杜純（江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029）

心臟衰竭又稱心力衰竭（心衰），一般意指慢性心臟衰竭，其癥狀通常包含呼吸困難、過度疲憊與下肢水腫[1]。呼吸困難在運(yùn)動(dòng)、平躺與夜間睡眠時(shí)容易加重。心衰通常會(huì)限制病患行動(dòng)與運(yùn)動(dòng)的可負(fù)荷量，即便治療措施得當(dāng)，患者的運(yùn)動(dòng)量依然受限。隨著人類社會(huì)生活模式的轉(zhuǎn)變，心衰的發(fā)生率逐年上升，對患者日常生活影響愈加明顯，除了日?；顒?dòng)功能的下降，還有研究[2]發(fā)現(xiàn)，大部分心衰患者存在實(shí)質(zhì)性的心理障礙和生活障礙，以抑郁和焦慮最為多見，因此，臨床中有必要對心衰患者實(shí)施積極的康復(fù)策略，力求在改善患者心功能的同時(shí)也改善其負(fù)面情緒與生活狀況。我科采用中醫(yī)康復(fù)模式干預(yù)心衰患者獲得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2022年1月-2023年2月于我院心血管病科門診及住院治療的心衰合并抑郁狀態(tài)患者46例，隨機(jī)平均分為中醫(yī)康復(fù)組與對照組各23例，納入患者均簽署知情同意書并符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 隨機(jī)序列與分組 本研究采用隨機(jī)信封法實(shí)施分組，由未參與試驗(yàn)的獨(dú)立第三方完成。將分配序列放入不透光的信封中，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者按入組順序發(fā)放信封。按照1∶1比例分為中醫(yī)康復(fù)組與對照組，兩組患者臨床資料比較，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合《國際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南首發(fā)抑郁癥（2019-10-11）》[4]中抑郁癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③所有患者均自愿加入且簽署知情同意書。滿足以上所有條件方可納入。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心功能不全（EF小于40%）；②伴有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾?。虎劬哂屑毙孕募」Ｋ啦∈?；④既往有或現(xiàn)在有精神病史，需服用藥物治療的患者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥對于無法完全配合調(diào)查及病歷資料填寫不全、不夠詳細(xì)以至于影響判斷者。凡具備上述任意一項(xiàng)者需排除。

1.5 康復(fù)訓(xùn)練方案 兩組基礎(chǔ)治療均為心衰患者常規(guī)用藥與護(hù)理。中醫(yī)康復(fù)組方案如下：所有患者在入院和出院時(shí)均經(jīng)過專業(yè)康復(fù)師評估身體狀況，行運(yùn)動(dòng)前檢查，滿足基本身體條件后再進(jìn)行訓(xùn)練，根據(jù)每位患者情況不同，安排每周3-5次規(guī)律運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過程中監(jiān)控心電圖與血壓變化，實(shí)時(shí)調(diào)整。主要運(yùn)動(dòng)方式包含：①熱身運(yùn)動(dòng)：讓患者在跑步機(jī)上慢走，啟動(dòng)心肺、肌肉組織，興奮大腦神經(jīng)中樞，預(yù)防運(yùn)動(dòng)后肌肉酸痛；②有氧運(yùn)動(dòng)：間斷性、持續(xù)性或間歇性的快走、慢跑、踩單車訓(xùn)練，逐步增加心肺功能，減少心臟危險(xiǎn)因素；③舒緩運(yùn)動(dòng)：在有氧運(yùn)動(dòng)后繼續(xù)銜接慢走，以維持心肌灌注，避免發(fā)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)的心臟不良反應(yīng)；④肌力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行8-10組涉及大肌群的肌力訓(xùn)練，加強(qiáng)心肌收縮力，降低運(yùn)動(dòng)造成的心臟負(fù)荷；⑤活動(dòng)度訓(xùn)練：指導(dǎo)患者行軟組織拉伸、柔軟體操等運(yùn)動(dòng)，增加人體各主要關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，并視患者情況增加平衡訓(xùn)練。

每周由康復(fù)訓(xùn)練師對患者進(jìn)行肢體活動(dòng)度的評估，并根據(jù)每周測試結(jié)果、個(gè)人能力進(jìn)步程度決定是否調(diào)整下周訓(xùn)練方案，指導(dǎo)患者養(yǎng)成居家運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，并反復(fù)告知患者及家屬安全運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度設(shè)定以及運(yùn)動(dòng)安全注意事項(xiàng)，幫助患者在完成院內(nèi)訓(xùn)練目標(biāo)后轉(zhuǎn)換為居家維持訓(xùn)練，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。

中醫(yī)康復(fù)組在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上還加用逍遙散，用藥劑量為每日兩次，每次3克。于飯后1小時(shí)溫開水送服，1個(gè)月為1個(gè)療程，共服用3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) ①采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17項(xiàng)）評估患者在康復(fù)療程前后的抑郁情緒變化情況[5]，根據(jù)量表分?jǐn)?shù)的變化評估療效，見表2。②采用簡明36項(xiàng)健康問卷（SF-36）評估患者康復(fù)前后生活質(zhì)量改變情況，共分為8個(gè)子項(xiàng)，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)方面，評分越高代表生活質(zhì)量越好[6]。③使用多普勒超聲心動(dòng)圖儀評估患者心功能，檢測患者治療前后的左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張未期內(nèi)徑變化。以上所有指標(biāo)均在入組與治療后3個(gè)月檢測。

表2 漢密爾頓抑郁量表療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抑郁情緒評估 兩組治療前的HAMD17評分無顯著差異，而在治療后，中醫(yī)康復(fù)組與對照組抑郁評分均顯著下降，但中醫(yī)康復(fù)組較對照組下降更為明顯，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后HAMD17總評分比較(,分)

