開放性眼外傷玻璃體切割手術(shù)預(yù)后及影響因素

曾仁攀,王丹玲,錢 平,張 偉,陳 彬,黎 晗,王國平

開放性眼外傷是外傷導(dǎo)致的眼球壁全層裂傷,通常伴有眼內(nèi)容物脫出、眼內(nèi)異物、眼內(nèi)積血、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體視網(wǎng)膜增殖及感染性眼內(nèi)炎等,在兒童及中青年人群中多發(fā),視力預(yù)后差,可致失明或眼球摘除,嚴(yán)重影響患者勞動能力和生活質(zhì)量。近年來,隨著玻璃體切割手術(shù)(pars plana vitrectomy, PPV)的不斷發(fā)展,開放性眼外傷的救治效果也得到明顯提高,通過PPV清除眼內(nèi)積血,取出眼內(nèi)異物,剝離視網(wǎng)膜增殖膜,復(fù)位視網(wǎng)膜等,達(dá)到保住眼球恢復(fù)有用視力的目的。但是開放性眼外傷患者年齡跨度較大,損傷形式及損傷部位不同,手術(shù)時機(jī)等因素,易導(dǎo)致病情復(fù)雜, PPV手術(shù)后的結(jié)局也完全不同。既往有研究對開放性眼外傷患者預(yù)后不良的相關(guān)因素進(jìn)行了報(bào)道[1],但影響開放性眼外傷PPV手術(shù)預(yù)后的因素目前仍不明確,特別是PPV手術(shù)時機(jī)對預(yù)后的影響仍存在廣泛爭議。本研究旨在探討開放性眼外傷玻璃體切割手術(shù)預(yù)后及影響因素,為PPV手術(shù)時機(jī)的選擇提供更加強(qiáng)有力的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用多中心回顧性隊(duì)列研究。收集2013-01至2022-12在武警四川總隊(duì)醫(yī)院、樂山市眼科中心、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院診治的開放性眼外傷患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合開放性眼外傷診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)傷眼累及后節(jié),存在玻璃體大量出血、眼內(nèi)異物、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、玻璃體視網(wǎng)膜傷口嵌頓、感染性眼內(nèi)炎等情況,需行PPV手術(shù)治療;(3)能定期完成隨訪,且臨床資料完整,時間為6個月。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)不能耐受PPV手術(shù); (2)眼球嚴(yán)重破壞,一期不能修復(fù)者;(3)受傷時間超過30 d;(4)患眼傷前有其他影響視力的眼科疾病或眼部手術(shù)史。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前評估 患者入院后對眼部損傷進(jìn)行綜合評估,檢查視力、相對性傳入性瞳孔障礙(relative afferent pupillary defect, RAPD),采用裂隙燈檢查眼前節(jié),若屈光介質(zhì)清晰,采用間接檢眼鏡檢查眼后節(jié),急診眼眶CT檢查,明確眼球結(jié)構(gòu)和眼內(nèi)異物情況。

1.2.2 一期處理 入院后24 h內(nèi)由眼外傷或玻璃體視網(wǎng)膜?？频母吣曩Y(主治醫(yī)師以上)醫(yī)師進(jìn)行一期傷口顯微清創(chuàng)縫合術(shù),記錄傷口后端位置。合并眼內(nèi)異物或感染性眼內(nèi)炎者,聯(lián)合行傷口清創(chuàng)縫合術(shù)和PPV手術(shù)。清創(chuàng)縫合術(shù)后積極進(jìn)行抗炎和抗感染等對癥治療。

