張小晶，金 亮，陶開山，王 琳

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710032)

原發(fā)性肝癌發(fā)病率及死亡率在全球呈上升趨勢(shì)，2020年其發(fā)病率位于全球第六位，癌癥相關(guān)死亡率位于第三位，約有90.56萬(wàn)新增病例和83.02萬(wàn)死亡病例；在中國(guó)其死亡率位于第二位，約有41.00萬(wàn)新增病例和39.12萬(wàn)死亡病例[1-2]。肝癌早期無(wú)明顯癥狀，多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)屬于中晚期，而其中41%～75%的患者最初診斷為多灶性肝癌[3-4]；一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)37%接受肝移植的患者在病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有隱匿性肝癌病變，而術(shù)前影像學(xué)檢查很難發(fā)現(xiàn)隱匿性病灶，這就提示多灶性肝癌的實(shí)際發(fā)生率可能更高[5]。肝癌多灶性往往提示肝癌的高侵襲性及高增殖性，與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)，因此術(shù)前明確診斷多灶性肝癌對(duì)患者治療方案的選擇及預(yù)后有著至關(guān)重要的作用[6]。目前對(duì)多灶性肝癌的治療存在較多爭(zhēng)議，需要更多的研究來(lái)探索其合理的治療方式，所以多灶性肝癌的診療仍然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

1 對(duì)多灶性肝癌發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)

1.1 多灶性肝癌發(fā)生相關(guān)的基因組學(xué)研究

多灶性肝癌發(fā)生的相關(guān)因素較多，現(xiàn)階段研究發(fā)現(xiàn)，其中谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶3(transglutaminase 3，TGM3)、含伴侶蛋白的無(wú)尾復(fù)合物多肽1亞基6A(chaperonin-containing tailless complex polypeptide 1 subunit 6A，CCT6A)蛋白、驅(qū)動(dòng)蛋白超家族成員2A及TGM3mRNA、CCT6AmRNA在腫瘤組織中表達(dá)增加，其高表達(dá)與肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)多灶性相關(guān)；胰島素受體底物4的過表達(dá)可能會(huì)促進(jìn)肝癌的進(jìn)展，但其與Ki-67的降低可能與肝癌多灶性相關(guān)[7-10]。在多灶性肝癌的不同病灶中可觀察到廣泛的腫瘤驅(qū)動(dòng)基因突變異質(zhì)性，TP53及TERT是多灶性肝癌最常見的主要驅(qū)動(dòng)因子，TSC2是最常見的次要驅(qū)動(dòng)因子[11]。這些研究?jī)H揭示了多灶性肝癌發(fā)生的冰山一角，尚處于探索階段。

1.2 多灶性肝癌的分類及基因組學(xué)特點(diǎn)

1.2.1 多灶性肝癌的分類 多灶性肝癌有兩種發(fā)生機(jī)制，一種是原發(fā)性肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移(intrahepatic metastases，IM)，另一種是多中心肝癌獨(dú)立癌變(multicentric carcinogenesis，MC)，也可以兩者同時(shí)存在，由IM引起的多灶性肝癌的預(yù)后比MC的肝癌預(yù)后更差[12]。其中MC發(fā)生率約33%，IM發(fā)生率約17%，約8%的患者同時(shí)發(fā)生MC和IM，目前靶向測(cè)序只能解決大約60%的多灶性HCC患者的這種區(qū)別[13]。

