王 薇 邱 娟 沈 愷

四川大學(xué)護(hù)理學(xué)院 四川大學(xué)華西醫(yī)院血液內(nèi)科，四川成都 610000

化療是多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）的主要治療手段，可有效抑制疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)生存時(shí)間[1]。但化療毒副作用較大，可引起消化系統(tǒng)、骨髓造血功能等產(chǎn)生不良反應(yīng)，帶來(lái)強(qiáng)烈不適感，降低治療依從性[2]。研究指出，多數(shù)惡性腫瘤患者治療過程中的心理調(diào)節(jié)能力和應(yīng)對(duì)能力較差，心理壓力大，更容易放大治療不適感，影響化療耐受能力[3]。而患者化療耐受能力情況會(huì)影響其持續(xù)配合完成治療的信心和主動(dòng)性，甚至在某些情況下會(huì)導(dǎo)致治療中斷，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4]。研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體積極的自我調(diào)節(jié)利于改善負(fù)性體驗(yàn)，促使個(gè)體積極樂觀面對(duì)應(yīng)激事件，提高應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件的自我控制能力和認(rèn)知能力[5]。且另有研究為乳腺癌化療患者采用自我管理教育干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，可有效加強(qiáng)患者化療依從性，降低化療不良反應(yīng)發(fā)生率[6]。本研究重點(diǎn)分析MM 化療患者自我調(diào)節(jié)疲乏對(duì)化療耐受能力的影響，以為后續(xù)護(hù)理方案提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，抽取2020 年1 月至2022 年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的105 例MM 患者為研究對(duì)象，患者及其家屬對(duì)本次研究知情，且簽署同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)研究[2019 年審（504）號(hào)]。樣本量參照多因素分析的計(jì)算方法計(jì)算，觀測(cè)數(shù)是變量數(shù)的5～10 倍，本研究有11 個(gè)變量，考慮樣本量范圍為55～110 例，考慮到可能有近10%的無(wú)效問卷及失訪率，最終本研究擬確定納入樣本量為至少61 例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2015年修訂）》[7]中MM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。①經(jīng)組織活檢發(fā)現(xiàn)存在漿細(xì)胞癌或骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10%。②尿檢或血清實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有單克隆M 蛋白。③與骨髓瘤有關(guān)的一系列表現(xiàn)，如發(fā)生靶器官損害（校正血清鈣水平＞2.75 mmol/L、貧血、腎功能損害；溶骨性破壞），患者沒有出現(xiàn)靶器官損害的相關(guān)表現(xiàn)，但有以下至少1 項(xiàng)異常：MRI 檢查發(fā)現(xiàn)至少1 處局灶骨質(zhì)破壞范圍＞5 mm，血清游離輕鏈比≥100，骨髓瘤單克隆漿細(xì)胞比例＞60%；同時(shí)滿足條件①和②，且滿足條件③中的任一項(xiàng)可確診。（2）免疫分型為IgG 型，屬活動(dòng)型（有癥狀）MM。（3）標(biāo)危型，國(guó)際分期系統(tǒng)（international staging system，ISS）[7]為Ⅱ期；（4）初次診治，準(zhǔn)備化療。（5）意識(shí)清晰，具備交流溝通能力。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①放化療、免疫抑制劑治療史；②合并活動(dòng)性感染、自身免疫性疾??；③合并惡性腫瘤和其他血液系統(tǒng)疾??；④臟器功能不全；⑤艾滋病病毒陽(yáng)性；⑥骨髓浸潤(rùn)；⑦伴精神、認(rèn)知障礙；⑧感官障礙；⑨營(yíng)養(yǎng)不良；⑩中途主動(dòng)退出；?依從性差、消極配合研究；?治療期間更換治療方案或轉(zhuǎn)院；?全因病死。

1.2 研究方法

1.2.1 化療方法 參照《實(shí)用腫瘤內(nèi)科治療》[8]，實(shí)施以硼替佐米為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)化療方案，包括硼替佐米+地塞米松（硼替佐米1.3 mg/m2靜脈沖入，第1、4、8、11天；地塞米松40 mg 口服，1 次/d，第1～4 天；3 周重復(fù)，共4 個(gè)周期）、硼替佐米+多柔比星+地塞米松（硼替佐米1.3 mg/m2靜脈推注，第1、4、8、11 天；多比柔星10 mg/d 連續(xù)靜脈輸注，1 次/d，第1～21 天；地塞米松20mg 口服，1 次/d，第1～4 天；3 周為1 個(gè)周期，其4～6 個(gè)周期）、硼替佐米+沙利度胺+地塞米松（硼替佐米1.3 mg/m2靜脈沖入，第1、4、8、11 天；沙利度胺100～200 mg 口服，1 次/d，第1～21 天；地塞米松20 mg 口服，1 次/d，第1～4 天；4 周重復(fù)，共4 個(gè)周期）、來(lái)那度胺+地塞米松（來(lái)那度胺25 mg 口服，1次/d，第1～21 天，28 d 重復(fù)；地塞米松40 mg 口服，1 次/d，第1、8、15、22 天；28 d 重復(fù)，4 周為1 個(gè)周期，使用直到平臺(tái)期或疾病進(jìn)展）。并給予護(hù)胃、止吐等對(duì)癥治療。

