陳思儒，林悅指導(dǎo)：徐蓮薇

1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2. 上海市閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201100

徐蓮薇教授是上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“陳氏婦科療法”第五代代表性傳承人，對冬令采用膏方治療多囊卵巢綜合征有獨到的見解，筆者跟隨學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

多囊卵巢綜合征是婦科常見生殖內(nèi)分泌疾病，其起病早，就醫(yī)年齡分布主要集中在23～30 歲[1]；其發(fā)病率高，占育齡婦女的5%～10%；其受孕率低，多囊卵巢綜合征患者不孕不育率為6.36%[2]；其自然流產(chǎn)率高，據(jù)統(tǒng)計約30%～40%的多囊卵巢綜合征患者出現(xiàn)自然流產(chǎn)[3]，嚴(yán)重影響女性生殖健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用地屈孕酮、短效復(fù)方口服避孕藥等方式治療，無法在調(diào)節(jié)月經(jīng)的同時兼顧多囊卵巢綜合征患者生育要求。多囊卵巢綜合征屬中醫(yī)月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等疾病范疇。中醫(yī)藥辨證治療多囊卵巢綜合征有較好療效[4]。

1 臨床診療特點

1.1 健脾扶正，以資其本多囊卵巢綜合征患者多見月經(jīng)經(jīng)量減少，月經(jīng)周期延長。徐蓮薇教授認(rèn)為本病正虛脾弱是根本。脾為后天之本，多囊卵巢綜合征患者因飲食失節(jié)，思慮過度等損傷脾氣，氣血生化乏源，沖任血虛，血海不充，致使月經(jīng)量少或延后。徐蓮薇教授強調(diào)元氣為本，認(rèn)為保持患者元氣充足，人體自能調(diào)節(jié)去病，指出脾旺則腎之精血自旺，脾為后天之本，脾氣健運則氣血生化有源，脾運失常，則不能運化水谷，氣血虧虛；不能運化水液，聚濕成痰，痰濁阻滯氣血，可進(jìn)一步加重病情。治療應(yīng)注重固護患者自身正氣，健脾滋腎以培其本，正氣強盛，臟腑機能恢復(fù)，則病邪自祛。據(jù)此，徐蓮薇教授提出在治療多囊卵巢綜合征時不應(yīng)純用祛痰化濕祛邪等祛邪之品，應(yīng)健脾助運，增強自身正氣，正氣強盛，自能驅(qū)邪外出，處方常采用四君子湯為基礎(chǔ)方。方中炒白術(shù)溫補脾胃，燥濕和中；人參、炙黃芪健脾益氣，且能推動全身水液運化；配合甘淡的茯苓健脾胃化痰濕；加用淫羊藿補腎助陽，增強扶正之力；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。全方共奏健脾補腎、養(yǎng)血化濕之功。

1.2 填精補血，以充肝腎多囊卵巢綜合征患者多為育齡期女性，其中6.36%因不孕就診。徐蓮薇教授強調(diào)“精血”對維持女子正常生理機能的重要作用。腎藏精，主生殖，腎精虧虛，陰血不足，沖任血少，不能凝精，則致不孕。腎精充實，肝血充沛，則下注沖任，女子能正常行經(jīng)、排卵、受孕。徐蓮薇教授臨證發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代人作息不規(guī)律、飲食失衡，加之房事不節(jié)等原因，極易耗損腎精，肝腎同源，精血同屬陰液，若腎精不足，則水不涵木，以致肝陰不足，肝腎虧虛，沖任虛衰，不能攝精，而致不孕，血海不能按時滿溢，而知月經(jīng)量少。故徐蓮薇教授治療多囊卵巢綜合征重視補肝血填腎精，臨床治療中喜用杜仲、續(xù)斷等同入肝腎經(jīng)藥物，肝腎同調(diào)；血海空虛者，加用熟地黃、巴戟天、補骨脂填精養(yǎng)血；血虛肝郁者，選用四物湯加香附、陳皮調(diào)氣養(yǎng)血；陰虛火旺者，選用柴胡、白芍、梔子平肝正經(jīng)。

