陳韻儒 桓娜 王承龍

五臟“苦欲補瀉”理論是在“五味補瀉”理論基礎上,加以考慮五臟生理性能、病理特點的一種辨證用藥指導理論[1]?！饵S帝內經(jīng)》對此進行了理論層面的闡述,后世醫(yī)家在此基礎上,融入其臨床實踐經(jīng)驗,形成較完善的五臟“苦欲補瀉”理論體系。李中梓《醫(yī)宗必讀·苦欲補瀉論》中言:“補瀉系乎苦欲,苦欲因乎臟性……夫五臟者,違其性則苦,遂其性則欲。本臟所惡,即名為瀉;本臟所喜,即名為補?！薄翱嘤笔轻槍ξ迮K本身生理病理特點而言,“苦”即違五臟生理特性,“欲”即遂五臟應天地自然“生長化收藏”之性[2];“補瀉”是基于臟“苦欲”特性來調整臟氣偏頗,“補”為“本臟神之所好”,“瀉”為“本臟神之所惡”。

“心苦緩,急食酸以收之”“心欲軟,急食咸以軟之,用咸補之,甘瀉之”,心“苦欲補瀉”理論指出心苦于“緩”的病理狀態(tài),其生理之性為“軟”,五味之中酸、咸、甘三味,尤宜于調整心臟的虛實盛衰。自Jefferson教授第一次提出“雙心醫(yī)學”的概念以來,臨床發(fā)現(xiàn)心臟疾病患者心理疾病發(fā)生率較高,治療局限,且預后欠佳[3]。雙心疾病的實質是氣與血關系失調并見神的紊亂,筆者嘗試對心“苦欲補瀉”理論進行闡釋,結合雙心疾病的病機特點及臨床表現(xiàn),討論二者之間的聯(lián)系,以及該理論在雙心疾病中的應用,以期為臨床辨治開拓思路。

1 心“苦欲補瀉”理論闡述

1.1 心苦緩,急食酸以收之

“苦”,患也;“緩”,舒也;“舒”,遲也。心之“苦”是言心易于表現(xiàn)出的病理狀態(tài),心苦緩是言心苦于遲緩的病理狀態(tài)。心苦“緩”表現(xiàn)在三個方面:一是心苦氣緩,“心以養(yǎng)長為令,志喜而緩,緩則心氣散逸”,志在心為喜,喜則氣緩,心氣易于緩散,則氣不能內收于心,而心氣虛[4];二為心苦神緩,心主藏神,《神農本草經(jīng)疏》云“神明之性,惡散緩而喜收斂”,心神需張弛有度,渙散則神無所依,收斂則神有所主;三則表現(xiàn)為心苦血緩,“諸血者,皆屬于心”,血脈以通利為用,以滯緩為疾。

《本草備要》云:“凡藥酸者能澀能收?！蔽端嶂幱惺諗恐?心氣散于外,酸可收外溢虛浮之心氣、補心氣內虛。神出于心,應夏季蕃秀之象[5],當精神煥發(fā),若勞神耗散,可食酸味藥以斂心神,神藏于內,則寧靜清明。

1.2 心欲軟,急食咸以軟之,用咸補之,甘瀉之

“欲”,愿也;“軟”,柔也。心之“欲”是言心順應天地的生理特性,心應夏,夏三月,萬物華實,心應萬物,吳崑解釋為“萬物之生心皆柔軟,故心欲軟”?！靶挠洝焙x具體有四,一則心火欲軟,火性炎上,心火同樣易亢,亢則其下濟腎水的功能無法正常發(fā)揮,故心火當以溫潤柔和為度[6-7];二是血脈欲軟,心主血脈,脈管柔軟,血流暢通,心的生理功能才能正常地發(fā)揮;三為神志欲軟,心主神志,神志以柔和內守為養(yǎng),避免過于急躁剛硬;四是舌面欲軟,心“在竅為舌”,“其華在面”,舌面應心則需有柔軟之性,舌主柔潤靈活,面部當見柔和之象。