1.2.2 化療耐受能力評(píng)估方法 于化療結(jié)束后，采用WHO 化療不良反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)[8]（表1），評(píng)估內(nèi)容包括胃腸道反應(yīng)和肝功損害、骨髓造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎和膀胱，將化療不良反應(yīng)分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)等5 個(gè)級(jí)別，將0～Ⅱ級(jí)視為化療耐受能力良好，Ⅲ～Ⅳ級(jí)視為化療耐受能力差。

1.2.3 自我調(diào)節(jié)疲乏量表（self-regulatory fatigue scale，SRF-S） 該量表由王利剛等[9]漢化，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.84。共16 項(xiàng)條目，每項(xiàng)以1 分（非常不同意）～5 分（非常同意）記分制，總分16～80 分，分值越高自我調(diào)節(jié)疲乏越嚴(yán)重。于化療開始前評(píng)估。

1.2.4 癌癥體驗(yàn)和效能量表（cancer experience and efficacy scale，CEES） 該量表由Hou 等[10]編制，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.76～0.92，共包括癌癥體驗(yàn)和控制效能的2 個(gè)方面，其中癌癥體驗(yàn)共16 個(gè)條目，每個(gè)條目以1 分（非常不同意）～5 分（非常同意）記分制，總分16～80 分，分值與患癌負(fù)性體驗(yàn)程度呈正相關(guān)，隨著分值升高體驗(yàn)程度加重，應(yīng)對(duì)能力變差?？刂菩芄?3 個(gè)條目，每個(gè)條目以1 分（非常不同意）～5 分（非常同意）計(jì)分制，總分13～65分，分值越高癌癥控制效能感越好，疾病應(yīng)對(duì)能力越好。于化療開始前評(píng)估。

1.2.5 癌癥患者自我管理測(cè)評(píng)量表 該量表由程玲靈等[11]編制，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.96，共44 個(gè)條目，每個(gè)條目以1 分（沒有）～5 分（總是）記分制，總分44～220 分，分值越高自我管理水平越高。于化療開始前評(píng)估。

1.3 資料收集方法

由研究人員為調(diào)查對(duì)象解釋說(shuō)明本研究的內(nèi)容與目的，在征得同意之后，再進(jìn)行問卷調(diào)查，解釋疑慮。確保在無(wú)干擾情況下，獨(dú)立完整問卷填寫，填寫完畢后現(xiàn)場(chǎng)回收問卷，檢查問卷完整性，及時(shí)修正漏填、錯(cuò)填等問題。在分析數(shù)據(jù)之前，對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行仔細(xì)檢查，明確是否存在錯(cuò)誤或遺漏，以保證數(shù)據(jù)可靠性與準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。用點(diǎn)二列相關(guān)性檢驗(yàn)、雙變量Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)分析相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷有效回收率和一般資料

本研究共納入105 例MM 患者，總計(jì)發(fā)放問卷105份，有效回收100份，有效回收率為95.24%（100/105）。100 例患者中男54 例，女46 例；年齡48～64 歲，平均（56.05±4.13）歲；受教育程度：59 例初中及以下，41 例高中及以上；化療方案：30 例患者為硼替佐米+地塞米松，27 例患者為硼替佐米+多柔比星+地塞米松，25 例患者為硼替佐米+沙利度胺+地塞米松，18 例患者為來(lái)那度胺+地塞米松。

2.2 MM 化療患者自我調(diào)節(jié)疲乏、癌癥體驗(yàn)和效能、自我管理情況

100 例MM 患者SRF-S 評(píng)分（53.28±11.14）分；CEES 量表癌癥體驗(yàn)評(píng)分（46.63±12.82）分，控制效能評(píng)分（35.47±7.51）分；自我管理評(píng)分（157.54±20.93）分。

2.3 不同化療耐受力的MM 化療患者自我調(diào)節(jié)疲乏情況

100 例MM 化療患者中有89 例化療耐受能力良好，11 例化療耐受能力差。化療耐受能力差組SRF-S評(píng)分[（64.27±3.41）分]高于化療耐受能力良好組[（51.92±11.01）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.441，P＜0.001）。

2.4 MM 化療患者自我調(diào)節(jié)疲乏對(duì)化療耐受能力的影響

經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性檢驗(yàn)，SRF-S 評(píng)分與MM 化療患者化療耐受能力呈正相關(guān)（r=0.349，P＜0.001）。