1.3 疏肝解郁，以暢氣機徐蓮薇教授發(fā)現(xiàn)部分多囊卵巢綜合征患者體型偏瘦，常出現(xiàn)煩躁、思慮過度、壓抑、眠淺多夢等癥狀，指出現(xiàn)代女性生活節(jié)奏加快，精神壓力大，情緒不穩(wěn)定，肝氣不暢易致氣血運行不暢，沖任失暢，致月經(jīng)后期；同時，女性數(shù)傷于血，氣分偏盛，情緒波動較大，五志過極，又會耗傷臟腑精血，氣滯血虧，沖任不調(diào)，無法正常行經(jīng)。此外，肝與脾聯(lián)系密切，肝木太過，克制脾土，脾運化失常，氣血生化無源，水液代謝失常，進(jìn)一步加重多囊卵巢綜合征患者的病情。徐蓮薇教授強調(diào)，治療該類患者重在“解肝郁”，提倡疏肝理氣以解郁，臨床重視理氣藥的使用，采用香附、陳皮、合歡花、佛手花等行氣開郁之品，舒肝氣，暢情志；肝氣犯脾者，常加用茯苓、山藥、白扁豆、白術(shù)等健脾理脾。

1.4 除濕化瘀，以祛實邪多囊卵巢綜合征患者多病程較長，病情反復(fù)，遷延難愈，并伴形體偏胖、口黏、舌苔白膩或黃膩等癥狀。徐蓮薇教授提出多囊卵巢綜合征久病反復(fù)應(yīng)注重化痰、祛瘀，指出多囊卵巢綜合征病程長者，脾氣虧虛，脾陽不振，水液停滯，化為痰濁，氣機運行不暢，不能推動血液正常運行，經(jīng)脈滯澀，久病必成瘀；痰瘀聚于沖任胞宮，壅塞胞脈，月經(jīng)不能正常排出，則致月經(jīng)失調(diào)；痰瘀積于卵巢，導(dǎo)致卵巢胞膜增厚，卵泡不能正常排出，則致不孕；且痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物亦可成為病因進(jìn)一步阻滯氣機，氣機失調(diào)，水液不能正常疏布，水濕停聚，進(jìn)一步推動多囊卵巢綜合征病程。

因此，徐蓮薇教授在治療形體偏胖伴口黏、苔膩等“痰濕”征象的多囊卵巢綜合征患者時，喜用姜半夏、澤瀉、石菖蒲等化痰燥濕，理氣利水；在治療多囊卵巢綜合征患者行經(jīng)伴大量血塊、小腹刺痛等血瘀征象時，喜用丹參、月月紅、玫瑰、澤蘭等藥活血調(diào)經(jīng)、理氣祛瘀，川芎、香附等行氣化瘀、疏肝止痛，以求去瘀血，生新血，調(diào)沖任，恢復(fù)月經(jīng)正常來潮。

2 冬令采用膏方治療，用藥謹(jǐn)慎

中醫(yī)藥辨證治療多囊卵巢綜合征有較好療效，但徐蓮薇教授發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療周期長，中藥復(fù)方湯劑及中藥顆粒劑口感較差，患者不易堅持長期治療，影響療效；中成藥數(shù)量較少，無法滿足中醫(yī)“因時、因地、因人而異”的靈活辨證要求，經(jīng)過多年探索，發(fā)現(xiàn)冬令采用膏方治療，臨床療效滿意，冬令膏方是海派中醫(yī)的特點診療方式之一，其服用方便，加用飴糖等口感較好，且用藥靈活，可兼調(diào)氣血陰陽，正合多囊卵巢綜合征患者需求。

徐蓮薇教授膏方用藥嚴(yán)謹(jǐn)，考慮患者體質(zhì)、藥物耐受程度各有不同以及膏方相較湯劑價格較高，服用后若出現(xiàn)腹瀉等不適癥狀會加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，在開膏方前往往先予中藥湯劑調(diào)理，觀察患者服藥后的癥狀體征，全面了解病情變化及機體耐藥能力，為后續(xù)膏方用藥提供參考。另外，服用膏方前先予中藥湯劑調(diào)理也可健運脾胃，調(diào)暢全身氣機，幫助患者獲得膏方藥效的最大化。

