萬(wàn)冬桂基于“陽(yáng)化氣，陰成形”治療女性腺體結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)介紹

南云鑫，張磊，陳洪煬，陳冬梅指導(dǎo)：萬(wàn)冬桂

1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029

2. 國(guó)家中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)中心中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029

萬(wàn)冬桂教授是第三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從李佩文教授，臨證三十余年，在治療乳腺相關(guān)疾病方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于女性腺體結(jié)節(jié)的發(fā)生，萬(wàn)冬桂教授認(rèn)為病機(jī)核心在于陽(yáng)化氣不足，陰成形太過(guò)，在治療方面，以溫補(bǔ)陽(yáng)氣以療其本、疏肝理氣以治其因、化痰散瘀以顧其標(biāo)作為主要治則，隨證化裁，療效顯著。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤、卵巢囊腫等，是女性常見(jiàn)的腺體結(jié)節(jié)，近年來(lái)，隨著生活壓力增大、檢測(cè)技術(shù)的不斷提高與廣泛應(yīng)用，女性腺體結(jié)節(jié)的發(fā)病率不斷升高[1-3]，臨床發(fā)現(xiàn)，雖以上腺體結(jié)節(jié)是分屬于不同臟器的獨(dú)立疾病，然其發(fā)病呈高度相關(guān)性，多數(shù)患者常多種腺體結(jié)節(jié)并患，通過(guò)對(duì)17 085 例女性體檢人群調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[4]，甲狀腺良性疾病發(fā)病率達(dá)54.5%，乳腺良性疾病為52.5%，子宮肌瘤為16.7%，且每2 種疾病的發(fā)病率均呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系[5]。在治療方面，西醫(yī)主要以調(diào)節(jié)激素、手術(shù)治療、隨訪觀察等方式為主，存在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后再生、激素副反應(yīng)多等不足[6]，中醫(yī)藥則在此方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)與療效，現(xiàn)代醫(yī)家多從肝、脾論治，認(rèn)為情志不遂為其發(fā)病共同病因[7]。

1 女性腺體結(jié)節(jié)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 同屬中醫(yī)癥瘕、積聚范疇甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)的腫塊，屬中醫(yī)學(xué)癭瘤、癭病等范疇[8]，大多情況下患者沒(méi)有任何癥狀，《嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“癭者，多結(jié)于頸項(xiàng)之間；瘤者，隨氣凝結(jié)于皮肉之中，忽然腫起，狀如梅李子，久則滋長(zhǎng)?！比橄俳Y(jié)節(jié)屬乳癖、乳核等范疇[9]，泛指乳房中有形狀大小不等的腫塊，正如《瘍醫(yī)大全》中引陳實(shí)功所言：“乳癖乃為乳中結(jié)核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長(zhǎng)?！弊訉m肌瘤由子宮平滑肌增生而成，主要有下腹脹痛、不規(guī)則陰道出血等癥狀，卵巢囊腫為卵巢囊腫樣占位性改變，初期可無(wú)癥狀，均為婦科臨床的常見(jiàn)病與多發(fā)病，根據(jù)其臨床癥狀與體征，病位在“胞宮、女子胞”，當(dāng)屬中醫(yī)癥瘕、積聚范疇[10]，《諸病源候論》曰：“其病不動(dòng)者，名為癥；若病雖有結(jié)瘕而可推移者，名為瘕，瘕者，假也?！比f(wàn)冬桂教授認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤、卵巢囊腫，雖病位不同，但均表現(xiàn)為有形之結(jié)塊，推之可移或推之不動(dòng)，當(dāng)均可歸屬于中醫(yī)癥瘕、積聚范疇，其臨床病癥表現(xiàn)具有相關(guān)性。顧思純等[11]從古代文獻(xiàn)入手，亦認(rèn)為在人體全身范圍內(nèi)，聚集有形，符合“有形可見(jiàn)”或者“假物成形”特點(diǎn)的結(jié)塊，都可被納入癥瘕積聚的病證范圍內(nèi)。