表3 兩組治療前后HAMD17總評分比較(,分)

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2.2 療效評估 經(jīng)卡方檢驗(yàn)，中醫(yī)康復(fù)組的療效明顯優(yōu)于對照組，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組療效比較

2.3 生活質(zhì)量評估 經(jīng)t檢驗(yàn)后，兩組治療后SF-36健康問卷8個(gè)方面評分均明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與對照組比較，中醫(yī)康復(fù)組在生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感智能與精神健康方面改善更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療前后SF-36評分比較(,分)

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2.4 心功能評估 治療后，中醫(yī)康復(fù)組左室射血分?jǐn)?shù)大于對照組，左室舒張末期內(nèi)徑小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組治療后心功能比較()

表6 兩組治療后心功能比較()

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3 討論

胡大一教授提出了“雙心醫(yī)學(xué)”理念，“雙心醫(yī)學(xué)”這一理念從根本上突破了單純以生物醫(yī)學(xué)為角度的局限性，推動(dòng)了由單純生物醫(yī)學(xué)模式向心理-生物-社會(huì)醫(yī)學(xué)綜合模式的實(shí)踐轉(zhuǎn)變[7]。也正因如此，患者罹患心臟衰竭伴抑郁狀態(tài)的現(xiàn)象逐步引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，尤其是老年群體，其心臟等臟器功能已逐漸衰退，更容易產(chǎn)生不良的負(fù)面情緒，如果不能及時(shí)實(shí)施康復(fù)治療或康復(fù)效果不佳，可能會(huì)危害患者身心健康甚至是生命安全。因此，及時(shí)和積極的康復(fù)干預(yù)對于改善心衰患者的癥狀、心理狀態(tài)和生活狀態(tài)具有顯著的作用。

目前臨床上對于心衰伴抑郁的患者常用一線藥物是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑[8]，例如舍曲林、氟西汀等，雖然部分藥物對于抗抑郁和焦慮的效果較為明顯，但是其副作用也同樣突出，?？梢鹚哌^多、反應(yīng)遲鈍、頭暈、頭痛、注意力不集中等，還可能誘發(fā)癲癇、血清素綜合征或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生，因而這些藥物并不適用于所有患者，尋求安全有效的中醫(yī)抗抑郁治療方案是一種很好的補(bǔ)充和替代選擇[9-10]。本研究選用的逍遙散是治療郁證的經(jīng)典方劑，近年來的研究顯示其在抗抑郁方面具有較好的有效性與安全性，具有不錯(cuò)的研究和實(shí)用價(jià)值[11]。此外，從中醫(yī)理論上而言，抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”的范圍，基本病因?yàn)椤坝魹槠咔椴皇?，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”。情緒的不確定性很有可能引起許多其他的疾病，《醫(yī)貫》中論述“凡郁皆肝病也”[12]，認(rèn)為郁證應(yīng)該責(zé)之肝，而《靈樞·本神》云“肝氣虛則恐”“心氣虛則悲”[13-14]。表明肝氣不疏容易使得心氣虛弱，久之則運(yùn)血無力，血流不暢，發(fā)為心衰之證。反言之，心衰之后，素體氣虛，子病及母，則肝氣愈發(fā)不疏，郁證持續(xù)加重[15]。因此我科在設(shè)計(jì)中醫(yī)康復(fù)方案時(shí)充分考慮了心肝的母子相及關(guān)系，以逍遙散為基礎(chǔ)治療，配合康復(fù)訓(xùn)練方案能起到事半功倍的作用。

研究結(jié)果中，HAMD17評分以及療效結(jié)果均顯示中醫(yī)康復(fù)組對于患者抑郁情緒的改善作用更為顯著，而根據(jù)心功能的評估結(jié)果來看，中醫(yī)康復(fù)組左室射血分?jǐn)?shù)明顯大于對照組，左室舒張末期內(nèi)徑小于對照組，說明了隨著康復(fù)訓(xùn)練的完成，患者心功能得到了較為明顯的改善，比單純使用常規(guī)西醫(yī)藥物治療更為有效。同時(shí)，結(jié)合兩者心功能與抑郁結(jié)果可知，心衰患者的臨床癥狀與抑郁情緒很可能是存在密切聯(lián)系的，古語云“心氣虛則悲”“邪之所在，皆為不足”就敘述了這一現(xiàn)象[16]，故而心衰患者自身心氣、心陽的虛弱是郁證發(fā)生的潛在內(nèi)因，通過調(diào)節(jié)心功能也能改善患者抑郁情緒。SF-36積分結(jié)果顯示，兩組患者在治療后的各子項(xiàng)指標(biāo)較前均有顯著提升，而中醫(yī)康復(fù)組的改善更為明顯，這一結(jié)果說明康復(fù)訓(xùn)練能夠有效提升患者日常活動(dòng)能力，并且進(jìn)一步增加患者的正面和積極情緒。綜合本文結(jié)果來看，中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練方案結(jié)合逍遙散是基于對心衰和郁證病機(jī)的深刻把握，在疾病防治中具有顯著作用。

本研究經(jīng)過隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法觀察中醫(yī)康復(fù)治療方案對于心衰伴抑郁患者的療效，發(fā)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合逍遙散能夠有效改善患者心功能、抑郁情緒與生活質(zhì)量，療效確切，值得推廣。但本研究也存在一定局限性，因?yàn)閭惱矸矫娴脑?，本研究無法將試驗(yàn)進(jìn)一步設(shè)計(jì)為盲法，無法消除患者由于心理暗示帶來的療效，在以后的研究中需對這一問題進(jìn)行改進(jìn)。