3 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，輔以運動療法

除使用藥物調(diào)節(jié)外，徐蓮薇教授還強調(diào)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及運動輔助治療的重要性。徐蓮薇教授指出，現(xiàn)代飲食中的甜點、炸雞等高糖高脂飲食及火鍋等辛辣刺激性食物均會加重機體代謝負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致肥胖?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)約有60%的多囊卵巢綜合征患者存在體質(zhì)量指數(shù)偏高的情況，肥胖型多囊卵巢綜合征的內(nèi)分泌代謝紊亂程度較非肥胖型更甚[5]，督促患者調(diào)整攝入飲食總熱量和碳水化合物的占比可有效改善患者月經(jīng)及受孕情況；督促患者進(jìn)行規(guī)律有氧運動，有助于改善月經(jīng)及排卵情況，且能通過改善患者多毛、痤瘡等多囊卵巢綜合征常見臨床癥狀，降低雄激素水平，增強患者形象自信，改善性功能。

4 病案舉例

張某，女，28 歲，2019 年11 月14 日初診。主訴：月經(jīng)延后而行4～5 年。月經(jīng)情況：12 歲初潮，既往月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)1～6 個月1 次，經(jīng)期約5 天，月經(jīng)量中，經(jīng)血色紅，夾血塊，偶伴腹痛，腰酸；末次月經(jīng)：2019 年10 月5 日，前次月經(jīng)：2019 年8 月25 日。未婚未育。2019 年3 月9 日婦科彩超示：子宮大小51 mm×49 mm×37 mm，子宮內(nèi)膜厚度10.5 mm；右卵巢大小29 mm×15 mm，左卵巢大小32 mm×18 mm，超聲下多囊卵巢表現(xiàn)。2019 年3 月4 日性激素六項示：雌二醇（E2）162 pmol/L，促卵泡生成素（FSH）5.95 mIU/mL，促黃體生成素（LH）15.52 mIU/mL，孕酮（P）0.4 nmol/L，泌乳素（PRL）211.4 mIU/L，睪酮（T）1.64 nmol/L。癥見：手足不溫，畏寒，納可，小便調(diào)，便秘，夜寐夢繞，經(jīng)前乳脹時有腰酸，口干欲飲、舌尖點刺，苔黃膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，辨證屬脾虛濕熱證。處方：炒白術(shù)240 g，炒蒼術(shù)、新會陳皮、川黃連、姜半夏、白芷、全當(dāng)歸、川芎、澤蘭葉、澤瀉、制香附、橘核、橘絡(luò)、紫蘇梗、石菖蒲、石楠葉各90 g，炒白芥、蒲公英、生黃芪、太子參、益母草、紫丹參、白及、制黃精、王不留行、淫羊藿、炒山藥、決明子各150 g，雞內(nèi)金180 g，浙貝母、柏子仁、八月札、焦山楂、焦神曲、茯苓各120 g，柴胡、陽春砂仁、月月紅各60 g。輔料：鱉甲膠150 g，陳阿膠250 g，白蜜、冰糖各200 g，花雕酒400 g，上藥濃煎后加入輔料，制膏服用。服用方法：每天早、晚各1 次，每次1～2 調(diào)羹。

2020 年12 月18 日二診：患者月經(jīng)周期改善，近1 年月經(jīng)1～2 月1 次，經(jīng)期約4 天，月經(jīng)量中偏少，經(jīng)血色紅，無血塊，伴腰酸，無腹痛及乳房脹痛，末次月經(jīng)：2020 年12 月2 日。就診時患者述納可，眠安，多夢，大便1～2 天1 次，口干，無口苦，舌尖紅、苔白膩，脈細(xì)弦。守一診方加用續(xù)斷、鹽杜仲各90 g，制膏續(xù)服；并囑患者堅持服藥、適量運動、規(guī)律作息。

2021 年12 月19 日三診：患者訴去年服膏方后，月經(jīng)逐漸改善，月經(jīng)周期約40～45 天，經(jīng)期約4～5 天，月經(jīng)量中，經(jīng)血色鮮紅，寐差，夜寐夢繞，二便調(diào)，舌尖點刺、苔薄，脈細(xì)弦。處方：上方改鹽杜仲為120 g，加枸杞子、桑椹各120 g，酸棗仁150 g，佛手花90 g，炙甘草60 g。

