崔心宇， 李彥彥， 朱娜， 林穎瑩， 李鑫

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心， 北京 100015

2 北京大學(xué)地壇醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心， 北京 100015

新型冠狀病毒感染（corona virus disease 2019，COVID-19）是一種由嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2（SARS CoV-2）感染導(dǎo)致的全球流行?。?］。該病以呼吸短促、高熱和肺炎為特征，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭、休克等情況［2-4］。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道［5］，截至2023年3月19日，全球報告的確診病例超過7.6億例，死亡病例超過680萬例，確診和死亡病例的數(shù)量仍在增加。

在COVID-19暴發(fā)初期，一些抗病毒藥物如法匹拉韋瑞德西韋、磷酸氯喹等在治療感染過程中發(fā)揮了重要作用［6］。但隨著不斷出現(xiàn)新的病毒變異株，更需要深入研究各病毒變異株中保守的潛在藥物靶點(diǎn)藥物。我國研發(fā)的抗病毒藥物阿茲夫定在臨床上取得較好的療效，但研究顯示合并病毒性肝炎患者服用阿茲夫定，發(fā)生嚴(yán)重和可能致死性的肝臟不良事件的危險性升高，所以該藥物對患有病毒性肝炎及肝損傷的患者并不適用［7］。因此，目前尋找一種有效且安全的治療COVID-19的抗病毒藥物顯得尤為重要。

最新研究表明，熊去氧膽酸（UDCA）作為一種治療肝膽疾病的藥物，可下調(diào)人體內(nèi)介導(dǎo)SARS CoV-2進(jìn)入細(xì)胞的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）受體，顯示出防治COVID-19的潛在作用［8］。UDCA作為一種親水性膽汁酸，不僅能夠改善膽汁淤積，還具有改善免疫功能，抗肝細(xì)胞凋亡的作用，還可以改善肝炎導(dǎo)致的肝功能異常［9-11］，可作為慢性乙型肝炎的輔助治療藥物［12］。因此，本研究以乙型肝炎患者為研究對象，評價UDCA在乙型肝炎患者中抗COVID-19的效果。

傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）是一種可降低混雜效應(yīng)，有效避免多種混雜因素對結(jié)局變量的影響，準(zhǔn)確評估治療效果，操作簡便的統(tǒng)計方法［13］。本研究通過PSM均衡患者基線變量，基于真實世界研究UDCA在乙型肝炎患者中抗COVID-19的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2022年1月1日—12月31日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院門診及住院部收治的324例慢性乙型肝炎患者信息，包括一般資料及實驗室檢查指標(biāo)等。慢性乙型肝炎患者診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南（2022版）》［14］；COVID-19患者診斷參照《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》［15］。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過血液生化檢查、上腹部彩超檢查、既往病史確診為慢性乙型肝炎；（2）年齡18～65歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、肝癌等其他肝臟疾病；（2）孕婦或處于哺乳期；（3）近半年有應(yīng)用除抗HBV藥物以外其他抗病毒藥物或采用免疫抑制劑治療；（4）合并其他臟器嚴(yán)重病變或精神障礙等；（5）既往COVID-19；（6）合并嚴(yán)重傳染性疾病如艾滋病等；（7）合并其他腫瘤性疾病，預(yù)計生存期＜1年。

1.3 研究方法

1.3.1 收集實驗室指標(biāo) 血常規(guī)包括白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）；生化指標(biāo)包括ALT、AST、Alb、ALP、TBil、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）。

1.3.2 收集COVID-19相關(guān)資料 （1）SARS CoV-2疫苗接種情況：0針和1針為部分接種，2針為全程接種，3針和4針為加強(qiáng)針接種；（2）COVID-19的臨床癥狀：發(fā)熱（包括最高溫度及發(fā)熱時長）、寒戰(zhàn)、咳嗽、鼻塞、頭痛、咽痛、肌肉酸痛、嗅覺障礙、疲乏、呼吸困難、惡心和腹瀉；（3）COVID-19后恢復(fù)天數(shù)（按照中位數(shù)分為≤7 d，＞7 d兩組）以及是否對癥用藥。

