羅志紅,艾 健,楊志金,譚洪波

第三腰椎橫突綜合征(third lumbar vertebrae transverse process syndrome,TLVTPS)是因腰部扭挫傷或慢性勞損等致第三腰椎橫突周圍軟組織變性、粘連、攣縮、瘢痕等改變,導(dǎo)致腰部脊神經(jīng)后外側(cè)支受到機械性擠壓,產(chǎn)生腰臀部及下肢疼痛、麻木、活動受限為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1],典型的體征是第三腰椎(third lumbar vertebra, L3)橫突尖端壓痛明顯,可觸及條索狀結(jié)節(jié)。該病發(fā)病率高,約占腰腿痛患者的1/3～1/2[2],是臨床多發(fā)難治疾病。目前西醫(yī)治療有藥物、物理治療及手術(shù),中醫(yī)治療有針灸、推拿、封閉等,可暫時緩解部分疼痛,但存在疼痛反復(fù)問題,療效仍不十分理想[3]。針刀療法源于中醫(yī)“九針”,是針刺和手術(shù)相結(jié)合的創(chuàng)新方法,既有松解、剝離軟組織粘連的作用,又有疏筋通絡(luò)的作用[4]?，F(xiàn)采用針刀及針刀聯(lián)合療法治療TLVTPS的報道較多,本文從該病病機、針刀治療原理及針刀治療TLVTPS的臨床研究綜述如下,以期為臨床提供參考。

1 發(fā)病機制

目前有三種學說:(1)L3橫突應(yīng)力學說,L3是腰椎的中心,為腰椎前凸的頂點,是腰部屈伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)的樞紐,腹橫肌、腹內(nèi)外斜肌借腰背筋膜起自L1-4橫突,腰背筋膜中層附著于腰椎橫突尖[5],L3橫突最長,可達一般橫突的兩倍,其上附著的肌肉、韌帶、筋膜承受的拉力較大,是腰部軟組織損傷最多的部位[6],所受拉應(yīng)力主要來自前外下的髂腰肌、腰方肌、腰大肌,后內(nèi)上的多裂肌、回旋肌,向外的腹橫肌、腹內(nèi)斜肌[3],由于L3橫突急慢性勞損而致腰部活動時引起腰部筋膜和肌肉痙攣性疼痛而引發(fā)TLVTPS。(2)脊柱骨盆力學失衡學說,脊柱、骨盆及周圍軟組織為功能性整體,由于腰椎或骨盆的骨性結(jié)構(gòu)失衡,使腰椎兩側(cè)肌力失衡,因L3橫突的生物力學特點,易引起TLVTPS[7]。(3)炎性反應(yīng)及卡壓學說,腰部急性損傷后軟組織無菌性炎癥,刺激和壓迫脊神經(jīng)后支的外側(cè)支,引起L3橫突周圍及臀部、大腿后側(cè)臀上皮神經(jīng)支配區(qū)疼痛。急性損傷后若治療不徹底或長期慢性勞損,附于L3橫突的筋膜、肌肉反復(fù)損傷發(fā)生纖維瘢痕化,局部形成肌肉痙攣、瘢痕粘連,使穿過肌筋膜的神經(jīng)血管束受到卡壓,腰部活動時引起酸脹痛、下肢放射痛及麻木,如此急慢性損傷反復(fù)發(fā)作,形成惡性循環(huán),導(dǎo)致L3橫突周圍頑固性疼痛[8]。

2 針刀治療原理

針刀是毫針與手術(shù)刀結(jié)合的微創(chuàng)療法,具有針和刀的雙重作用。針刀可直接分離L3橫突的軟組織粘連,松解被卡壓的神經(jīng)血管束 ,降低軟組織和筋膜間室高應(yīng)力狀態(tài),改善局部血液循環(huán),促使微血管增長,促進組織修復(fù),恢復(fù)軟組織的力學平衡[8]。同時針刀具有針刺治療的作用,能疏通經(jīng)絡(luò),加速氣血運行,促進局部炎性因子和致痛物質(zhì)的吸收,刺激鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放,激發(fā)中樞鎮(zhèn)痛機制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,消除病理因素對末梢神經(jīng)的刺激,起到對TLVTPS的治療作用[9,10]。