按：患者28 歲，未婚未育，身形不胖，月經(jīng)經(jīng)期延后4～5 年，符合月經(jīng)后期的中醫(yī)診斷；脾虛氣血生化乏源則不能溫養(yǎng)四肢，出現(xiàn)畏寒、手足不溫等；血藏神，脾虛氣血不足，則心神不寧，出現(xiàn)夜寐夢繞；脾虛水液代謝失常，水濕蘊久生熱，口干欲飲、舌尖點刺，苔黃膩，脈細(xì)滑，俱是濕熱之象，故辨為脾虛濕熱證?；颊叱陆?jīng)稀發(fā)外，存在超聲下多囊卵巢表現(xiàn)，LH/FSH＞2，同時，逐一排除功能性下丘腦性閉經(jīng)、甲狀腺疾病等其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病，故診斷為多囊卵巢綜合征。

患者就診時正值冬季，徐蓮薇教授考慮患者病程長，難以堅持長期服用湯劑，予中藥膏方治療，膏方藥味多，能兼顧肝、脾、腎諸臟，且加用阿膠、鱉甲膠等血肉有情之品，正合患者四七之年行經(jīng)伴腰酸需填精補腎之用；膏方味佳，《山海經(jīng)》中言“味好皆滑為膏”，冬季連續(xù)服藥2～3 個月，能長期發(fā)揮療效，便于多囊卵巢綜合征患者長期調(diào)治。

膏方中用炒白術(shù)、生黃芪、太子參、茯苓健運脾氣，扶助正氣，正氣足自能祛邪；患者行經(jīng)伴腰酸等腎虛癥狀，加制黃精、淫羊藿、石楠葉及鱉甲膠、陳阿膠類血肉有情之品補益肝腎、調(diào)經(jīng)養(yǎng)血，以求腎精肝血充實；同時運用炒淮山、雞內(nèi)金、焦神曲、焦山楂健運脾胃，以資后天氣血，血海充盈，月經(jīng)自能正常來潮?；颊呋疾∪站?，脾虛津液不能正常疏布，故口干欲飲；水濕不化，日久化熱，故舌尖點刺，苔黃膩，脈細(xì)滑。用藥予新會陳皮、姜半夏、炒白芥、浙貝母、澤蘭葉、澤瀉、石菖蒲祛濕化痰，予炒蒼術(shù)、川黃連、蒲公英清熱除濕，以求恢復(fù)正常水液代謝。另外，患者行經(jīng)前伴乳房脹感，行經(jīng)伴腹痛，經(jīng)血夾血塊，睡眠質(zhì)量差，夜寐夢繞，考慮患者長期患病，情志不暢，故伴肝郁血瘀之象，予全當(dāng)歸、川芎、益母草、八月札、紫丹參、月月紅、白及活血調(diào)經(jīng)；予制香附、白芷、柴胡、橘核、橘絡(luò)、王不留行、紫蘇梗、陽春砂仁調(diào)暢氣機，同時膏方滋膩，于補益藥中加用氣藥，可有效預(yù)防阻滯氣機，影響祛痰化瘀，以致閉門留寇。最后，徐蓮薇教授考慮患者大便不暢，加用決明子、柏子仁等種仁藥物潤腸通便；輔料用白蜜、冰糖、花雕調(diào)味，鱉甲膠、陳阿膠收膏。全方注重健脾疏肝，兼以清熱化痰，補腎祛瘀，正合患者諸證。二診考慮患者月經(jīng)改善，仍有腰酸，加用續(xù)斷、鹽杜仲增強補肝腎之力，以求進(jìn)一步改善病情。三診患者月經(jīng)較前明顯改善，故加重鹽杜仲用量，同時予枸杞子、桑椹補肝腎填精血，進(jìn)一步鞏固療效，考慮患者睡眠問題，加酸棗仁、佛手花、炙甘草，合原方中茯苓、川芎，取酸棗仁湯方義補肝血，清虛熱，養(yǎng)心安神，改善睡眠質(zhì)量；同時去鱉甲膠，加龜板膠，增強滋陰補腎之功，經(jīng)調(diào)體健。后隨訪患者月經(jīng)規(guī)律，病情穩(wěn)定。

5 小結(jié)

多囊卵巢綜合征病程遷延，臨床病情復(fù)雜，嚴(yán)重危害女性身心及生殖健康。徐蓮薇教授總結(jié)多囊卵巢綜合征本質(zhì)為本虛標(biāo)實，治療從肝、脾、腎著手，健脾填精養(yǎng)血以資其“本”，豁痰疏肝化瘀以祛其“實”，靈活用藥，冬令采用膏方治療，用藥同時督促患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，加強體育鍛煉，故臨床療效頗佳。