1.2.2 多灶性肝癌的基因組學(xué)特點(diǎn) 兩種肝癌表現(xiàn)出不同的基因組結(jié)構(gòu)和進(jìn)化模式。IM腫瘤表現(xiàn)出強(qiáng)大的轉(zhuǎn)移潛能和不同的轉(zhuǎn)移模式，特別是線性擴(kuò)散和平行擴(kuò)散模式。相比之下，MC患者則因致癌物暴露、MMR基因缺失、遺傳易感性等因素而偏向致癌背景。描述多灶性肝癌的進(jìn)化軌跡有助于評(píng)估轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，并有利于患者的臨床管理。例如，需要努力消除微轉(zhuǎn)移，以防止IM的復(fù)發(fā)，而改善致癌背景可能有助于減少M(fèi)C的新腫瘤發(fā)生，如抗病毒治療[3]。另一項(xiàng)研究揭示：IM和MC具有不同的克隆結(jié)構(gòu)、突變譜和遺傳易感性[14]。免疫微環(huán)境也顯示出細(xì)胞生物學(xué)時(shí)空異質(zhì)性，如IM中T細(xì)胞較少，M2巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)較多，MC中抑制性免疫檢查點(diǎn)表達(dá)較高；來(lái)自同一患者腫瘤中的新抗原和TCR庫(kù)在IM中豐富，而在MC中稀少。由于免疫浸潤(rùn)相對(duì)較低，免疫編輯主要發(fā)生在MC，而非IM。兩種多灶性肝癌的鑒別具有重要的臨床意義，因?yàn)槊恳环N肝癌在生物學(xué)行為、治療選擇和預(yù)后方面都有顯著差異，IM肝癌通常在診斷前已發(fā)生轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，而MC肝癌通常在早期就被發(fā)現(xiàn)[15]。這些發(fā)現(xiàn)提示我們應(yīng)該對(duì)多灶性肝癌的診斷及治療選擇進(jìn)行重新思考。

2 多灶性肝癌的臨床分期及治療

2.1 多灶性肝癌的臨床分期及預(yù)后

目前臨床上有多種肝癌臨床分期系統(tǒng)，但最為廣泛接受的是巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC)分期系統(tǒng)。多灶性肝癌中2～3個(gè)結(jié)節(jié)，直徑≤3 cm，無(wú)血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移的肝癌在BCLC分期系統(tǒng)認(rèn)為是早期肝癌(A期)的一種特殊形式，手術(shù)切除后5年的中位生存期為50%～70%；2～3個(gè)結(jié)節(jié)，直徑>3 cm或≥4個(gè)結(jié)節(jié)，無(wú)血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移的肝癌在BCLC分期系統(tǒng)中屬于B期，未經(jīng)治療中位生存時(shí)間為16個(gè)月；合并有重要血管侵犯的多灶性肝癌定義歸類為C期，預(yù)期中位生存時(shí)間為6～8個(gè)月，1年生存率為25%；分別對(duì)應(yīng)了中國(guó)肝癌臨床分期系統(tǒng)中的Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期肝癌[16-17]。

2.2 多灶性肝癌的治療

對(duì)早期多灶性肝癌治療統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是手術(shù)、移植及局部射頻治療，但BCLC B期及C期或中國(guó)肝癌臨床分期Ⅱ期及Ⅲ期肝癌的治療尚存在爭(zhēng)議，BCLC分期系統(tǒng)建議只有非常早期和早期(分別為BCLC 0期和A期)的HCC患者進(jìn)行手術(shù)切除，中期(BCLC B期)和晚期(BCLC C期)HCC患者建議分別接受肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)或索拉非尼治療[18]，中國(guó)肝癌臨床分期系統(tǒng)推薦部分Ⅱ期及Ⅲ期肝癌可行手術(shù)切除。越來(lái)多的研究證實(shí)，多灶性肝癌是可以從手術(shù)切除中獲益，但是具體哪一類型的多灶性肝癌更適宜手術(shù)切除尚缺乏臨床研究。