3 單純針刀治療臨床研究

目前針刀應(yīng)用于TLVTPS的治療,顯示出較好的臨床療效。司書理等[8]納入39例TLVTPS患者,經(jīng)1～3次針刀治療,治愈35例,好轉(zhuǎn)3例,無效1例,總有效率為97.4%。郭長青等[11]進行針刀松解法治療TLVTPS的多中心隨機對照研究,180 例患者分為針刀組和電針組各90 例,治療3 周后采用 JOA下腰痛評分評價治療前后及治療后6個月隨訪的療效,結(jié)果表明針刀治療TLVTPS具有很好的近期和遠期療效,在減輕疼痛和改善下肢功能方面優(yōu)于電針組。范怡晨和楊潔紅[12]將52 例TLVTPS患者隨機分為針刀組及針灸組,治療后針刀組總有效率為 92.31%,針灸組為80.77%,針刀治療TLVTPS改善腰部疼痛優(yōu)于針灸,具有安全、經(jīng)濟、有效的優(yōu)點。高根平等[13]進行針刀治療TLVTPS臨床療效的 Meta 分析,結(jié)果顯示在痊愈人數(shù)、總有效人數(shù)及 VAS 評分方面,針刀組優(yōu)于對照組。Jiao等[14]通過文獻研究評估針刀治療TLVTPS的臨床有效性及安全性,表明針刀可有效緩解TLVTPS的癥狀,通過調(diào)節(jié)炎癥和促進軟組織功能恢復(fù)來緩解疼痛。從目前研究來看,針刀治療TLVTPS與常規(guī)針灸、電針治療比較具有一定的優(yōu)勢,治療總有效率在90%以上,且有較好的安全性及近遠期療效。但目前研究多為小樣本對照研究,缺乏多中心、大樣本的臨床研究,且在針刀松解的部位、手法等方面報道不一,缺乏規(guī)范統(tǒng)一的針刀操作方案。

4 針刀聯(lián)合其他療法治療臨床研究

4.1 針刀聯(lián)合內(nèi)服中藥 針刀對L3橫突周圍粘連的組織進行剝離松解,同時配合內(nèi)服中藥,具有見效快,療效好的特點。吳小輝和馮海波[15]觀察針刀聯(lián)合桃紅四物湯內(nèi)服治療TLVTPS,90例患者隨機分為3組,結(jié)果針刀組總有效率為73.3%,針刀激素組為83.3%,針刀桃紅四物湯組為86.7%,小針刀聯(lián)合中藥內(nèi)服能緩解TLVTPS患者疼痛癥狀和改善腰部功能。莊少川[16]利用針刀聯(lián)合獨活寄生湯內(nèi)服治療TLVTPS,與常規(guī)治療組對比,發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合療法效果顯著。許先進和張凱東[17]予小針刀聯(lián)合口服杜仲腰痛丸(聯(lián)合組)治療TLVTPS,對照組予杜仲腰痛丸口服,兩組各32例,治療15 d 后聯(lián)合組有效率(90.63%)高于對照組(84.38%)。以上研究顯示,針刀聯(lián)合內(nèi)服中藥治療TLVTPS有效率可達86%～90%,與單純針刀或內(nèi)服中藥治療比較療效要好,藥物多選用具有活血化瘀、補肝腎、強筋骨、除風濕、通經(jīng)絡(luò)作用的中藥湯劑或中成藥。