1.3.3 療效評價指標(biāo) 主要評價指標(biāo)：SARS CoV-2感染率；次要評價指標(biāo)：COVID-19恢復(fù)時間以及患者是否對癥用藥。

1.3.4 PSM法 本研究采用PSM法控制自變量對研究結(jié)果的影響，平衡基線數(shù)據(jù)的差異。比較UDCA對COVID-19的療效時，以下述9個混雜因素為自變量：性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、年齡、吸煙、飲酒情況；合并糖尿?。崭寡恰?.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）、高血壓（收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg）、心血管疾?。òㄐ穆墒С?、冠心病、心肌炎、先天性心臟病等）、肝硬化（PLT＜100×109/L，血清白蛋白＜35 g/L，INR＞1.3或PT延長，成人APRI評分＞206，符合其中2項）。PSM的主要過程為根據(jù)上述自變量以及因變量服用UDCA與否，采用Logistic回歸估計傾向性評分值，然后以UDCA組為基準(zhǔn)組，設(shè)定卡鉗值為0.1，與對照組以1∶2最近鄰近匹配法進(jìn)行匹配，以保證匹配結(jié)果的準(zhǔn)確性；以匹配后兩組間上述自變量是否有顯著性差異評價匹配后組間混雜因素的均衡性，當(dāng)P＜0.05時，認(rèn)為組間變量的均衡性較好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料的正態(tài)性分析采用Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗，正態(tài)性數(shù)據(jù)以表示，兩組間比較采用成組t檢驗；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)用M（P25～P75）表示，兩組間比較用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗和連續(xù)校正χ2檢驗。采用二元Logistic回歸進(jìn)行單因素分析和多因素分析，分析匹配后影響COVID-19的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，本研究納入UDCA組87例，未服用UDCA的對照組237例，其中UDCA組乙型肝炎患者均已服用UDCA 1個月以上。進(jìn)一步匹配后UDCA組為78例，對照組為137例。匹配前9個自變量中，年齡及肝硬化在兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05），匹配后兩組間變量均達(dá)到平衡（P值均＞0.05）（表1）。

表1 UDCA組和對照組匹配前后基線特征Table 1 Baseline characteristics before and after matching between UDCA group and control group

2.2 匹配后兩組實驗室指標(biāo)及疫苗接種情況對比 匹配后UDCA組Alb水平低于對照組，ALP高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）；兩組之間疫苗接種情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 匹配后UDCA組和對照組實驗室指標(biāo)和疫苗接種情況Table 2 Laboratory indicators and vaccination status of UDCA administration group and control group after matching

2.3 匹配后兩組COVID-19患者癥狀對比 匹配后UDCA組COVID-19患者占比小于對照組，UDCA組COVID-19患者發(fā)熱天數(shù)小于對照組，UDCA組發(fā)生寒戰(zhàn)、咳嗽的患者占比均小于對照組，以上指標(biāo)在兩組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）（表3）。

表3 UDCA組與對照組COVID-19情況Table 3 COVID-19 infection in UDCA group and control group

2.4 Logistic回歸分析結(jié)果 以COVID-19為因變量，UDCA治療、基線資料和疫苗接種情況為協(xié)變量進(jìn)行單因素分析，將P＜0.1的UDCA、高血壓兩個因素納入多因素分析；由于年齡通常與疾病發(fā)展嚴(yán)重程度密切相關(guān)，并且疫苗接種對COVID-19有重要影響，因此將年齡、疫苗接種情況也納入多因素分析。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，服用UDCA是COVID-19的保護(hù)因素（OR=0.17，P＜0.05）（表4）。

表4 Logistic回歸分析乙型肝炎患者COVID-19的影響因素Table 4 Logistic regression analysis of hepatitis B patients infected with COVID-19

