孫堯卿 黃仁燕 樊煒靜 王徐紅 杜玉青 盧慧敏 柳國斌
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院血管外科,上海 201203
血栓閉塞性脈管炎是一種主要累及四肢中小動(dòng)、靜脈的周圍性、節(jié)段性的非特異性炎癥病變,屬于慢性動(dòng)脈閉塞性疾病,俗稱脈管炎[1-2]。目前治療上主要采用抗血小板聚集、擴(kuò)血管等藥物改善患肢血流及微循環(huán),以求緩解患者靜息痛、延長跛行距離、降低潰瘍發(fā)生率。但目前其治療尚無金標(biāo)準(zhǔn),臨床上仍具有高壞死率、高截肢率。因此,為其尋求更有效的治療方案一直是血管外科醫(yī)生的奮斗目標(biāo)。
現(xiàn)代中醫(yī)家多從氣血、陽虛、寒濕、熱、瘀、脾腎不足等方面論述血栓閉塞性脈管炎的病因病機(jī)[3-6]。柳國斌教授作為全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、浦東名中醫(yī)、曙光名中醫(yī),在40 余年的臨床實(shí)踐中,積累了豐富的治療周圍血管性疾病的經(jīng)驗(yàn)。柳教授認(rèn)為,本病病因雖與痰、瘀、虛等諸多病理因素相關(guān),但這些只是疾病的表征,臨證施治中還需審證求機(jī),找出疾病發(fā)病的根本,才能取得良好療效。正如《素問·至真要大論》云:“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬。”為此提出本病的基本病機(jī)為“寒凝經(jīng)脈,瘀血阻絡(luò)”,臨床以此為基礎(chǔ)進(jìn)行論治,每獲奇效?,F(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。
寒為陰性,其性凝滯,無論是外感寒邪或寒由內(nèi)生,均易導(dǎo)致氣血凝結(jié),氣血不暢,則經(jīng)脈受滯,甚至形成瘀血阻于脈道[7-8]。柳教授認(rèn)為脫疽患者常因素體虧虛,為寒邪提供入侵機(jī)會(huì),一旦寒邪入絡(luò),侵襲下肢,常引發(fā)肢體發(fā)涼怕冷之感;寒邪凝滯,不通則痛,故而患肢常伴疼痛、麻木感。脫疽患者多素體脾腎陽氣不足,不能溫養(yǎng)四肢,復(fù)感寒濕之邪,氣血凝滯,經(jīng)絡(luò)阻遏;四肢氣血不充,失于濡養(yǎng),則麻木、枯槁,全身癥狀可伴見畏寒、神疲乏力、腰膝酸痛等虛寒癥狀。柳教授結(jié)合《素問·舉痛論》[9]中提及的“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),故卒然而痛,得熱則痛立止?!薄端貑枴づe痛論》[9]:“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?!钡南嚓P(guān)理論,指出陽虛寒凝,氣血運(yùn)行受阻為本病之根源。又因?yàn)槟I為后天之本,一身陽氣之根,腎陽充盛,溫煦各臟腑、形體、經(jīng)絡(luò),身體各機(jī)能旺盛,故臨證中多重用附子、淫羊藿、巴戟天、肉桂、桂枝等辛溫之品補(bǔ)腎扶陽。
瘀血是疾病過程中所形成的病理產(chǎn)物,瘀血若留于經(jīng)絡(luò)肌膚之間,常會(huì)阻遏氣血運(yùn)行,榮衛(wèi)澀滯,經(jīng)氣運(yùn)行不利[10]。柳教授根據(jù)脫疽患者病程較長的特點(diǎn),且“久病多瘀”,無論是寒客經(jīng)脈、跌打損傷等外來之邪,還是因機(jī)體氣虛不運(yùn)、氣滯不行或久病入絡(luò)內(nèi)虛生邪,均可形成瘀血。因此柳教授認(rèn)為脫疽患者后期常合并瘀血阻絡(luò)之證,正如許克昌《外科證治全書》[11]曰:“脫疽多生手指節(jié)中,無名指上最多,不紅不熱,腫如蟾腹疼痛,乃少陰痰氣凝滯。”瘀血一旦阻絡(luò),在脫疽患者身上多見肢體局部腫痛或紫紺,肌膚甲錯(cuò)。因此柳教授認(rèn)為脫疽在治療上應(yīng)活血化瘀、通經(jīng)止痛,藥物上多選用紅花、當(dāng)歸、石見穿、丹參、川芎等活血通絡(luò)之藥。