2.3 多灶性肝癌相關(guān)的亞臨床分期研究

1999年一項(xiàng)綜述[19]分析了早期肝癌接受根治性治療生存率和非手術(shù)治療的生存率，認(rèn)為早期多灶性肝癌是早期肝癌中治療效果最差的，并定義為A4期。BOLONDI等[20]提出了腫瘤負(fù)荷概念，綜合Child-Pugh評(píng)分、米蘭標(biāo)準(zhǔn)、up-to-7標(biāo)準(zhǔn)及體力狀況評(píng)分，將BCLC B期肝癌分為B1～B4期，并進(jìn)行了分層研究；YAMAKADO等[21]及KIM等[22]也進(jìn)行了類似的分層研究；KUDO等[23]綜合了BOLONDI等[20]的研究提出了BCLC Kinki分期標(biāo)準(zhǔn)；但以上研究均是基于TACE的研究，在多灶性肝癌的臨床實(shí)踐中存在一定的局限性。一項(xiàng)基于BCLC Kinki分期的研究[24]認(rèn)為：BCLC Kinki分期可判斷肝癌根治術(shù)后患者預(yù)后，BCLC Kinki B1期患者行根治術(shù)預(yù)后更好。

3 多灶性肝癌治療的臨床研究

盡管肝癌有肝移植、手術(shù)切除、TACE、消融、靶向藥物、免疫治療、肝動(dòng)脈灌注化療等多種治療方式，肝切除依然是最有效的手術(shù)；多灶性肝癌治療方式的選擇主要受腫瘤數(shù)目、腫瘤位置的制約；隨著外科技術(shù)的發(fā)展，更多的研究旨在探討手術(shù)切除是否可以挑戰(zhàn)標(biāo)準(zhǔn)治療。

3.1 BCLC A期(A4期)肝癌治療的研究

JIANG等[25]納入了BCLC A期(A4期)的多灶性肝癌患者共384名，其中手術(shù)切除(HR)組224人，消融(RFA)組60人；HR組及RFA組1、3、5年總生存率(overall survival，OS)分別為96.0%、71.7%、36.3%和90.0%、72.7%、37.8%(P=0.609)；在1、3和5年時(shí)，HR組無(wú)復(fù)發(fā)生存率(recurrence-free survival，RFS；分別為87.5%、53.1%和20.1%)明顯高于RFA組(分別為83.1%、34.0%和9.7%；P=0.001)。在傾向匹配模型中選擇的患者顯示出類似的結(jié)果。亞組分析還表明，對(duì)于具有2個(gè)腫瘤、位于同一葉(Couinaud分段)和節(jié)段(Takasaki分段)的多灶性腫瘤患者，手術(shù)切除可獲得更好的RFS。多變量分析顯示，3個(gè)腫瘤、門靜脈高壓癥和位于不同節(jié)段的腫瘤(Takasaki分段)是符合BCLC A期的多灶性腫瘤患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。對(duì)于符合BCLC A期的多灶性腫瘤患者，手術(shù)切除患者RFS明顯優(yōu)于消融患者，并且手術(shù)切除可能被視為這些患者的一線治療選擇[26-28]。

3.2 BCLC B期肝癌手術(shù)切除的研究

早期多灶性肝癌手術(shù)切除已經(jīng)被廣泛認(rèn)可和接受，但是對(duì)于中晚期的多灶性肝癌的治療手術(shù)仍存在爭(zhēng)議。KIM等[29]研究報(bào)道：887例BCLC B期肝癌患者，其中83例為第一次或第二次手術(shù)切除，597例行非手術(shù)治療。手術(shù)切除組的中位生存期(50.9個(gè)月)優(yōu)于非手術(shù)治療組(22.1個(gè)月；P<0.001)。切除組的1、2、3、5年OS分別為90%、88%、75%、63%，而非手術(shù)組的OS分別為79%、48%、35%、22%(P<0.001)。一項(xiàng)納入了814例患者的研究[30]表明：BCLC B期的患者與單個(gè)腫瘤直徑>5 cm的患者術(shù)后5年的OS沒有差異(56.9%vs49.9%，P=0.259)，所以BCLC B期不應(yīng)被認(rèn)為是手術(shù)的禁忌證。BARTOLINI等[31]研究報(bào)道：144例接受手術(shù)的多灶性肝癌患者，90 d的發(fā)病率和死亡率分別為38.3%和8.3%。5年OS和RFS分別為33.3%和19.1%，1、3、5年OS率分別為80.6%、43.8%和33.3%，1、3、5年無(wú)病生存率分別為65.5%、35.0%和19.1%。這些研究中均未對(duì)多灶性肝癌手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確界定，僅止于部分多灶性肝癌患者手術(shù)可以獲得良好的預(yù)后[32]。