2.5 匹配后兩組間療效指標(biāo)對比 匹配后UDCA組和對照組COVID-19對癥用藥情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義［53（82.8%） vs 117（89.3%），χ2=1.626，P=0.202］。COVID-19恢復(fù)時間一般為7～14 d，采用恢復(fù)時間中位數(shù)7 d為界值，將患者分為≤7 d和＞7 d。UDCA組COVID-19恢復(fù)時間≤7 d的比例為79.7%（51/78），明顯大于對照組61.1%（80/137），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.760，P=0.009）（圖1）。

圖1 UDCA組和對照組恢復(fù)時間對比Figure 1 Comparison of recovery time between UDCA group and control group

2.6 匹配后兩組間肝病相關(guān)癥狀對比 匹配后兩組中COVID-19患者的肝病癥狀對比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P值均＞0.05）（表5）。

表5 UDCA組和對照組中COVID-19患者的肝病癥狀比較Table 5 Comparison of liver disease symptoms in patients with COVID-19 in UDCA group and control group

3 討論

COVID-19傳播迅速，具有人群普遍易感性［15］。且隨著新冠病毒的不斷變異，盡管變異株的致病力減弱，其免疫逃逸性卻隨之增強(qiáng)［7］。由于臨床上COVID-19以抗病毒治療為主，所以對于乙型肝炎患者而言最值得關(guān)注的問題在于部分此前批準(zhǔn)使用的抗病毒藥物有顯著的副作用，尤其是肝毒性。例如，阿茲夫定可導(dǎo)致ALT升高、AST升高，重度肝損傷患者和病毒性肝炎患者慎用［7］。瑞德西韋引起轉(zhuǎn)氨酶升高，在慢性肝病患者中不建議使用［16］。而單克隆抗體，如貝特洛韋單抗，由于需要通過靜脈注射且費(fèi)用高，使用起來并不方便。盡管這些藥物在COVID-19流行早期的預(yù)防和治療中發(fā)揮了重要作用，但隨著BA.Q.1等新變異株的流行［17］，臨床上更需要加快研究各變異株中保守的潛在藥物靶點(diǎn)，尋找針對SARS CoV-2傳染性強(qiáng)、變異快特性的新型特效藥，和更加安全、易于管理和患者負(fù)擔(dān)得起的新療法。UDCA作為一種利膽護(hù)肝的藥物，最近被發(fā)現(xiàn)與抗COVID-19關(guān)系密切，因此該藥物對慢性乙型肝炎中COVID-19的療效具有重要的臨床價值。

目前發(fā)現(xiàn)SARS CoV-2靶點(diǎn)包括刺突蛋白、RNA依賴性RNA聚合酶、解旋酶、木瓜蛋白酶、跨膜絲氨酸蛋白酶和ACE2等，均在COVID-19臨床治療和藥物開發(fā)中具有重要意義［18］。在一項大型孟德爾隨機(jī)分析研究［19］中，對比分析7 554例COVID-19住院患者和100多萬例對照患者，證明了COVID-19住院風(fēng)險的增加和高水平的ACE2密切相關(guān)，所以ACE2在COVID-19藥物開發(fā)上有重大潛力。最近Brevini等［8］發(fā)表在Nature雜志上的研究表明，UDCA和FXR抑制劑可以降低人體內(nèi)肺、膽管細(xì)胞和腸類器官組織中的FXR信號來下調(diào)ACE2的表達(dá)，研究還進(jìn)一步顯示UDCA可降低人鼻上皮ACE2的表達(dá)，最終證明UDCA通過下調(diào)ACE2的表達(dá)，降低對SARS CoV-2的易感性。