1.2.3 二期處理 PPV手術(shù)前進(jìn)一步完善眼部B超、超聲生物顯微鏡檢查,使用非接觸眼壓計(jì)測量眼壓或指測眼壓,再次進(jìn)行仔細(xì)視力檢查,以確定是否為無光感眼。根據(jù)患者受傷性質(zhì)、受傷部位,眼科檢查及相關(guān)輔助檢查結(jié)果,制定個性化二期PPV手術(shù)方案。二期PPV手術(shù)由眼外傷或玻璃體視網(wǎng)膜?？频母吣曩Y(副主任醫(yī)師及以上)醫(yī)師完成,在全身麻醉下采取23 G三通道閉合式PPV手術(shù)。術(shù)中根據(jù)情況進(jìn)行晶狀體切除、增殖膜剝離、視網(wǎng)膜切開、視網(wǎng)膜光凝、玻璃體硅油填充等操作。術(shù)后定期檢查視力、眼壓、屈光介質(zhì)、視網(wǎng)膜復(fù)位情況,及時處理術(shù)后并發(fā)癥,適時取出硅油、植入人工晶狀體等。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者性別、年齡、視力、眼壓、外傷類型、外傷分區(qū)、RAPD、眼內(nèi)異物、前房玻璃體出血、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜出血、晶狀體損傷、瞳孔虹膜損傷、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、視神經(jīng)損傷、黃斑損傷、感染性眼內(nèi)炎、受傷～手術(shù)時間等。視力采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表測定最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)分為≥0.5、0.4～0.2、0.1～0.025、0.02～光感(light perception,LP)、無光感(no light perception,NLP)五級[2]。眼壓記錄為:降低(<10 mmHg或≤T-1),正常(10～21 mmHg或Tn),升高(>21 mmHg或≥T+1)和未記錄。外傷類型:分為眼球穿通傷、眼球破裂傷、眼球貫通傷三種類型。外傷分區(qū):按傷口最后止端所在位置分區(qū),一區(qū)(角膜和角鞏膜緣),二區(qū)(角鞏膜緣外5 mm內(nèi)),三區(qū)(角鞏膜緣外5 mm之外)。RAPD記錄為陽性、陰性和未記錄。其他損傷情況有則記錄為是,沒有則記錄為否。受傷～手術(shù)時間分為≤3 d(早期手術(shù))、4～14 d(延遲手術(shù))和>14 d(晚期手術(shù))[3,4]。所有患者PPV術(shù)后隨訪6個月,記錄術(shù)后1、3、6月時間點(diǎn)的預(yù)后情況,包括BCVA、眼壓、屈光介質(zhì)情況(透明、混濁)、視網(wǎng)膜復(fù)位情況、眼球萎縮及眼球摘除等。

1.4 預(yù)后評定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[2,5]評定標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)術(shù)后6個月末次隨訪結(jié)果評判手術(shù)預(yù)后。(1)功能痊愈:眼部解剖和功能均痊愈,術(shù)后BCVA較術(shù)前提升≥2行或術(shù)前視力無光感或光感者術(shù)后提升到0.02及以上;(2)解剖痊愈:重建眼球成功,屈光間質(zhì)透明,視網(wǎng)膜解剖復(fù)位,但視力提高未達(dá)到功能痊愈標(biāo)準(zhǔn)者;(3)未愈:眼球結(jié)構(gòu)重建失敗,屈光間質(zhì)混濁,視網(wǎng)膜脫離,眼球萎縮,眼球摘除,視力較術(shù)前無改善甚至更差者;(4)眼球摘除:包括眼內(nèi)容物剜出和眼球摘除聯(lián)合或不聯(lián)合義眼臺植入?？傊斡?%)=(解剖痊愈+功能痊愈)/總例數(shù)×100%。采用多因素回歸分析術(shù)前臨床特征與PPV手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性,研究影響開放性眼外傷PPV手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征及手術(shù)預(yù)后情況 共納入開放性眼外傷PPV患者 241例(241眼)進(jìn)行本研究,其中男203例,女38例,男女比例為5.3∶1;年齡9～89歲,平均 (48.1±15.3)歲。手術(shù)預(yù)后情況:113例(46.9%)解剖痊愈,93例(38.6%)功能痊愈,總治愈率85.5%。手術(shù)預(yù)后情況與臨床特征的分布具體見表1。

表1 241例開放性眼外傷PPV患者手術(shù)預(yù)后情況與臨床特征分布 (n;%)