4.2 針刀聯(lián)合外用中藥 針刀在松解L3橫突周圍組織的同時,配合中藥外用將藥力直透皮膚,可解除肌肉痙攣,改善周圍血液循環(huán),促進炎癥吸收。何開仁[18]采用針刀配合中藥熏蒸治療TLVTPS患者60例,治愈55例,治愈率為91.67%,好轉(zhuǎn)5例,總有效率100%。洪康斌[19]采用針刀結(jié)合中藥熏蒸治療TLVTPS患者180 例,臨床治愈144例,好轉(zhuǎn)30例,無效6例,總有效率 96.7%。田峰等[20]采用針刀松解結(jié)合散瘀逐痹中藥熱敷治療TLVTPS患者82例,治愈58例,有效19例,無效5例,總有效率93.9%,患者治療后未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。以上研究顯示,在針刀松解治療的基礎(chǔ)上,將具有溫經(jīng)散寒、祛風除濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛作用的中藥借助熱力作用直接熏蒸或熱敷腰部,總有效率為90%～100%,該療法可以在臨床推廣應(yīng)用。

4.3 針刀聯(lián)合手法 針刀聯(lián)合手法治療TLVTPS,可以相互促進,優(yōu)勢互補。張忠偉[21]用針刀聯(lián)合手法治療TLVTPS患者45例,運用手法治療,可增加針刀松解范圍,總有效率100%。劉積強和張雙民[22]對68例TLVTPS患者行針刀聯(lián)合手法治療,與封閉治療的42例作對比,針刀在L3橫突尖剝離松解,手法采用揉、彈撥、推按,恢復(fù)軟組織的解剖位置,聯(lián)合治療組的有效率(98.53%)高于對照組(83.33%)。劉大煌等[23]應(yīng)用針刀配合平樂郭氏推按法治療TLVTPS患者91例,治愈率80.2%,總有效率為95.6%,手法對L3橫突點按、旋揉,腰椎后關(guān)節(jié)整復(fù),達到解痙止痛的目的。王偉等[24]將76例TLVTPS患者分為小針刀聯(lián)合手法治療組40例和小針刀對照組36例,治療后兩組VAS評分均較前有明顯下降(P<0.01),且前者較后者下降更明顯(P<0.05)。這些研究表明,針刀直接松解局部粘連,聯(lián)合手法糾正脊柱力學平衡,解除肌肉粘連和緊張,可以快速緩解患者癥狀和體征,有效率達95%～100%,且近期復(fù)發(fā)率低。

4.4 針刀聯(lián)合痛點靶向阻滯 痛點阻滯是采用局麻藥、激素、維生素、玻璃酸鈉、亞甲藍等藥對局部痛點進行阻滯以減輕或消除疼痛的方法,局麻藥能抑制神經(jīng)末梢興奮、改善局部血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣,維生素可促進神經(jīng)組織的代謝和修復(fù),激素有消炎、消腫、預(yù)防粘連的作用,玻璃酸鈉可預(yù)防組織粘連,亞甲藍有神經(jīng)阻滯及局麻作用。李瑾琰[25]對90例TLVTPS患者采用針刀結(jié)合玻璃酸鈉注射治療,優(yōu)良率為91.1%,玻璃酸鈉可預(yù)防組織粘連,抑制纖維蛋白滲出、白細胞趨化和肉芽組織形成。張建華等[26]將180 例TLVTPS患者隨機分為針刀聯(lián)合痛點阻滯組(利多卡因+維生素+曲安奈德)和小針刀組,兩組每周治療1次,3 次1療程,結(jié)果表明聯(lián)合組可明顯緩解患者疼痛,療效優(yōu)于針刀組。林松青等[27]將125例TLVTPS患者分為針刀組、注藥組和聯(lián)合組,針刀組40例行針刀治療,注藥組40例行靶點注射混合液(羅哌卡因針+得寶松針+甲鈷胺針),聯(lián)合組45例行針刀+注藥治療,結(jié)果聯(lián)合組總有效率為97.8%,針刀組為95.0%,注藥組為92.5%,聯(lián)合組能更有效地減輕腰部疼痛。穆懷思[28]用針刀配合局部注射(利多卡因注射+曲安奈德注射液)治療TLVTPS患者80例,治愈68例,好轉(zhuǎn)10例,有效率 97.5%,不良反應(yīng)發(fā)生率為0。這些研究表明,針刀直接松解粘連,解除血管神經(jīng)“卡壓”,恢復(fù)力學平衡,聯(lián)合藥物靶向阻滯,標本兼治,可達到解痙止痛、營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎、抑制術(shù)后粘連的作用,該療法治療TLVTPS有效率可達90%～97%,能有效緩解疼痛,改善腰部活動受限,安全性良好。