1.2 經(jīng)絡(luò)皆為足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)所及萬(wàn)冬桂教授認(rèn)為，甲狀腺、乳房、子宮、卵巢具有病位相關(guān)性，與足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔?！庇纱丝芍?，肝經(jīng)可循行經(jīng)過(guò)小腹、少腹、胸脅、頸部、腦等，甲狀腺、乳腺、子宮、卵巢均位于循行范圍內(nèi)，其生理、病理與肝有密切聯(lián)系。而足少陰腎經(jīng)：“……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中?！币嗤窘?jīng)甲狀腺、系乳房，《素問(wèn)·奇病論》言：“胞絡(luò)者，系于腎，少陰之脈貫?zāi)I，系舌本。”《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》云：“胞絡(luò)系于腎，少陰上系舌本者，以是女子胞絡(luò)亦系于腎?！焙馒Q昭[12]對(duì)古代文獻(xiàn)整理時(shí)亦發(fā)現(xiàn)，足少陰腎經(jīng)是治療早發(fā)性卵巢功能不全最常用的經(jīng)脈之一，故萬(wàn)冬桂教授表示，甲狀腺、乳腺、子宮、卵巢的正常功能發(fā)揮亦與腎臟息息相關(guān)，“經(jīng)絡(luò)所及，主治所及”，肝、腎在女性腺體結(jié)節(jié)的發(fā)病中具有重要地位。

從西醫(yī)角度言，甲狀腺、乳腺、子宮、卵巢均為腺體組織，受下丘腦-垂體-腺體軸調(diào)控，并通過(guò)正反饋、負(fù)反饋機(jī)制影響激素的分泌和靶向作用，導(dǎo)致腺體共病[13]。研究發(fā)現(xiàn)，卵巢組織中的高雌激素水平與卵巢囊腫的發(fā)病有著直接關(guān)系，而甲狀腺、乳腺、子宮組織細(xì)胞中均存在雌激素受體，雌激素可促進(jìn)3 種組織細(xì)胞生長(zhǎng)，引起過(guò)度增殖，形成腺體結(jié)節(jié)[14-17]。因此，內(nèi)分泌的紊亂會(huì)導(dǎo)致甲狀腺、乳腺、子宮、卵巢組織出現(xiàn)異常增生。萬(wàn)冬桂教授認(rèn)為，女性生殖內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)主要通過(guò)腎-天癸-沖任-胞宮軸，以腎為主導(dǎo)，由天癸調(diào)節(jié)，通過(guò)沖任調(diào)約，胞宮主司[18]，《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。”腎氣、天癸、沖任、胞宮，構(gòu)成了一個(gè)具有周期節(jié)律的生殖軸，彼此有機(jī)聯(lián)系[19]，與現(xiàn)代學(xué)的下丘腦、垂體、卵巢、子宮生殖內(nèi)分泌軸有著異曲同工之妙，而激素亦屬精微物質(zhì)，其分泌與肝主疏泄功能的正常發(fā)揮密切相關(guān)[20]，故若腎氣不充，肝失疏泄，則會(huì)導(dǎo)致女性生殖內(nèi)分泌軸發(fā)生紊亂，局部激素表達(dá)異常而變生結(jié)節(jié)。

1.3 女性腺體結(jié)節(jié)的核心病機(jī)為陽(yáng)化氣不足，陰成形太過(guò)

1.3.1 陽(yáng)氣不足，化氣無(wú)力“陽(yáng)化氣，陰成形”源于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，是對(duì)陰陽(yáng)二氣功能的高度概括，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)譯釋》[21]曰：“陽(yáng)的運(yùn)動(dòng)，可以化生清氣和能量；陰的凝聚，可以構(gòu)成有形的物質(zhì)?！薄瓣?yáng)化氣”是在強(qiáng)調(diào)有形的精血津液可以在陽(yáng)的作用下化為氣，推動(dòng)人體生命運(yùn)動(dòng)，“陰成形”則是強(qiáng)調(diào)無(wú)形的氣需要在陰的作用下化為有形的精血津液。萬(wàn)冬桂教授認(rèn)為，當(dāng)陽(yáng)化氣不足，蒸騰氣化功能無(wú)力，則陰精物質(zhì)無(wú)以化氣彌散全身，停留于機(jī)體內(nèi)聚而形成痰飲、水濕、瘀血等有形物質(zhì)，久而痰凝瘀血互結(jié)則癥瘕病生。而對(duì)于癥瘕的發(fā)生，中醫(yī)典籍里亦多以寒為因，《靈樞·百病始生》提出：“積之始生，得寒乃生?！敝赋霭Y瘕、積聚的發(fā)生與寒氣有重要關(guān)系，王叔和于《脈經(jīng)》中亦提出寒在癥瘕發(fā)病中的重要性：“脈沉重而中散者，因寒食成癥?！比f(wàn)冬桂教授認(rèn)為，女性腺體結(jié)節(jié)的發(fā)生，腎中陽(yáng)氣虧虛，化氣功能不足是為關(guān)鍵，腎為先天之本，寓元陰元陽(yáng)，為人體一身陽(yáng)氣之根，且與女性生殖內(nèi)分泌軸的調(diào)節(jié)密切相關(guān)，當(dāng)腎陽(yáng)不足，足少陰腎經(jīng)虛冷，痰濕、瘀血暗生膠結(jié)，郁結(jié)頸前則見(jiàn)癭瘤生，聚于乳前則發(fā)為乳癖，停于胞宮則癥瘕、積聚成，故女性腺體結(jié)節(jié)的發(fā)生當(dāng)以腎中陽(yáng)氣虧虛為本。

