真菌性肺炎的螺旋CT 影像學(xué)特征分析

劉開華

臨床上真菌性肺炎較為常見, 且有逐年上升的趨勢(shì)［1］。引起真菌性肺炎的常見病原體有3 種：第一種是引起組織胞漿菌病的莢膜組織胞漿菌??；第二種是引起球孢子菌病的粗球孢子菌； 第三種是引起芽生菌病的皮炎芽生菌。多數(shù)患者僅有輕微癥狀, 并不知道自己已經(jīng)被感染, 有嚴(yán)重癥狀真菌性肺炎的主要原因?yàn)殚L(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素, 免疫抑制劑的使用, 年老體弱、免疫能力低下［2］。真菌性肺炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,細(xì)菌學(xué)檢查費(fèi)時(shí), 易延誤治療, 影像學(xué)檢查可早期發(fā)現(xiàn)病變, 但影像學(xué)表現(xiàn)具有多樣性, 給臨床診斷帶來(lái)困難［3］。本文總結(jié)了48 例真菌性肺炎的螺旋CT 影像學(xué)特征, 旨在提高臨床認(rèn)知, 避免誤診?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)中收集2018 年1 月～2021 年12 月的真菌性肺炎患者48 例, 其中男性31 例, 女性17 例；年齡34～73 歲, 平均年齡62 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)細(xì)菌學(xué)+免疫學(xué)檢測(cè)確診；經(jīng)臨床治療明顯好轉(zhuǎn)或治愈患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冏隽寺菪鼵T, 影像征象考慮疑似真菌性肺炎, 而無(wú)細(xì)菌學(xué)+免疫學(xué)檢測(cè)確診的患者；未做螺旋CT 檢查但經(jīng)細(xì)菌學(xué)+免疫學(xué)檢測(cè)確診的真菌性肺炎患者。

1.2 檢查方法 開機(jī)自檢完成后, 球管預(yù)熱, 確保CT機(jī)性能達(dá)到最佳狀態(tài)。呼叫患者, 接過(guò)申請(qǐng)單, 核對(duì)患者姓名、性別、年齡、檢查部位, 確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤后, 向患者詳細(xì)講解此次胸部CT 掃描過(guò)程及輻射安全事項(xiàng)?；颊哒J(rèn)可后, 囑患者去除金屬飾物等影響CT 圖像質(zhì)量的物品, 讓患者仰臥于掃描床上, 訓(xùn)練呼吸, 做好輻射防護(hù), 移動(dòng)掃描床, 內(nèi)置定位于SN 基線, 確認(rèn)基線歸零。操作臺(tái)掃描窗口下掃描序參數(shù)設(shè)定層厚5 mm,螺距為1, 管電壓120 kV, 總掃描時(shí)間75 s, 視野(FOV)380 mm, 高分辨率0.625 薄層重建, 掃描范圍自雙肺尖至肺底。掃描完成, 預(yù)覽圖像, 確認(rèn)合格后, 囑患者離開, 并告知取CT 報(bào)告事項(xiàng)。

1.3 影像學(xué)分析 由2 名從事CT 影像診斷9 年的主治醫(yī)師對(duì)患者的影像征象進(jìn)行分析, 以肺部病灶數(shù)目及形態(tài)進(jìn)行分類, 形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；未達(dá)成一致性意見的患者, 組織科內(nèi)同事集體閱片后由科主任簽字確認(rèn)再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