2.2 總治愈率的單因素和多因素logistic回歸分析 單因素回歸分析結(jié)果顯示:總治愈率與外傷類型、眼內(nèi)異物、外傷分區(qū)、眼壓、受傷～手術(shù)時間等5個因素相關(guān)(P<0.05),將這5個變量進(jìn)行多因素回歸分析,結(jié)果顯示外傷類型、外傷分區(qū)和受傷～手術(shù)時間是影響總治愈率的獨(dú)立相關(guān)因素(P<0.05,表2)。多分類變量進(jìn)行啞變量分析:破裂傷的總治愈率顯著低于穿通傷(P<0.001)和貫通傷(P=0.025);二區(qū)總治愈率顯著高于一區(qū)(P=0.002)和三區(qū)(P=0.007),一區(qū)總治愈率顯著高于三區(qū)(P=0.042);受傷～手術(shù)時間4～14 d總治愈率顯著高于≤3 d(P=0.013)和>14 d(P<0.001),≤3 d和>14 d總治愈率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.077)。

表2 總治愈率的單因素和多因素logistic回歸分析

2.3 眼球摘除率的單因素和多因素logistic回歸分析 單因素回歸分析結(jié)果顯示:眼球摘除率與年齡、外傷類型、眼內(nèi)異物、視力、受傷～手術(shù)時間等5個因素相關(guān)(P<0.05),將這5個變量進(jìn)行多因素回歸分析,結(jié)果顯示外傷類型、視力和受傷～手術(shù)時間是影響眼球摘除率的獨(dú)立相關(guān)因素(P<0.05),見表3。多分類變量進(jìn)行啞變量分析:破裂傷的眼球摘除率顯著高于穿通傷(P=0.002)和貫通傷(P=0.045);NLP的眼球摘除率顯著高于其他視力組(P<0.05);受傷～手術(shù)時間4～14 d的眼球摘除率顯著低于≤3 d(P<0.001)和>14 d(P=0.002),≤3 d和>14 d眼球摘除率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.563)。

表3 眼球摘除率的單因素和多因素logistic回歸分析

3 討 論

開放性眼外傷嚴(yán)重危害患者視力,是一種需緊急處理的眼外傷,其年齡分布和損傷特征具有高度的異質(zhì)性[6]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),累及后節(jié)的開放性眼外傷多提示預(yù)后不良,目前PPV手術(shù)是治療累及后節(jié)開放性眼外傷的主要方法[7,8]。本文研究對241例累及后節(jié)的開放性眼外傷患者行PPV手術(shù)治療,手術(shù)預(yù)后情況:113例(46.9%)解剖痊愈,93例(38.6%)功能痊愈,總治愈率85.5%,與文獻(xiàn)[5,9]研究結(jié)果基本一致。另外,本研究對術(shù)前臨床特征與手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行分析,單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),年齡、外傷類型、眼內(nèi)異物、外傷分區(qū)、視力、眼壓、受傷～手術(shù)時間與手術(shù)預(yù)后顯著相關(guān)。多因素回歸分析顯示,外傷類型、外傷分區(qū)、視力和受傷～手術(shù)時間是影響手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素,其中眼球破裂傷、視力NLP、三區(qū)受傷是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素,受傷4～14 d行PPV手術(shù)的患者預(yù)后最佳。但眼內(nèi)異物、眼壓和年齡等多因素回歸分析結(jié)果顯示與手術(shù)預(yù)后無顯著相關(guān)性,可能與它們存在多重共線性有關(guān)。