1.3.2 陰成形太過(guò)，因寒而郁，痰瘀膠結(jié)萬(wàn)冬桂教授認(rèn)為，腎中陽(yáng)氣不足，化氣無(wú)力為女性腺體結(jié)節(jié)發(fā)病之根本，而陰成形太過(guò)，因寒而郁，生痰化瘀，膠結(jié)積聚則為發(fā)病的重要病理因素。女子以血為本，以肝為先天，由于月經(jīng)的來(lái)潮，“有余于氣，不足于血”為其常態(tài)，加之生活中女性更為細(xì)膩敏感，情緒易于波動(dòng)，多惱怒、驚悸、憂思等，肝易失于調(diào)達(dá)，亦為女性腺體結(jié)節(jié)發(fā)病的共同病因，袁志健[22]對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、子宮肌瘤患者進(jìn)行情志狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，異常情志者占61%，以怒志為最。《女科經(jīng)綸》言癥瘕：“此證多兼七情虧損，五臟氣血乖違而成?！比f(wàn)冬桂教授認(rèn)為，女性腺體結(jié)節(jié)病生者，多有情志不遂病史，再加之陽(yáng)氣虧虛，陰寒內(nèi)生，使氣機(jī)更加郁滯，正如《諸病源候論·疝病諸候》所言：“夫積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也，血?dú)馓撊酰L(fēng)邪搏于腑臟，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也?！标?yáng)氣不足，化生推動(dòng)無(wú)力，進(jìn)而影響肝之疏泄升發(fā)，使氣機(jī)運(yùn)行進(jìn)一步失于調(diào)和，氣血運(yùn)行不暢，而使精血津液等停留內(nèi)聚，進(jìn)而形成痰凝、瘀血等病理產(chǎn)物互結(jié)凝聚體內(nèi)，久而形成癥瘕積聚，張瑩瑩等[23]分析治療甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、子宮肌瘤中藥復(fù)方的用藥共性規(guī)律時(shí)發(fā)現(xiàn)，清熱藥、補(bǔ)虛藥、化痰藥、活血化瘀藥為最常用的中藥類別，而三病中均有治療痰瘀互結(jié)證、氣滯血瘀證的藥組。而陰成形太過(guò)，“陰盛則陽(yáng)病”，又可進(jìn)一步加劇陽(yáng)化氣的不足，病理產(chǎn)物痰濕瘀血等的出現(xiàn)可使氣、血、津液愈加阻滯，如此惡性循環(huán)往復(fù)，以致膠結(jié)愈甚，疾病愈重，故萬(wàn)冬桂教授常強(qiáng)調(diào)化痰祛瘀的重要性。

綜上，萬(wàn)冬桂教授認(rèn)為，女性腺體結(jié)節(jié)的發(fā)生于病癥表現(xiàn)、生理聯(lián)系、病機(jī)發(fā)生等方面皆具有相關(guān)性，與肝、腎關(guān)系密切，共同構(gòu)成了其異病同治的理論基礎(chǔ)，關(guān)于其病機(jī)，萬(wàn)冬桂教授認(rèn)為發(fā)生的根本在于陽(yáng)化氣不足，陰成形太過(guò)，氣郁、痰凝、瘀血等的出現(xiàn)為其發(fā)病的重要病理因素，故提出溫補(bǔ)腎陽(yáng)以療其本、疏肝理氣以治其因、化痰散瘀以顧其標(biāo)為治療大法。

