]

2.5 觀察組患者抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體生存分析 60例PM患者隨訪5年,均無脫落病

例,中位生存時間48.14個月,觀察5年的生存率為85.00%,通過Kaplan-Meire分析法及Graph Pad Prism8.0將抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陰性組、陽性組繪制生存曲線(圖1),抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陰性、陽性組生存曲線比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖1 抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陰性組、陽性組生存曲線

2.6 抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體對PM患者預后預測價值 ROC曲線結果顯示:抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體聯(lián)合檢測預測PM患者預后的AUC是0.795(95%CI:0.711～0.963),聯(lián)合檢測的靈敏度及特異度均高于單獨檢測(P<0.05),見表4、圖2。

圖2 抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體預測PM患者預后ROC曲線

3 討論

自身免疫異常是目前臨床公認的誘發(fā)PM的重要原因,易感人群在感染?？刹《尽⒏别げ《?、柯薩奇病毒后,細胞免疫異常,可促進PM的發(fā)生,引起肌肉損傷[9-10]。PM患者體液免疫異常多表現(xiàn)為自身抗體陽性,其中MSAs又被稱為“致病性抗體”,是直接針對肌細胞胞漿抗原成分的抗體,例如PL-7、Jo-1、PL-12、Mi-2等。PM是一種以肌痛、肌無力為典型癥狀的自身免疫性疾病,女性的發(fā)病率相對較高,部分患者既往存在感染史,當疾病發(fā)展至晚期,患者會出現(xiàn)肌萎縮、內臟損害、皮膚損害等并發(fā)癥,甚至還會誘發(fā)惡性腫瘤,增加患者死亡率[11-12]。肺臟和心臟是PM最常見累及的臟器,也是導致患者死亡的重要原因[13]。近年來,隨著臨床對自身抗體的不斷深入研究,使得對PM病情判斷、有無合并癥及預后預測有了一定進展。

本研究結果顯示,觀察組血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽性率均高于對照組,說明PM患者MAAs、MSAs陽性率相對較高,不論是MAAs還是MSAs,自身抗體的檢測在PM患者病情診斷與評估中均具有重要意義。究其原因,均為自身免疫介導所致,以上抗體血清標志物,一般在患者病情確診或臨床癥狀出現(xiàn)之前就可以檢測到?？筊o52抗體屬于自身抗體ANA的一種,以TRIM21為靶抗原,因此,又被稱為“抗TRIM21”,屬于致免疫復合物,可以與IgG重鏈蛋白質發(fā)生反應,作用在C端B30.2區(qū)域,參與到免疫調節(jié)中,在多種自身免疫性疾病中均可檢出抗Ro52抗體[14-15]?？笿o-1抗體作為MSAs中最為常見的一種抗體,又被稱為“抗PL-1抗體”,是一種細胞質磷酸蛋白,是氨酰酶tRNA合成酶家族的重要組成成員,將近80%的抗合成酶抗體是抗Jo-1抗體,初診PM患者無癥狀時就可以檢測到Jo-1陽性?？筂i-2抗體的靶抗原在細胞核中,有學者發(fā)現(xiàn)[16],抗Mi-2抗體陽性的患者更容易出現(xiàn)吞咽困難等癥狀。目前,臨床有關抗PL-7抗體的報道較少,翟莉等[17]學者認為,抗PL-7抗體陽性的患者,更容易發(fā)生間質性肺炎,肺部更容易受累,且抗PL-7抗體陽性的患者疾病進展速度加快、病情較重、預后較差。在臨床診治中,發(fā)現(xiàn)MAAs、MSAs陽性的患者,應積極進行相關影像學診斷,例如高分辨率胸部CT或胸片等,同時注意觀察患者有無干咳、勞累后胸悶、氣促等癥狀,加強隨訪,及早對病情做出準確的診斷,及早給予針對性治療,避免患者喪失最佳治療時機。

本研究顯示,觀察組中合并ILD、心臟損害患者血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽性率均高于無ILD、心臟損害患者。說明伴有ILD或心臟損害的PM患者MAAs、MSAs陽性率更高。分析如下:心肌病變在PM疾病診治中較為常見,其病理表現(xiàn)為彌漫性炎性細胞浸潤、心肌間質炎性細胞浸潤、心肌纖維灶性水腫、心肌肌纖維壞死、心肌變性等[18-19]。既往臨床采用血清肌酶學檢查評估心肌受損程度,但乳酸脫氫酶(LDH)等心肌酶指標與PM患者的心肌受損程度相關性不大[20]。在康悅等[21]研究中,通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),抗Ro52抗體陽性是ILD發(fā)生的危險因素,OR=3.062,95%CI(1.396～6.715),P<0.05,進一步驗證了抗Ro52抗體陽性患者是ILD的高發(fā)人群,應當引起臨床重視。另外,在該項研究中顯示,抗Ro52抗體陽性的患者,生存率遠低于抗Ro52抗體陰性患者,本研究結果與其相似,對于此類患者,臨床應加強治療與隨訪,盡可能提高患者遠期生存率。王亞飛等[22]研究顯示,并發(fā)ILD的PM患者抗Jo-1抗體陽性率(17.9%)高于PM患者(6.8%),本研究結果與其相似,驗證了并發(fā)ILD的PM患者,抗Jo-1抗體陽性率更高。在李玉慧等[23]研究中,心臟受累組抗Ro52抗體(39.5%)、抗Jo-1抗體陽性率(25.6%)高于無心臟受累組(19.3%、7.5%),P<0.05,本研究結果與其相似,驗證了抗Ro52抗體、抗Jo-1抗體陽性的患者,心臟損傷概率更高,極易發(fā)生心肌病變,對于此類患者應及時完善超聲心電圖、心電圖等檢查,明確心臟受損程度。

本研究結果顯示,抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陰性與陽性患者5年內生存率相比,無較大差異性,究其原因,可能與本研究樣本病例數較少有關,故仍需臨床繼續(xù)對MAAs、MSAs陰性、陽性患者生存率研究與分析。本研究通過ROC曲線分析,結果顯示,抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體聯(lián)合檢測預測PM患者預后的靈敏度、特異度均高于單獨檢測,說明以上抗體聯(lián)合檢測可提高對PM患者預后預測靈敏度、特異度,對PM盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預測。早期準確地診斷有助于臨床醫(yī)師及早根據個體差異性調整治療方案,最大限度減輕對患者身體健康的損害,降低死亡率,具有廣闊的應用前景。

本研究存在以下不足,樣本病例數較小、以回顧性研究為主、在病例選取方面存在偏倚、病例均來源于同一醫(yī)院,對結果的代表性、一般性等有所影響。因此,后續(xù)研究仍需臨床擴大樣本病例數、展開多中心、大樣本前瞻性研究、增加不同醫(yī)院PM病例,為評估不同MAAs、MSAs在PM疾病診治、預后評估中的臨床價值提供更多參考依據。

4 結論

抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體可作為判定PM患者肺、心臟受累情況及預后的血清學標志物,聯(lián)合檢測具有較高的特異度、靈敏度,可指導臨床對PM患者展開針對性治療,值得參考、借鑒及推廣。