3.1 外傷類型與預(yù)后的相關(guān)性 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),外傷類型中眼球破裂傷的治愈率顯著低于眼球穿通傷和貫通傷,眼球摘除率明顯高于眼球穿通傷和貫通傷,術(shù)后隨訪6個月眼球破裂傷41.8%患眼未愈,發(fā)生眼球萎縮,27.3%患眼摘除眼球,是預(yù)后最差的開放性眼外傷類型,研究結(jié)果與Fujikaw等[8]發(fā)表的數(shù)據(jù)一致。基于眼球破裂傷的損傷機(jī)制,鈍性損傷導(dǎo)致的眼球破裂通常會導(dǎo)致更嚴(yán)重的眼內(nèi)病理損傷、眼內(nèi)容物脫出和眼球萎縮。Siri等[10]對兒童群體的研究顯示,眼球破裂傷是眼球摘除的危險(xiǎn)因素,其眼球摘除風(fēng)險(xiǎn)是眼球穿透性損傷的5倍。Ojuok等[11]在成人隊(duì)列中報(bào)道,與穿透性損傷相比,眼球破裂傷的眼球摘除風(fēng)險(xiǎn)高出3倍,提示眼球破裂傷對眼球結(jié)構(gòu)和功能造成不可修復(fù)性損害的可能性更大。

3.2 外傷分區(qū)與預(yù)后的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示,損傷區(qū)域與手術(shù)預(yù)后相關(guān),外傷分區(qū)中三區(qū)損傷預(yù)后情況最差,二區(qū)損傷預(yù)后情況最好。既往文獻(xiàn)報(bào)道,三區(qū)損傷與更差的最終預(yù)后之間存在顯著關(guān)聯(lián)[8,12-16],與一區(qū)、二區(qū)損傷相比,眼瞼撕裂傷、眼瞼挫傷、晶狀體脫位、前房積血、眼壓過低、玻璃體脫出、葡萄膜脫出、玻璃體出血、脈絡(luò)膜出血和初診視力NLP與三區(qū)損傷顯著相關(guān)[1,6]。Isaac等[17]研究發(fā)現(xiàn),三區(qū)損傷是不依賴于基線視力、年齡、玻璃體出血、葡萄膜脫出和RAPD等因素的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,預(yù)示著更差的視覺和解剖結(jié)果。在既往關(guān)于外傷分區(qū)與預(yù)后關(guān)系的研究文獻(xiàn)中,一區(qū)通常被確定為保護(hù)性因素[18-20],容易獲得更好的視覺預(yù)后。然而,Marina等[21]的一項(xiàng)研究顯示,二區(qū)損傷是預(yù)后良好的保護(hù)因素,與嚴(yán)重視力喪失呈負(fù)相關(guān),預(yù)后優(yōu)于一區(qū)和三區(qū),三區(qū)損傷仍是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與報(bào)道[21]基本一致,證明在開放性眼外傷分區(qū)與預(yù)后中,二區(qū)損傷可作為一種防止嚴(yán)重視力喪失的保護(hù)因素。

3.3 術(shù)前視力與預(yù)后的相關(guān)性 開放性眼外傷后視力為NLP,提示眼部傷情嚴(yán)重,預(yù)示視力預(yù)后不良或可能失去眼球[22]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前視力為NLP的患眼,治療后總治愈率僅為20%,眼球摘除率達(dá)60%,預(yù)后情況最差,是預(yù)后不良的高危因素。既往研究顯示,術(shù)前視力可預(yù)測術(shù)后的最終視力[16],初始視力NLP是預(yù)后不良的重要預(yù)測因素[8,12],與本研究結(jié)論一致。既往處理開放性眼外傷NLP眼,眼球傷口較大且眼內(nèi)容物脫出較多是一期手術(shù)摘除眼球的指征[23,24],但最新的多中心前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示,開放性眼外傷NLP患眼行PPV手術(shù)后,25%外傷眼可獲得解剖修復(fù),并恢復(fù)光感以上的視力[25]。說明在開放性眼外傷中,NLP和傷口的大小不應(yīng)再作為一期手術(shù)摘除眼球的指征。