3 討論

3.1 MM 化療患者化療耐受力和心理狀態(tài)分析

MM 的治療主要以化療為主，且以硼替佐米為基礎(chǔ)的化療方案在MM 治療中取得了明顯效果[12]。但化療不良反應(yīng)仍是亟待解決的重要問題，如何加強(qiáng)患者化療耐受能力是解決關(guān)鍵。趙杰等[13]研究顯示，情緒釋放療法有利于減少化療惡性嘔吐的發(fā)生率。曹丹丹等[14]研究顯示，正念療法通過提高患者治療信心，促使患者面對(duì)化療不良反應(yīng)能夠做好充足的準(zhǔn)備。

3.2 MM 化療患者自我調(diào)節(jié)疲乏現(xiàn)狀

個(gè)體在面對(duì)挑戰(zhàn)與應(yīng)急壓力時(shí)，會(huì)出現(xiàn)自我調(diào)節(jié)資源的損耗，即自我調(diào)節(jié)疲乏[15]。本研究中，MM 化療患者自我調(diào)節(jié)疲乏評(píng)分為（53.28±11.14）分，與程敏瓊等[16]研究結(jié)果顯示的正常人群自我調(diào)節(jié)疲乏評(píng)分為（36.50±8.90）分有差距。分析原因可能是，MM 化療患者治療周期較長(zhǎng)，易滋生負(fù)面情緒，逃避治療，影響疾病認(rèn)知和治療行為，加重自我調(diào)節(jié)疲乏[17-18]。并且，MM 化療患者因疾病和治療不適、過度擔(dān)憂等因素，很可能出現(xiàn)睡眠障礙、疲乏等情況，耗損自我調(diào)節(jié)資源，進(jìn)一步加重自我調(diào)節(jié)疲乏[19-20]。

3.3 MM 化療患者自我調(diào)節(jié)疲乏對(duì)化療耐受力的影響

本研究顯示，化療耐受能力差的MM 患者自我調(diào)節(jié)疲乏水平更高，自我調(diào)節(jié)疲乏可影響患者化療耐受能力。MM 化療患者自我疲乏水平較高時(shí)，已對(duì)疾病產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知，消極對(duì)待治療，戰(zhàn)勝疾病的信心下降、消失，化療不良反應(yīng)更重，化療耐受能力下降[21]。并且，患者自我調(diào)節(jié)疲乏高會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法從醫(yī)生、親朋等途徑獲取正確的疾病認(rèn)知，自我封閉性強(qiáng)，無(wú)法良好化解和接受化療不良反應(yīng)，全身心沉浸在化療不良反應(yīng)所帶來(lái)的痛苦中，很可能會(huì)錯(cuò)誤認(rèn)為自身發(fā)生更多、更嚴(yán)重的化療反應(yīng)，化療耐受能力欠佳[22-23]。

此外，有研究指出，癌癥體驗(yàn)和效能、自我管理均會(huì)影響患者疾病應(yīng)對(duì)能力，減輕癌癥負(fù)性體驗(yàn)，提高自身控制效能，有助于更好地應(yīng)對(duì)化療帶來(lái)的不良反應(yīng)，減輕心理負(fù)擔(dān)，改善MM 化療患者自我調(diào)節(jié)疲乏現(xiàn)狀[24-25]。本研究結(jié)果也證實(shí)了上述結(jié)論，提示可通過對(duì)此進(jìn)行干預(yù)進(jìn)而改善患者化療耐受能力。

3.4 干預(yù)措施

針對(duì)上述研究結(jié)果，建議臨床加強(qiáng)對(duì)MM 化療患者身心變化的重視，特提出以下幾點(diǎn)建議：①制訂針對(duì)性健康教育方案，使患者更好理解疾病和治療知識(shí)，改善自我調(diào)節(jié)疲乏，增強(qiáng)化療耐受能力；②實(shí)施多樣化指導(dǎo)，如幫助患者樹立疾病正確認(rèn)知、構(gòu)建醫(yī)護(hù)患一體模式，促進(jìn)癌癥體驗(yàn)與控制效能的改善，提高自我管理能力；③醫(yī)務(wù)人員多引導(dǎo)、教育和鼓勵(lì)患者，使其負(fù)面消極的應(yīng)對(duì)方式和情緒轉(zhuǎn)化為正性積極的應(yīng)對(duì)方式，同時(shí)可培養(yǎng)患者興趣愛好，如繪畫等，轉(zhuǎn)移患者對(duì)軀體不適感的注意力，改善心理狀態(tài)。

綜上所述，自我調(diào)節(jié)疲乏能夠影響MM 化療患者的化療耐受能力，臨床可針對(duì)性改善患者自我調(diào)節(jié)疲乏水平，加強(qiáng)化療耐受能力。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。