3.3 BCLC C期肝癌手術(shù)切除的研究

目前暫無(wú)BCLC C期肝癌手術(shù)切除的獨(dú)立研究，但有研究[33]認(rèn)為腫瘤分化等程度、甲胎蛋白、腫瘤大小和腫瘤范圍是多灶性HCC患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，多灶性HCC患者手術(shù)切除遠(yuǎn)期生存率優(yōu)于消融，可作為多灶性HCC患者的一線治療，大腫瘤和血管侵犯的存在不是手術(shù)切除的禁忌證。所以對(duì)于BCLC C期的部分多灶性肝癌患者行手術(shù)切除是安全有效的。

3.4 多灶性肝癌聯(lián)合治療的研究

多灶性肝癌一期手術(shù)切除的療效優(yōu)于聯(lián)合治療[34]，不能一期切除的多灶性肝癌可考慮聯(lián)合治療。一項(xiàng)手術(shù)切除聯(lián)合射頻消融(HR+RFA組)與肝經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞(TACE組)療效和安全性的研究[35]納入了超過米蘭標(biāo)準(zhǔn)(≤5個(gè)結(jié)節(jié))的多灶性肝癌患者469人，HR+RFA組59人，TACE組410人。通過傾向評(píng)分匹配(propensity score matching，PSM)分析以1∶2的比例比較了他們的OS，并納入了141例患者(HR+RFA組，n=47；TACE組，n=94)；根據(jù)與治療方案相關(guān)的因素進(jìn)行亞組分析，在PSM之前，HR+RFA組的1、2、3年OS率分別為81.5%、68.3%、64.3%，TACE組分別為58.7%、35.5%、24.4%(P<0.001)；PSM后，HR+RFA組的1、2、3年OS率分別為81.8%、68.7%、63.4%，而TACE組分別為59.3%、36.1%、19.4%(P<0.001)。相比TACE，對(duì)于超過米蘭標(biāo)準(zhǔn)的多灶性肝癌患，HR+RFA可獲得更好的長(zhǎng)期生存率，HR+RFA可作為多灶性肝癌患者的替代治療。CHEN等[36]研究認(rèn)為TACE后HR對(duì)大/多灶性HCC是安全有效的，并且與單獨(dú)TACE相比可延長(zhǎng)OS。對(duì)于Child-Pugh A、符合美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校標(biāo)準(zhǔn)的多灶性肝癌，HR+RFA也可作為不考慮肝移植患者的主要治療方式和有移植計(jì)劃患者的過渡治療[37]。這些研究證實(shí)對(duì)于不能一期手術(shù)根治性切除或肝移植的多灶性肝癌患者聯(lián)合治療也是一種有效的治療手段。

4 結(jié)束語(yǔ)

多灶性肝癌患者應(yīng)首先考慮手術(shù)切除而不是姑息治療，但是多灶性肝癌異質(zhì)性強(qiáng)，表現(xiàn)形式差異大，并不是所有患者都適宜行手術(shù)切除，選擇最可能從手術(shù)切除中獲益的患者是最關(guān)鍵的一步，也是最困難的一步。肝癌的影像學(xué)診斷方法有肝膽造影劑磁共振成像(hepatobiliary contrast agent magnetic resonance imaging，HBA-MRI)、增強(qiáng)CT、超聲造影等，其中篩查檢出率最高的為HBA-MRI，具有代表性的HBA是釓塞酸二鈉造影劑(Gd-EOB-DTPA)，因此對(duì)于高?；颊卟捎肏BA-MRI可進(jìn)一步提高多灶性肝癌的檢出率，同時(shí)能更好地對(duì)肝癌患者進(jìn)行分期和評(píng)估[38]。