2 治療

2.1 溫補(bǔ)腎陽(yáng)以療其本萬(wàn)冬桂教授立足于女性腺體結(jié)節(jié)發(fā)生的根本病機(jī)，提出當(dāng)以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為基本治則，尤以腎陽(yáng)為關(guān)鍵，而“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮”，故萬(wàn)冬桂教授溫補(bǔ)腎陽(yáng)常取金匱腎氣丸、右歸丸等加減治療，予生地黃、山茱萸、枸杞子、醋鱉甲、醋龜甲等滋補(bǔ)肝腎之品以使腎精得充，化氣生陽(yáng)有源，其中，醋鱉甲、醋龜甲為萬(wàn)冬桂教授常用之對(duì)藥，其為血肉有情之品，且兼具軟堅(jiān)散結(jié)之效，對(duì)于女性腺體結(jié)節(jié)的治療既可療其本，亦可顧其標(biāo)，葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“夫精血皆有形，以草木無(wú)情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)……血肉有情，栽培身內(nèi)之精血，但王道無(wú)近功，多用自有益?！盵24]加減方面，若患者伴見(jiàn)心煩、失眠，善予菟絲子，溫陽(yáng)壯氣同時(shí)以“安心定魂”；若伴見(jiàn)腰膝酸軟、腰背疼痛，則常予續(xù)斷、杜仲、千年健等補(bǔ)腎壯骨。萬(wàn)冬桂教授在溫補(bǔ)命門之火同時(shí)，亦注重顧護(hù)脾陽(yáng)，脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛日久，火不暖土，除結(jié)節(jié)外，臨床亦常伴見(jiàn)納差，惡心，腹脹腹瀉，舌體胖大、齒痕等脾陽(yáng)虧虛之象，萬(wàn)冬桂教授常配以炒白術(shù)、砂仁、干姜、炙甘草等，并常以肉桂、干姜合用，肉桂“大補(bǔ)命門之火相”，配以干姜，溫中散寒，守而不走，兩藥合用可共補(bǔ)先后天之陽(yáng)氣。

2.2 疏肝理氣以治其因“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚”，《臨證指南醫(yī)案》中首先提出，“女子以肝為先天”，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，在女性腺體結(jié)節(jié)發(fā)病中亦為重要原因。情志不遂，氣機(jī)怫郁，陽(yáng)氣虧虛，因寒愈郁，肝失疏泄，氣行不暢，津液不行，血流滯澀，進(jìn)而產(chǎn)生痰濕、瘀滯，循經(jīng)結(jié)聚則發(fā)為女性腺體結(jié)節(jié)。針對(duì)于此，萬(wàn)冬桂教授常予柴胡、枳殼、郁金、香附、陳皮等味以疏肝理氣，若郁久化熱，臨床伴見(jiàn)惱怒急躁，頭痛目赤，口干口苦等，常予薄荷、菊花、牡丹皮、梔子等以清郁火，若心煩、失眠明顯，則常用藥對(duì)合歡皮、合歡花，以安五臟，和心志，疏肝郁，共奏悅心安神之功。

方中疏肝理氣之品，一方面可疏暢氣機(jī)以治其因，另一方面，氣機(jī)的運(yùn)行無(wú)礙則有助于氣血津液恢復(fù)暢通，從而以療痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，《丹溪心法·痰》言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順”，指出氣機(jī)暢通在痰瘀治療中的重要性。研究發(fā)現(xiàn)，氣郁痰阻證是女性甲狀腺結(jié)節(jié)合并乳腺結(jié)節(jié)的主要中醫(yī)證型[25]，臨證辨治女性甲狀腺結(jié)節(jié)合并乳腺結(jié)節(jié)當(dāng)重視氣滯、痰濁在發(fā)病中的重要地位。

2.3 化痰散瘀以顧其標(biāo)“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”，化痰祛瘀亦是女性腺體結(jié)節(jié)的重要治法。而對(duì)于痰凝、瘀血等病理因素的治療，亦當(dāng)辨其各自輕重，根據(jù)不同側(cè)重，合理選擇藥味。

針對(duì)痰濁的治療，萬(wàn)冬桂教授常使用瓜蔞皮、貓爪草、山慈菇、浙貝母、荔枝核、橘核、清半夏等藥味，山慈菇具有清熱解毒、化痰散結(jié)等功效，主治瘰疬痰核、癥瘕痞塊等，瓜蔞皮可化痰散結(jié)、寬胸利氣，貓爪草散結(jié)消腫，三者為萬(wàn)冬桂教授常用角藥，化痰散結(jié)力強(qiáng)，可共消皮里膜外之堅(jiān)積，荔枝核、橘核亦為萬(wàn)冬桂教授常用藥對(duì)，《施今墨對(duì)藥臨床經(jīng)驗(yàn)集》云：“橘核沉降，入足厥陰肝經(jīng)，功專行氣、散結(jié)、止痛；荔枝核善走肝經(jīng)血分，功擅行氣、散寒、止痛。二藥參合，專入肝經(jīng)，直達(dá)少腹，祛寒止痛、散結(jié)消腫之功益彰?！眱烧呦辔?，具有很好的行氣、散結(jié)、消腫之效。