4.5 針刀聯(lián)合穴位注射 針刀局部松解,聯(lián)合穴位注射,藥物多選用具有活血化瘀、消腫止痛作用的為主,兩者結(jié)合比單一方法更好。楊世強[29]采用針刀聯(lián)合復(fù)方紅花注射液穴位注射治療TLVTPS患者52例,治療3周后,痊愈17例,顯效28例,有效7例,總有效率100%,復(fù)方紅花注射液藥力直達患處,具有活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)的作用。劉成瑤和楊智[30]采用針刀配合穴位注射治療TLVTPS患者68例,藥物為雞矢藤和復(fù)方當歸注射液,具有改善循環(huán)、祛風除痹、抗炎止痛的功效,結(jié)果痊愈52例,顯效8例,好轉(zhuǎn)8例,其中54 例病例一次見效。該聯(lián)合療法治療TLVTPS具有見效快,療效確切,無毒副作用的優(yōu)勢。

4.6 針刀聯(lián)合藥物離子導(dǎo)入 用具有鎮(zhèn)痛抗炎、改善循環(huán)、祛風濕、通經(jīng)絡(luò)的藥物,通過藥物離子導(dǎo)入儀的電致孔原理,使藥物高濃度分布在局部而起治療作用,具有疼痛緩解快,療效好的特點。冷文飛和胡俊橋[31]用針刀聯(lián)合正清風痛寧注射液離子導(dǎo)入治療TLVTPS,治療組32例用聯(lián)合療法,痊愈率為78.1%,對照組32例單用針刀治療,痊愈率為56.3%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。張俊杰等[32]采用針刀松解腰背深筋膜結(jié)合離子導(dǎo)入治療TLVTPS患者123例,對照組61例予正清風痛寧離子導(dǎo)入,觀察組62例在對照組基礎(chǔ)上予針刀松解腰背深筋膜,治療14 d后觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05),表明該聯(lián)合療法可改善生物力學情況,改善腰椎功能,緩解疼痛,安全性較好。

4.7 針刀聯(lián)合經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀 經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀可改善局部血循環(huán),減輕炎性水腫,激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放,減少致痛物質(zhì),同時刺激穴位使神經(jīng)末梢釋放化學介質(zhì)如緩激肽、五羥色胺等,達到消炎止痛目的。張學龍和王振業(yè)[33]用針刀聯(lián)合經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療TLVTPS患者66例,分為針刀聯(lián)合經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療組,針刀對照組,治療組總有效率(90.63%)高于對照組(79.41%)(P<0.05),該聯(lián)合療法治療TLVTPS臨床療效確切,比單純針刀松解在減輕疼痛,緩解癥狀方面有一定優(yōu)勢。

4.8 針刀聯(lián)合灸法 針刀于局部減壓、分離粘連,之后在L3橫突位置及疼痛部位施艾灸,使熱力向深層滲透,加速血液循環(huán)和局部代謝,改善局部組織的炎癥、粘連、痙攣等,修復(fù)受損組織。馬罕懌[34]采用小針刀加動力灸治療 TLVTPS患者32例 ,小針刀治療1～2次和動力灸治療2個療程(每日1次,5次為1個療程),并隨訪2個月后統(tǒng)計療效,治愈18例,顯效7例,好轉(zhuǎn)4例,無效3例,總有效率為90.63%。