脫疽的病位主要在肢體,柳教授認(rèn)為脫疽患者常因患肢疼痛,故而肢體活動(dòng)常常減少,更是加重了脈絡(luò)閉阻。因此在治療尤應(yīng)注重疏利血脈、通經(jīng)活絡(luò),常在辨證論治的基礎(chǔ)上加用蟲類藥或藤類藥。蟲類藥可深入絡(luò)脈,搜剔逐邪,攻剔痼結(jié)之痰瘀,以達(dá)通達(dá)經(jīng)絡(luò)、宣通氣血的功效,瘀阻明顯者,選用土鱉蟲、水蛭破瘀通絡(luò);病邪深伏者,選用全蝎、蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)[12-13]。
脫疽的病變部位不一,可發(fā)生于上肢或下肢,故應(yīng)注意根據(jù)病位所在選用藥物。臨證在辨證施治的基礎(chǔ)上,柳教授配合部位選用藤類藥物引經(jīng)通絡(luò),如病在上肢,選用桑枝、羌活、桂枝;在下肢,選用獨(dú)活、牛膝、桑寄生。也可根據(jù)病情據(jù)證選用藤類藥物,如雞血藤養(yǎng)血通絡(luò);青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤祛風(fēng)除濕通絡(luò);忍冬藤清熱通絡(luò);天仙藤祛濕消腫通絡(luò)等[14]。
柳教授在臨床治療血栓閉塞性脈管炎時(shí),常云:“陽氣就像太陽,如果沒有了太陽,世間萬物就無法生存。人體也是如此,若沒有了陽氣,則會(huì)產(chǎn)生各種疾??;若陽氣充足,則疾病自會(huì)退卻?!毖ㄩ]塞性脈管炎患者常常出現(xiàn)下肢怕冷、間歇性跛行等癥狀,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為這些癥狀是動(dòng)脈缺血所致。柳教授認(rèn)為,這是由于陽氣虛弱,寒凝經(jīng)絡(luò),不能推動(dòng)氣血運(yùn)行,肢體失養(yǎng)所致,指出血栓閉塞性脈管炎的基本病機(jī)為“寒凝經(jīng)脈,瘀血阻絡(luò)”,并提出以“溫經(jīng)散寒,活血通絡(luò)”為治療大法,自擬溫陽通絡(luò)方,方由附子、肉桂、淫羊藿、桂枝、當(dāng)歸、川芎、細(xì)辛、蜈蚣、全蝎、伸筋草、牛膝、麻黃等中藥組成。方中取附子、肉桂、淫羊藿等辛溫之品扶助陽氣,柳教授認(rèn)為附子用于振興命門之火,而非補(bǔ)陽之用時(shí),用量宜少,多在6~10 g 調(diào)整,常搭配肉桂同用,并且附子性走,回陽救逆,肉桂性守,引火歸元,二藥相反相成,共奏峻補(bǔ)腎陽之功[15-16];淫羊藿補(bǔ)腎陽,益氣力[17];桂枝、川芎溫通經(jīng)脈[18-19];當(dāng)歸甘溫和血、辛溫散寒[20];細(xì)辛辛溫走行,溫經(jīng)散寒,助桂枝加強(qiáng)溫經(jīng)通脈之功[21];全蝎、蜈蚣性善走串,通絡(luò)止痛[22],蟲類藥有一定毒性,用量宜輕,一般1~3 g,且有破氣耗血之嫌,柳教授使用蟲類藥時(shí),遵循“衰其大半而止”的原則,中病即止,防止傷及正氣;伸筋草舒筋活絡(luò)[23];牛膝苦瀉下行,引諸藥布達(dá)下肢[24];麻黃辛溫達(dá)表,宣通毛竅[25]。諸藥合用,共奏溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)之功。