《神農本草經(jīng)疏》言“火空則發(fā),鹽為水味,得之俾心氣下降,是既濟之道也,有補之義焉”。心火過旺,亢為邪火,即病理“壯火”,壯火食氣,耗散心氣;味咸者入腎屬水,可滋腎水以涵心火,維持生理柔軟心火,故言“咸以軟之”[8-9]?！坝孟萄a之”,首先是順心火欲軟之性故曰補;其次可以理解為心火亢,燥越于外則虛于內,咸濟心火于內,則曰補。黃宮繡又言:“心而挾有血瘀不解……血余之屬以為之破,以為之軟?！毕套哐?五味之中,唯咸能入血,故瘀血不解者,當咸軟以破之[10]。

清代張琦《素問釋義》中云:“火性急速,甘則反其性而緩之,故曰瀉?！毙幕鹨准痹?而甘者緩,二者之性相反,故曰甘者瀉。明繆希雍又認為:“煩勞則虛而生熱……甘溫,以益元氣而虛熱自退,故謂之瀉也?！被鹂簞t耗散元氣,火與元氣不兩立,甘溫之品益元氣,氣漲則火消,故言甘者瀉邪火。

2 心“苦欲”理論與雙心疾病病機關聯(lián)

《金匱要略》中有言“邪哭使魂魄不安者,血氣少也;血氣少者屬于心,心氣虛者……而精神離散,魂魄妄行”,氣、血、神為心臟維持正常生理狀態(tài)的三個關鍵點。心氣是行血的基本動力,心神則可馭氣調控心血運行;“血者,神氣也”,心血又是心氣和神志活動的物質基礎。心氣、心血、心神三者生理功能的正常發(fā)揮是相互依賴、相互影響的。心的病理主要表現(xiàn)在氣血運行的障礙和神志思維活動的異常,雙心疾病患者上述兩種病理狀態(tài)同時存在,氣血運行障礙導致了心臟基礎疾病的發(fā)生與發(fā)展,不良情緒相關心理疾病屬于神志思維活動的異常,臨床以焦慮、抑郁兩種狀態(tài)多見。因此三者功能的失調是心臟疾病最典型的病理狀態(tài)[11]。

“氣—血—神”紊亂是雙心疾病的病理特點,同樣也是心“苦欲補瀉”理論的主要理論依據(jù)。生理狀態(tài)下心臟欲柔軟;病理狀態(tài)下,心臟失去柔軟的特性,出現(xiàn)心氣、血、神的滯緩。氣緩則心氣虛,進而發(fā)展為心陽不足,臨床可見氣虛、陽虛之證。血緩則血行滯塞,脈道不利,瘀血乃成。神緩則心神渙散,神機失養(yǎng),臨床可見失眠、急躁易怒、緊張不安、記憶力減退、注意力不集中等情志失常的表現(xiàn)。

由此可見,心“苦欲”理論的具體內容與雙心疾病的發(fā)生發(fā)展均立足于心氣、心血、心神的正常生理以及病理狀態(tài),二者具有一定的的相通性。

3 心“補瀉”理論治療雙心疾病臨床應用

臟腑氣血陰陽偏盛偏衰,傾向于表現(xiàn)出所“苦”病理之象,而所“欲”之象,常被視為治療靶向,治療以五臟“補瀉”理論為指導,可糾正臟腑“虛虛實實”之偏頗[12]。雙心疾病患者其情緒特點主要有兩大類表現(xiàn),一是情緒低落、對事情喪失興趣、思維遲緩,二是緊張擔心、煩躁易怒,可以但見一類,二者也可以同時存在。第一類患者多見抑郁狀態(tài),生命活力降低,心氣渙散,神無所歸;第二類患者多見焦慮狀態(tài),思慮過度,精神緊張,慮無所定。心“補瀉”理論認為恢復心正常的生理狀態(tài),可針對不同的臨床表現(xiàn),通過酸味、咸味和甘味藥,來收、軟、補、瀉,達到心臟的氣血調和、陰平陽秘。

3.1 酸收心氣,潛攝心神

《素問·臟氣法時論篇》云:“酸收……四時五臟病,隨五味所宜也?！彼嵛端幨諗?可斂正氣,治正氣耗散諸證[4]。生命活力低下的雙心疾病患者,心氣渙散,無力收攝心神,神志浮越,神無所主,情志低落。酸味藥佐入能收心氣、斂心火之逆、養(yǎng)心液、潛攝心神,使陰虛得濟,陽亢得平,神有所依[13]。王好古《湯液本草》言“心苦緩,急食酸以收之,五味子”,《本草匯言》言“酸棗仁……斂氣安神”,五味子、酸棗仁、白芍之品,味酸,具收斂之性,奏寧心安神之功,為臨床雙心疾病治療的常用藥物?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)不同劑量的五味子水提物均可改善不可預知慢性應激模型小鼠抑郁樣行為,炒酸棗仁—醋五味子藥對2∶1配伍時具有顯著的抗焦慮作用[14-15]。此外,酸還可行散,部分酸味藥具有活血利濕、化瘀消癥的作用,如山楂化可瘀通絡,針對存在血瘀的患者,去瘀不傷精血,其力不容小覷。