而對(duì)于瘀血，萬(wàn)冬桂教授常用以川芎、丹參、雞血藤、當(dāng)歸、石見(jiàn)穿、牛膝等藥味，其中，川芎最為多用，其被譽(yù)為血中之氣藥，可中開郁結(jié)，具有補(bǔ)血而不滯，活血而不傷正的特點(diǎn)，對(duì)于肝氣郁結(jié)較甚者尤為適宜，常配以補(bǔ)血和營(yíng)之當(dāng)歸，“于補(bǔ)血藥中加以行血藥，其效益倍”，可奏補(bǔ)血化瘀之效，寓以“瘀血不去，新血不生”之理?！吨腥A本草》言石見(jiàn)穿：“活血化瘀，散結(jié)消腫?！笔?jiàn)穿既可活血化瘀，又可消腫，亦為臨床常用藥味。而若結(jié)節(jié)日久，痰瘀互結(jié)膠結(jié)難解，萬(wàn)冬桂教授亦酌情加以蟲類藥物，如僵蠶、地龍、全蝎、土鱉蟲等，萬(wàn)冬桂教授認(rèn)為，蟲類藥物性善走竄，無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破，具有搜剔絡(luò)中病邪之效，非草木、礦石之類可比。

3 病案舉例

邵某，女，49 歲，2022 年4 月11 日初診于中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科門診。主訴：右乳癌術(shù)后伴見(jiàn)甲狀腺及對(duì)側(cè)乳腺腺體結(jié)節(jié)9 月余。2021 年7 月16 日行右乳癌全切術(shù)，病理示：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，低分化，大小1.1 cm，三陰性，KI-67（80%），腋窩Ln2/15，BRCA1（+）。術(shù)后輔助化療AC 序貫T 方案8cs，放療25 次，2022 年4 月2 日結(jié)束?；颊咦园l(fā)現(xiàn)右乳癌時(shí)即伴見(jiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、左乳腺結(jié)節(jié)，于3 月放療前行甲狀腺、乳腺超聲檢查：甲狀腺左葉囊實(shí)性結(jié)節(jié)，良性傾向（0.3 cm×0.2 cm，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)見(jiàn)少許無(wú)回聲，CDFI：周邊短條狀血流信號(hào)）；甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)，TI-RADS 3 類（低回聲，0.8 cm×0.6 cm，形態(tài)規(guī)則，邊界清，CDFI：未見(jiàn)明確血流信號(hào)）；雙側(cè)乳腺增生；左乳實(shí)性結(jié)節(jié)，BI-RADS 3 類（0.9 cm×0.5 cm，形態(tài)規(guī)則，邊界清，CDFI：未見(jiàn)明確血流信號(hào)）。癥見(jiàn)：乏力，心悸，容易外感，時(shí)感心煩、焦慮，偶見(jiàn)雙乳刺痛，平素納差，易見(jiàn)大便不成形、質(zhì)稀，每天2 次，夜尿頻，3～5 次，近期曾行子宮下垂提升術(shù)，眠可，余未訴特殊不適。舌淡黯、苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：乳腺癌術(shù)后；甲狀腺結(jié)節(jié)；乳腺增生；乳房腫物；中醫(yī)診斷：乳巖；癥瘕，辨證：脾腎陽(yáng)虛，氣滯血瘀，治以溫補(bǔ)脾腎，理氣活血。予金匱腎氣丸合補(bǔ)中益氣湯加減，處方：肉桂6 g，黃芪、醋鱉甲（先煎）、貓爪草各30 g，山藥、茯苓、醋雞內(nèi)金各15 g，山茱萸、麩炒白術(shù)、陳皮、醋柴胡、玫瑰花、丹參各10 g，炙甘草5 g。共14 劑，水煎，每天1 劑，分早、晚2 次溫服。

2022 年5 月4 日二診：服用湯藥后，乳房刺痛好轉(zhuǎn)，食欲增加，仍見(jiàn)乏力、心悸、夜尿頻，舌脈同前，予前方加益智仁15g，繼服14 劑。