患者,男,62 歲,2023 年3 月1 日至上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院血管外科門診處就診。主訴:雙下肢發(fā)涼2 年余?;颊咦杂X雙下肢自足趾至小腿發(fā)涼疼痛,伴麻木,素體喜暖怕冷,雙下肢膚色蒼白,跛行距離100 m,無明顯靜息痛。納可、寐欠佳,夜尿5~6次,大便溏薄。長期居住于北方,吸煙史40 余年。舌暗,苔薄,脈沉澀。??撇轶w:雙下肢皮溫偏低,右側(cè)尤甚。右側(cè)脛后、足背動(dòng)脈未觸及,右側(cè)腘動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,雙側(cè)股動(dòng)脈及左側(cè)腘、脛后、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常;雙下肢肢體位置試驗(yàn)(+),營養(yǎng)障礙綜合征(+)。輔助檢查:雙下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲顯示:雙小腿動(dòng)脈多處狹窄、閉塞;右側(cè)踝肱指數(shù)為0.33,左側(cè)踝肱指數(shù)為0.59。西醫(yī)診斷:血栓閉塞性脈管炎。中醫(yī)診斷:脫疽(寒凝血瘀證)。治法:溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)。予以溫陽通絡(luò)方加減。藥用:附子9 g、肉桂9 g、干姜6 g、淫羊藿18 g、桂枝15 g、石見穿15 g、麻黃6 g、垂盆草15 g、全蝎5 g、蜈蚣5 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、菟絲子15 g。水煎服,每日1 劑,早晚兩次分服,14 劑。
二診:2023 年3 月15 日?;颊咦杂X雙下肢發(fā)涼、疼痛較前減輕,仍有麻木感,跛行距離120 m,無靜息痛,雙足皮色較前稍紅潤。納可,寐佳,夜尿4~5 次,大便溏。舌暗,苔薄,脈沉。專科查體:雙下肢皮溫較前改善。右側(cè)脛后、足背動(dòng)脈未觸及,右側(cè)腘動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,雙側(cè)股動(dòng)脈及左側(cè)腘、脛后、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常;雙下肢肢體位置試驗(yàn)(+),營養(yǎng)障礙綜合征(+)。治擬繼續(xù)溫陽通絡(luò)。方藥在前方基礎(chǔ)上去全蝎、蜈蚣,麻黃改3 g。水煎服,每日1 劑,早晚兩次分服,14 劑,囑繼服14 劑。
三診:2023 年4 月1 日?;颊咦栽V四肢末端在晨起和傍晚偶有涼感,夜尿次數(shù)明顯減少(1~2 次),大便轉(zhuǎn)實(shí),余癥均有好轉(zhuǎn)。??撇轶w:雙足膚溫均較前升高。右側(cè)脛后、足背動(dòng)脈減弱,右側(cè)腘動(dòng)脈搏動(dòng)弱,雙側(cè)股動(dòng)脈及左側(cè)腘、脛后、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常;雙下肢肢體位置試驗(yàn)(+),營養(yǎng)障礙綜合征(+)。二診方不變,囑患者隔日服1 劑,連續(xù)服用。