純多發(fā)斑片狀病灶患者12 例, 占比25.0%；純多發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶患者10 例, 占比20.8%；斑片狀病灶+結(jié)節(jié)狀病灶患者14 例, 占比29.2%；結(jié)節(jié)狀病灶+空洞患者6 例, 占比12.5%；單發(fā)結(jié)節(jié)灶患者2 例, 占比4.2%；單發(fā)斑片狀病灶4 例, 占比8.3%。真菌性肺炎的螺旋CT 影像學(xué)表現(xiàn)非常復(fù)雜, 單從肺部病灶數(shù)目及形態(tài)方面就具有顯著多樣性, 其中以多發(fā)斑片狀、多發(fā)結(jié)節(jié)狀為主。其中斑片狀病灶+結(jié)節(jié)狀病灶患者最多, 其次是純多發(fā)斑片狀病灶患者, 總體而言多發(fā)病灶患者占了絕大多數(shù), 高達(dá)87.5%(42/48)；肺部單發(fā)病灶患者只有6 例, 僅占12.5%。見表1。

表1 48 例真菌性肺炎患者的螺旋CT 影像征象分析(n, %)

3 討論

3.1 真菌性肺炎的概況 引起原發(fā)性真菌性肺炎的大多數(shù)是皮炎芽生菌、莢膜組織胞漿菌或粗球孢子菌,其次是申克孢子絲菌、隱球菌、曲菌或毛霉菌等菌屬。真菌性肺炎可能是抗菌治療的一種合并癥［4］。真菌性肺炎多為繼發(fā)性感染, 患者多出現(xiàn)全身性疾病導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降, 體內(nèi)菌群失調(diào)或使用免疫抑制劑的基礎(chǔ)上發(fā)生, 一般抗生素治療無(wú)效, 本組48 例患者均有慢性基礎(chǔ)病, 如高血壓、糖尿病等。

3.2 真菌性肺炎的臨床表現(xiàn) 真菌性肺炎常繼發(fā)嬰幼兒肺炎、肺結(jié)核、糖尿病、血液病等, 應(yīng)用抗生素和激素等為其主要誘因, 這是因?yàn)榍嗝顾仡惪股赜写碳ぐ咨钪榫^(guò)度繁殖的作用, 廣譜抗生素抑制體內(nèi)細(xì)菌, 使念珠菌失去細(xì)菌的制約, 皮質(zhì)激素可抑制體內(nèi)的免疫功能。真菌性肺炎具有支氣管肺炎的各種癥狀和體征, 但起病緩慢, 多在應(yīng)用抗生素治療中加劇, 可致發(fā)熱、咳嗽劇烈、痰為無(wú)色膠凍樣, 偶帶血絲, 肺部聽診可有中小水泡音。常同時(shí)伴有其他部位真菌感染病灶［5］, 如鵝口瘡為最多見, 可能有皮膚或消化道等部位真菌病。實(shí)驗(yàn)室檢查, 血常規(guī)表現(xiàn)白細(xì)胞減少, 血沉可加快, 痰涂片可查到念珠菌發(fā)芽的酵母細(xì)胞和菌絲, 經(jīng)細(xì)菌學(xué)+免疫學(xué)檢測(cè)可確定真菌性肺炎感染菌屬類型, 具有較高特異性［6］。

3.3 真菌性肺炎的螺旋CT 影像學(xué)表現(xiàn) 大多數(shù)真菌性肺炎CT 檢查缺乏特征性影像表現(xiàn)［7］, 本次研究中48 例患者中CT 表現(xiàn)有純多發(fā)斑片狀病灶、純多發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶、斑片狀病灶+結(jié)節(jié)狀病灶、結(jié)節(jié)狀病灶+空洞、單發(fā)結(jié)節(jié)灶、單發(fā)斑片狀病灶等多種影像, 而且這些影像特征在真菌性肺炎病程中可以互相轉(zhuǎn)換,其中以純多發(fā)斑片狀病灶、純多發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶為多。本組患者這兩類占比達(dá)45.8%。文獻(xiàn)報(bào)道［8］侵襲性真菌感染常常以結(jié)節(jié)為主, 且結(jié)節(jié)見“日暈征”, 部分結(jié)節(jié)見空洞, 本組含結(jié)節(jié)患者的確很多, 占比達(dá)66.7%。