2022 年6 月23 日三診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，于6 月復(fù)查超聲示：甲狀腺右葉實(shí)行結(jié)節(jié)，TI-RADS 3 類，大小0.5 cm×0.3 cm，較前縮??；左乳實(shí)性結(jié)節(jié)，BI-RADS 2-3 類，大小0.6 cm×0.3 cm，較前縮小。效不更方，予前方化裁繼服。

后患者規(guī)律門診就診，于前方隨證化裁，乳腺癌無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，腺體結(jié)節(jié)穩(wěn)定。

按：患者發(fā)現(xiàn)乳癌伴甲狀腺及乳腺結(jié)節(jié)9 月余，結(jié)合脈癥，辨為脾腎陽(yáng)虛，氣滯血瘀之證，故治以溫補(bǔ)脾腎，兼以活血理氣以散結(jié)。脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)不化氣，正氣虧虛，故見(jiàn)乏力；陽(yáng)虛不足以衛(wèi)外，故平素易感；陽(yáng)虛無(wú)力運(yùn)化氣血津液，“陽(yáng)病則陰盛”，陰成形太過(guò)，而見(jiàn)水濕內(nèi)停，則大便不成形，夜尿頻；氣運(yùn)不暢，而見(jiàn)心煩、焦慮；瘀血暗生，而見(jiàn)乳房刺痛，氣滯瘀血內(nèi)結(jié)則癥瘕病生。舌淡黯，苔薄白，脈沉細(xì)，亦為脾腎陽(yáng)虛，氣滯血瘀之征，而患者近期曾發(fā)子宮脫垂，亦為陽(yáng)不化氣，氣舉無(wú)力之過(guò)，故予以金匱腎氣丸合補(bǔ)中益氣湯加減。方中肉桂配伍黃芪共為君藥，肉桂可培補(bǔ)腎陽(yáng)，助陽(yáng)化氣，黃芪可壯中補(bǔ)虛，亦具衛(wèi)外之功，《本草選》載：“黃芪甘溫純陽(yáng)，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)猓?；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，?nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也?！眱烧吆嫌?，可共奏溫腎補(bǔ)脾，助陽(yáng)化氣之功；山茱萸、山藥、醋鱉甲可補(bǔ)益陰津，寓以陰中求陽(yáng)，少火徐生之理，且鱉甲為血肉有情之品，兼具軟堅(jiān)散結(jié)之效；炒白術(shù)、茯苓、陳皮可健脾祛濕理氣，合以黃芪、山藥、炙甘草，寄補(bǔ)中益氣之義，一方面，以溫陽(yáng)藥配以補(bǔ)氣藥，可使陽(yáng)從氣而化生，另一方面，“氣行則血行”“氣行則濕化”，有助祛除停留體內(nèi)之瘀血、水濕，以上六位共為臣藥；佐以醋柴胡、玫瑰花以疏肝理氣，丹參活血化瘀，貓爪草散結(jié)消腫，三者共奏理氣、化瘀之效以治其標(biāo)，醋雞內(nèi)金開胃消食，以改善納差之癥狀，使藥炙甘草調(diào)和諸藥，全方可共奏溫補(bǔ)脾腎、行氣化瘀之效；二診夜尿頻仍見(jiàn)，故予益智仁既可溫腎陽(yáng)以助化氣，亦可固腎縮尿而止遺；三診時(shí)患者腺體結(jié)節(jié)較前明顯縮小，諸癥好轉(zhuǎn)，故繼服以鞏固療效。

4 小結(jié)

女性腺體結(jié)節(jié)屬中醫(yī)癥瘕、積聚范疇，“人生有形，不離陰陽(yáng)”，基于“陽(yáng)化氣，陰成形”的理論基礎(chǔ)，萬(wàn)冬桂教授根據(jù)女性腺體結(jié)節(jié)生理及病理特點(diǎn)，認(rèn)為其病位關(guān)鍵在于腎，與肝關(guān)系密切，腎中陽(yáng)氣虧虛為發(fā)病之根本，進(jìn)而因寒而郁，或因寒而凝、因寒而瘀，以致陰成形太過(guò)，而陰成形太過(guò)，又進(jìn)一步傷陽(yáng)，從而氣滯、瘀血、痰凝阻滯，膠結(jié)愈久難化，隨經(jīng)脈循行停留而發(fā)病，故在治療方面，溫補(bǔ)腎中陽(yáng)氣以療其本，同時(shí)注重疏肝理氣、化痰散瘀。萬(wàn)冬桂教授在多年臨床實(shí)踐中取得較為滿意療效，值得學(xué)習(xí)與借鑒。