按語:患者為老年男性,加之長期吸煙史,久居寒冷之地,就診時(shí)雙下肢疼痛、發(fā)涼、麻木。結(jié)合患者主訴、影像學(xué)檢查、??茩z查結(jié)果符合動(dòng)脈缺血性疾病體征。中醫(yī)辨病屬“脫疽”,西醫(yī)診斷為血栓閉塞性脈管炎?;颊呃夏昴行裕幱诮j(luò)脈空虛狀態(tài),加之久居寒冷地區(qū),易于感受寒邪,日久寒凝絡(luò)瘀而發(fā)為本病。下肢發(fā)涼疼痛、畏寒怕冷、膚色蒼白,夜尿頻,結(jié)合舌脈,皆是寒凝血瘀之象。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“血?dú)庹?,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之?!绷淌诒小饵S帝內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想,認(rèn)為血得溫則行,遇寒則凝。《素問·至真要大論》中記載:“寒淫于內(nèi),治以甘熱,佐以苦辛,以辛散之,以苦堅(jiān)之。”故柳教授治寒以甘熱,佐以苦辛之品。以附子辛甘溫煦,益火消陰,肉桂辛甘大熱,補(bǔ)火助陽,干姜辛熱燥烈,溫壯元陽,三藥相合,加強(qiáng)助陽通脈之功,共為君藥。淫羊藿辛溫散寒、祛風(fēng)除濕。麻黃辛溫達(dá)表,宣通陽氣,桂枝溫經(jīng)散寒,透達(dá)營衛(wèi),麻桂相合,加強(qiáng)祛風(fēng)散寒之功,均為臣藥。石見穿活血祛瘀,垂盆草清熱化濕,為經(jīng)驗(yàn)用藥。全蝎、蜈蚣活血化瘀、通絡(luò)止痛,皆為佐使藥。大便溏薄,有脾虛濕盛之嫌,加白術(shù)、茯苓健脾燥濕。夜尿多,考慮腎陽不足,氣化無力,加菟絲子固精縮尿。諸藥合用,溫經(jīng)散寒,祛瘀通絡(luò)。二診時(shí),患者下肢發(fā)涼、疼痛較前明顯減輕,遵循蟲類藥“衰其大半而止”的原則,去全蝎、蜈蚣,以防蟲類藥耗氣動(dòng)血[26]?;颊咧珱霭Y狀有所緩解,又因麻黃宣散之力較強(qiáng),防止其傷及陰液,故將麻黃用量減至3 g。三診時(shí),經(jīng)治療患者肢體回暖,夜尿次數(shù)減少,大便較前成形,提示陽氣漸復(fù),病情趨于穩(wěn)定,首法守方,繼續(xù)鞏固治療?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣栒?,衛(wèi)外而為固也?!敝赋鲫枤饩哂袦仞B(yǎng)全身組織、維護(hù)臟腑功能的作用。陽氣虛會(huì)導(dǎo)致身體御寒能力下降,易于感受寒邪。本案患者素體陽虛,衛(wèi)外不固,故形寒怕冷;陽氣虛弱,推動(dòng)無力,以致運(yùn)行于體表血液減少,而見膚色發(fā)白、手足肢冷;陽虛寒凝,血行瘀滯,故肌膚甲錯(cuò),結(jié)合舌暗、脈沉澀,辨證屬陽虛寒凝,瘀血阻絡(luò)。予以溫經(jīng)散寒,活血化瘀。治療猶如仲春溫暖和煦之氣,普照大地,驅(qū)散陰霾,效如桴鼓。
柳教授在臨證中,一直強(qiáng)調(diào)辨識(shí)病機(jī)的重要性,審證求機(jī),知常達(dá)變。本病案的病機(jī)總體概括為先有素體虛寒,后有瘀血阻絡(luò)。觀察本病的特點(diǎn),不難發(fā)現(xiàn)患者多有久病體虛之象。如本案患者有形寒怕冷、小便清長的癥狀,看似平常卻易被忽略,實(shí)則是根本病機(jī)的征兆。因此治療上以溫陽為主,兼以活血,效果更加明顯。
綜上,柳國斌教授摒棄只從痰濁、瘀血論治血栓閉塞性脈管炎的思路,認(rèn)為血栓閉塞性脈管炎的本質(zhì)是先有陽虛寒凝,后產(chǎn)生瘀血等病理產(chǎn)物,據(jù)此將本病的基本病機(jī)概括為寒凝經(jīng)脈,瘀血阻絡(luò),以溫經(jīng)散寒,活血通絡(luò)為基本大法,從疾病的根源治療,方能取得顯著效果?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“……治病必求于本”。中醫(yī)治病必須抓住疾病的本質(zhì),審因論治,才能發(fā)揮中醫(yī)特色。
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