3.2 甘益元氣,瀉火緩神

甘能補能緩,雙心疾病患者多本虛標實,心氣虛為本,甘味藥補氣是心臟疾病的基本治法。雙心疾病患者部分有火熱證見,其火象為標,實火虛火常并見,實火是情志過極,氣機郁滯,郁久化火,虛火則是因氣與火一勝則一負,氣虛則火亢[16]。《本草衍義補遺》有言“味甘,大緩諸火”,甘者性緩,可解火性之急,此外甘者益元氣,元氣恢復,則邪火得制。心君應當調和,患者在日常生活中對于疾病發(fā)生發(fā)展的緊張擔憂,會導致心神內聚太過,無法放松,需適當外泄,甘者緩,可舒緩心神?！夺t(yī)學啟源》有言“心欲軟,……瀉以人參、甘草、黃芪之甘”,人參、甘草、黃芪味甘,補肺脾氣、益人之元氣、瀉心火、緩心神?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)人參總皂苷以及黃芪均可通過調節(jié)炎癥反應及丘腦—垂體—腎上腺軸改善焦慮樣行為,甘草苷則可通過抗氧化應激減輕焦慮抑郁情緒[17-19]。

3.3 咸破血癥,滋水制火

清汪昂《本草備要》云“咸者能軟堅”,心血欲軟,心臟疾病患者病理狀態(tài)下心血郁滯,日久為癥,血癥為堅,咸可軟堅,可破血癥。咸走血,對于久病的心臟疾病患者,普通的活血化瘀之品,恐力度不夠,佐咸味藥,可入血散其久瘀,如《神農本草經(jīng)》言水蛭“主治惡血、瘀血,破血逐瘀”,水蛭可改善血管內皮功能,水蛭素作為抗凝劑,還可用作預防用藥,如預防支架術后再狹窄等[20]。《素問·宣明五氣篇》云“咸走血,……腎屬水,咸入腎,心屬火而主血,咸走血即以水勝火之意”,心火為熱,熱者需寒之,咸味藥多寒涼,入腎水為寒,走血分而清心火[21]。中藥學也認為,咸屬水,性浸潤,入腎滋腎水,制約亢盛心火[22]。臨床用藥還應當靈活選擇中藥炮制方法,明代《藥鑒》曰“鹽制走腎”,鹽制中藥,入方可增其滋水制火之力。

4 小結

明繆希雍《神農本草經(jīng)疏》中言:“五臟苦欲補瀉乃用藥第一義,五臟之內,各有其神,神各有性,性復各殊。”五味為天地精氣化生,臟為“器”,藏天地精氣,五臟“苦欲補瀉”理論基于天人一體觀念而建立,依臟生理病理特性,借五味來調之[5]。五臟苦欲補瀉理論作為五味學說以及臟腑學說的發(fā)展,后世醫(yī)家在此理論基礎上,進一步將其拓展和發(fā)揮,但目前該理論的科學內涵仍缺乏系統(tǒng)深入的研究,未能提供充足的科學依據(jù),也限制了臨床的進一步應用。心臟疾病患者心理長期處于慢性應激狀態(tài),而目前臨床醫(yī)生對該類患者發(fā)現(xiàn)不及時、干預較晚、治療效果欠佳,導致雙心疾病高發(fā)[23]。我們發(fā)現(xiàn),雙心疾病患者“氣—血—神”功能失調的病機,與心苦欲的理論內涵具有一定的相通性,因此我們認為心補瀉的用藥法則,可以一定程度上指導臨床雙心疾病的治療。本文從理論層面論述了心苦欲補瀉理論與雙心疾病的關聯(lián),并分別探討了酸味藥、咸味藥、甘味藥在雙心疾病中的應用,希望可以對其更深入的研究以及臨床應用提供思路,同時也期待心“苦欲補瀉”理論的進一步完善與發(fā)展。