3.4 受傷～手術(shù)時間與預(yù)后的相關(guān)性 本研究顯示,受傷～手術(shù)時間是不依賴于外傷類型、外傷分區(qū)和術(shù)前視力的獨(dú)立影響因素。受傷～手術(shù)時間為4～14 d組預(yù)后優(yōu)于≤3 d組和>14 d組,提示開放性眼外傷后4～14 d為PPV手術(shù)的最佳時機(jī)。目前,國內(nèi)外對于開放性眼外傷后PPV手術(shù)時機(jī)仍存在較大爭議,有學(xué)者認(rèn)為,開放性眼球損傷后早期(≤4 d)PPV術(shù)可獲得更好的解剖和功能結(jié)果[26],也有報(bào)道傷后1～2周行PPV手術(shù)最佳[27,28],還有學(xué)者認(rèn)為,開放性眼外傷后PPV手術(shù)時機(jī)對預(yù)后幾乎無影響,而是由外傷類型和損傷程度決定[29]。根據(jù)開放性外傷后病理變化的總體規(guī)律,早期手術(shù)(≤3 d)由于受前節(jié)混濁、切口漏水、玻璃體后脫離難做、低眼壓脈絡(luò)膜充血等影響,存在手術(shù)操作更復(fù)雜,術(shù)中并發(fā)癥更多等缺點(diǎn),可能需要人工角膜或眼內(nèi)窺鏡輔助下行PPV手術(shù)[26]。而延遲手術(shù)(4～14 d)由于傷口穩(wěn)定性、屈光間質(zhì)透明度已逐漸改善,玻璃體后脫離開始發(fā)生,血凝塊液化,使其更容易去除,同時術(shù)者有充分的時間對手術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)備,使得手術(shù)可以更加順利的進(jìn)行。但延遲到晚期手術(shù)(>14 d)可導(dǎo)致增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生幾率明顯升高,繼發(fā)視網(wǎng)膜牽拉、裂孔及手術(shù)后瘢痕的形成[27],嚴(yán)重影響手術(shù)預(yù)后。

3.5 其他相關(guān)因素分析及研究局限性 多項(xiàng)研究表明,視網(wǎng)膜脫離[14,15]、晶狀體脫位[14]、前房積血、玻璃體積血、RAPD[14]和角膜損傷[16]也是影響預(yù)后結(jié)果的相關(guān)因素。但一項(xiàng)Meta分析研究顯示,視網(wǎng)膜脫離、角膜損傷和晶狀體損傷與預(yù)后沒有相關(guān)性[29]。在本研究中也沒有發(fā)現(xiàn)上述因素與視覺預(yù)后存在顯著的相關(guān)性,各項(xiàng)研究結(jié)果間差異,可能與不同的研究設(shè)計(jì)、眼球損傷本身的性質(zhì)和嚴(yán)重程度的巨大差異或調(diào)查地區(qū)的特殊性有關(guān)。在屈光介質(zhì)混濁或嚴(yán)重解剖損傷的患者中,RAPD、眼壓和視網(wǎng)膜脫離通常很難準(zhǔn)確檢測到。本研究中由于86.7%患者記錄中缺乏有關(guān)RAPD的信息,因此未納入其相關(guān)性分析,無法正確評估RAPD的分布及與手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性。既往研究顯示開放性眼外傷傷及黃斑區(qū)[29]、視神經(jīng)[6]也是術(shù)后視覺預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,但是本研究中視神經(jīng)損傷7眼(2.9%),黃斑損傷8眼(3.3%),數(shù)量不足以與預(yù)后之間的相關(guān)性進(jìn)行有意義的分析,今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析。本研究存在一定的局限性:首先僅進(jìn)行了回顧性研究;其次研究對象年齡分布區(qū)間大,可能會造成人口統(tǒng)計(jì)學(xué)上的偏倚,有的病例部分臨床資料數(shù)據(jù)未記錄;另外沒有分析影響術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素,納入的多個變量及描述和處理損傷的研究者內(nèi)部異質(zhì)性也可能對研究結(jié)果產(chǎn)生偏差。

綜上,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),PPV手術(shù)治療累及后節(jié)的開放性眼外傷療效確切,外傷類型、外傷分區(qū)、術(shù)前視力和受傷～手術(shù)時間是影響手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素。眼球破裂傷、三區(qū)損傷和術(shù)前視力NLP是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,傷后4～14 d是行PPV手術(shù)的最佳手術(shù)時機(jī)。下一步將開展更深入地研究,為開放性眼外傷患者提供更好的干預(yù)策略和視力預(yù)期提供依據(jù)。