4.9 針刀聯(lián)合拔罐 拔罐可將局部創(chuàng)傷出血吸出體外,使水腫減輕,達到瘀血去、新血生、疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛的功效。郭欽源[35]用小針刀加拔罐(治療組)治療TLVTPS患者54例,與推拿治療(對照組)的22例比較,治療組治愈率(87.04%)高于對照組(59.09%)。賀新銘[36]將TLVTPS患者180 例隨機分為兩組,觀察組95 例行針刀結(jié)合拔罐放血治療,對照組85例行常規(guī)推拿治療,觀察組臨床治愈率明顯優(yōu)于對照組。以上研究表明針刀聯(lián)合局部拔罐,可提高臨床治愈率,減少復(fù)發(fā)率,遠期療效佳。

4.10 針刀聯(lián)合臭氧 臭氧可作用于神經(jīng)末梢,拮抗炎性因子,刺激神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì),達到鎮(zhèn)痛作用,臭氧具有激素的抗炎止痛作用,同時避免激素的不良反應(yīng)。向東東等[37]運用針刀聯(lián)合臭氧注射治療TLVTPS 患者96例,隨訪3個月,總有效率97.9%。莫光德[38]將TLVTPS患者150例隨機分成兩組,治療組75例予小針刀聯(lián)合臭氧注射治療,對照組75例給予小針刀聯(lián)合局部封閉治療,治療組治愈率為90.7%,總有效率為100.0%,對照組治愈率為92.0%,總有效率為100.0%,兩組比較無統(tǒng)計學差異。表明臭氧注射聯(lián)合小針刀用于TLVTPS的治療,安全有效。

4.11 針刀聯(lián)合高壓氧 高壓氧療法是在高氣壓的環(huán)境中吸入純氧或吸入氧分壓≥1個大氣壓氧氣的治療方法,高壓氧能增加人體的物理學溶解氧、機體的氧儲備及氧在人體的彌散利用。高壓氧可為L3橫突組織修復(fù)提供充沛的有氧環(huán)境,阻斷病變組織的水腫壞死,參與機體細胞的有氧代謝,發(fā)揮抗炎止痛,有助于損傷組織的修復(fù)。布爾古德等[39]用小針刀聯(lián)合高壓氧治療TLVTPS,對照組50例予小針刀治療,總有效率為84.0%,高壓氧組50例在對照組基礎(chǔ)上予高壓氧治療,總有效率為98%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),該聯(lián)合療法治療TLVTPS臨床療效較好。

綜上所述,單純針刀及針刀聯(lián)合療法治療TLVTPS均具有創(chuàng)傷小、痛苦小、治療時間短、療效明顯、操作安全、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點,且針刀聯(lián)合療法較單純針刀治療顯示出更佳的臨床療效,其中以針刀聯(lián)合內(nèi)服中藥、外用中藥、手法、痛點靶向阻滯臨床應(yīng)用較多。但也存在不足之處,如針刀操作大多憑借醫(yī)師的臨床經(jīng)驗,目前沒有總結(jié)制定出針刀的操作規(guī)范,存在各種松解定位方法,針刀聯(lián)合療法種類也比較多,如上面總結(jié)的11種聯(lián)合方法,各種聯(lián)合療法均顯示出較好的臨床療效,但缺乏聯(lián)合療法的對照研究,沒有篩選出較佳的聯(lián)合治療方式,且各種聯(lián)合療法均缺乏大樣本、多中心的臨床研究支持。在下一步工作中若能研究總結(jié)出針刀治療TLVTPS最優(yōu)的規(guī)范化操作方案,通過對照研究篩選出針刀聯(lián)合療法的最佳組合方案并開展大樣本、多中心的臨床研究,并進行深入的機制探討,將能為針刀及針刀聯(lián)合療法治療TLVTPS的推廣應(yīng)用提供可靠的臨床和實驗依據(jù)。