3.4 真菌性肺炎轉(zhuǎn)歸后的螺旋CT 影像學(xué)特征 真菌性肺炎未治療或治療不當(dāng), 肺部病變可迅速惡化, CT影像表現(xiàn)為病灶數(shù)目增多, 邊緣出現(xiàn)“日暈征”；空洞增多、增大, 可出現(xiàn)“空氣新月征”；小支氣管實(shí)變,呈“樹芽征”, 甚至可能出現(xiàn)肺梗死表現(xiàn), 可伴有胸腔積液。發(fā)現(xiàn)真菌性肺炎后應(yīng)停止使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等, 加強(qiáng)護(hù)理及營(yíng)養(yǎng), 進(jìn)行全身支持療法, 飲食中要有足夠的營(yíng)養(yǎng)和熱量, 注意水、電解質(zhì)平衡, 必要時(shí)輸新鮮血液以提高機(jī)體免疫力,應(yīng)用抗真菌藥物, 如兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、大蒜素、球紅霉素等, 真菌性肺炎可以得到很好的控制［9］；其好轉(zhuǎn)的CT 影像表現(xiàn)為病灶數(shù)目減少, 病灶變小, “日暈征”、“空氣新月征”消失, 空洞壁變薄, 空洞內(nèi)球形體變小直至消失, 胸水減少。

3.5 真菌性肺炎與相似疾病的鑒別診斷 真菌性肺炎CT 影像表現(xiàn)多樣化, 幾乎囊括了肺部全部基本病變［10］, 臨床癥狀不典型, 胸部CT 表現(xiàn)為肺部斑片狀、結(jié)節(jié)狀影, 密度不均, 有時(shí)見空洞, 空洞內(nèi)基本無(wú)“液氣平”征, 在臨床工作中常需要與肺結(jié)核、細(xì)菌性肺炎、肺癌等疾病進(jìn)行鑒別［11］。肺結(jié)核患者常表現(xiàn)為午后低熱、夜間盜汗、食欲不振、體重減輕、咳嗽明顯, 肺部病灶以兩肺上葉尖后段及下葉背段為主［12,13］；性質(zhì)多樣, 表現(xiàn)為增殖灶、纖維灶、滲出灶、空洞、鈣化等多種形式并存或單獨(dú)存在；形態(tài)多樣,可有斑片狀、結(jié)節(jié)狀、索條狀、粟粒狀等類型［14］, 可單獨(dú)或者多發(fā)并存；密度不均勻。細(xì)菌性肺炎［15,16］患者常起病急, 發(fā)高燒, 肌肉酸痛, 白細(xì)胞增加, 肺部呈肺葉、肺段分布大片狀實(shí)變, 密度均勻, 可見“充氣支氣管征”, 肺門、縱隔一般無(wú)移位。肺癌［17］患者多為中老年人, 長(zhǎng)期咳嗽、咯血或痰中帶血絲, 食欲不整、消瘦乏力［18,19］, 血常規(guī)檢查一般正常或有貧血表現(xiàn)；肺部可見結(jié)節(jié)狀、塊狀影, 常見有分葉、臍凹跡, 病灶邊緣見毛刺、“胸膜牽拽征”［20,21］、“血管集束征”［22,23］；支氣管壁受侵犯, 支氣管壁不規(guī)則破壞, 管腔阻塞、截?cái)? 腔內(nèi)外形成腫塊［24］, 引起阻塞性肺不張、阻塞性肺炎；可伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大［25］。臨床工作中CT 影像征象結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)檢查大多能將真菌性肺炎與肺結(jié)核、細(xì)菌性肺炎、肺癌區(qū)別開來(lái)［26］。

綜上所述, 真菌性肺炎的螺旋CT影像學(xué)表現(xiàn)多樣,以多發(fā)斑片狀影、多發(fā)結(jié)節(jié)狀影為主要特點(diǎn), 結(jié)合臨床病史、實(shí)驗(yàn)檢查較容易作出正確診斷。