目前一些基于臨床的簡(jiǎn)單評(píng)分系統(tǒng)的探索研究取得了一些成功，但是這些方案都有一定的局限性，其中最重要的是過度簡(jiǎn)化了肝癌發(fā)生、進(jìn)展的復(fù)雜性，以及肝癌患者的異質(zhì)性，這些肝癌患者可能在病因?qū)W、潛在風(fēng)險(xiǎn)因素和基因組突變譜方面存在差異，因此，使用一些臨床變量來(lái)量化單個(gè)患者的風(fēng)險(xiǎn)/收益比是非常困難的[39]。一些研究證實(shí)[40-43]：腫瘤最大直徑是肝癌結(jié)節(jié)數(shù)目及血管侵犯的始動(dòng)環(huán)節(jié)，肝癌結(jié)節(jié)數(shù)目的增多使患者發(fā)生血管侵犯的概率增加，同時(shí)血管侵犯也促使肝癌多結(jié)節(jié)病灶的發(fā)生；甲胎蛋白可反映肝癌結(jié)節(jié)數(shù)目及血管侵犯的風(fēng)險(xiǎn)程度，同時(shí)，隨著肝癌結(jié)節(jié)數(shù)目的增加，患者的生存時(shí)間進(jìn)一步下降，這說明腫瘤直徑、病灶數(shù)、甲胎蛋白與多灶性肝癌患者的預(yù)后密切相關(guān)。腫瘤負(fù)荷也是肝癌的研究熱點(diǎn)之一，TSILIMIGRAS等[44]研究發(fā)現(xiàn)多灶性肝癌患者的預(yù)后在很大程度上依賴于腫瘤總負(fù)荷，對(duì)于超過米蘭標(biāo)準(zhǔn)的多灶性肝癌患者，低負(fù)荷肝癌患者應(yīng)考慮肝切除術(shù)。多灶性肝癌患者能否采用手術(shù)切除除受上述因素影響外，還受技術(shù)、設(shè)備、患者自身?xiàng)l件等因素制約；且多灶性肝癌術(shù)后微血管侵犯發(fā)生率更高，這提示多灶性肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)和預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)更高[45]。

對(duì)于不能一期手術(shù)切除的多灶性肝癌患者，可考慮聯(lián)合治療；多灶性肝癌中大病灶動(dòng)脈血供豐富，對(duì)TACE反應(yīng)較好；與大病灶相比，小病灶具有更高的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)性，包括更多的CD8+T細(xì)胞、M1巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞；此外，在小病灶中，免疫途徑更為活躍，而增殖途徑則較少，因此，小病灶比大病灶對(duì)免疫治療更為敏感[46]。部分患者通過聯(lián)合治療后可以達(dá)到降期甚至根治性切除的效果，這需要更多的分層研究，以探索不同表現(xiàn)形式的多灶性肝癌最適宜的治療方式。

綜上所述，多灶性肝癌肝切除術(shù)可以被認(rèn)為是一個(gè)有效的治療方式，具有較好的長(zhǎng)期預(yù)后和更低的復(fù)發(fā)率和死亡率。通過多學(xué)科討論制定個(gè)體化治療方案，準(zhǔn)確選擇患者是至關(guān)重要的，但還需要更多可靠的研究來(lái)支持臨床實(shí)踐。同時(shí)，不同的治療方式在不同表現(xiàn)形式的多灶性肝癌中效果存在一定差異，所以在聯(lián)合治療中選擇最有效的治療方式更符合多模式及精準(zhǔn)醫(yī)療的理念，使多灶性肝癌患者獲益更大。