本研究基于UDCA在乙型肝炎患者中的普遍應(yīng)用，探討了其在乙型肝炎患者中防治COVID-19的有效性。研究結(jié)果顯示，UDCA組COVID-19的發(fā)熱時長更短，咳嗽、寒戰(zhàn)等癥狀發(fā)生概率更小，恢復(fù)時間更短。這一結(jié)果與一項回顧性分析［8］相一致，該研究通過比較vocal隊列中24例UDCA使用者和72例對照組患者，證明UDCA暴露與中/重度/危重型COVID-19呈負(fù)相關(guān)，闡明了使用UDCA可改善COVID-19癥狀。筆者猜測，癥狀的減輕可能和UDCA可以減少包括肺在內(nèi)的多個組織的炎癥相關(guān)［20］。另一方面，有研究表明連續(xù)5 d的標(biāo)準(zhǔn)劑量UDCA可降低鼻部上皮細(xì)胞中的ACE2水平［8］，UDCA可能通過降低SARS CoV-2入侵從而減輕癥狀。但上述隊列研究受試者人數(shù)較少，本研究在乙型肝炎患者人群中檢測了87例UDCA暴露者和237例對照組受試者，能夠更進(jìn)一步驗證UDCA的潛在防護(hù)作用。并且與上述研究僅能證明UDCA和COVID-19嚴(yán)重程度不同，本研究顯示，UDCA作為COVID-19保護(hù)因素，服用后COVID-19風(fēng)險降低，能夠證明UDCA與COVID-19的減少有關(guān)。但目前尚未有研究證實UDCA對COVID-19具有確切的療效以及其安全性，因此還應(yīng)當(dāng)通過更多臨床試驗加以證明以確保療效的準(zhǔn)確性。

盡管研究表明UDCA有一定的防護(hù)作用，但本研究結(jié)果顯示，服用UDCA后患者感染率依然高達(dá)82.6%，推測可能是由于SARS CoV-2不斷變異后傳染性增強(qiáng)所導(dǎo)致［21］。并且疫苗對Omicron BA.1和BA.2變體的有效性較低，體液免疫應(yīng)答隨時間大幅下降，接種疫苗后仍有感染風(fēng)險［22-23］。從宿主角度來看，可能是乙型肝炎患者本身由于病毒不斷復(fù)制，損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝硬化脾腫大，全血細(xì)胞減少，貧血、白細(xì)胞及血小板降低，身體呈持續(xù)性消耗狀態(tài)，使得患者的免疫力不斷下降［24］；或處于急性發(fā)病期未能接種SARS CoV-2疫苗［25］，導(dǎo)致比正常人更容易感染。Brevini等［8］觀察到UDCA僅起到下調(diào)ACE2受體的作用，并未完全阻斷SARS CoV-2進(jìn)入宿主體內(nèi)，乙型肝炎患者仍有一定概率感染病毒。由此可見，UDCA僅對COVID-19起到一定的防治作用，并未徹底控制SARS CoV-2的傳染，未來仍需要進(jìn)一步探索UDCA對SARS CoV-2傳染的改善程度。有趣的是，盡管SARS CoV-2感染率如此之高，兩組仍有分別有7.9%和4.4%未感染者。COVID-19流行期間我國采取高度防疫措施，實行封閉管控，大力推廣接種疫苗，一定程度上降低了COVID-19發(fā)生的可能。2022年底國家宣布全國疫情防控放開政策后［26］，部分患者可能感染成為無癥狀感染者，但由于未感不適而未進(jìn)行檢測。除以上原因，個人免疫力水平也有所差異，可能存在部分患者免疫力水平高于他人，對病毒的抵抗力更強(qiáng)。

本研究顯示僅少數(shù)患者具有肝病癥狀。原因在于，一方面UDCA在肝和膽管中具有一定的抗凋亡和抗炎作用，可改善組織學(xué)特征，能夠延遲肝硬化進(jìn)展［27］，在保肝治療上具有不容忽視的作用。另一方面，盡管既往有研究［28］顯示COVID-19患者肝損傷發(fā)生率可達(dá)14.8%～53%，但南非科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，新冠病毒不斷變異后傳染性增強(qiáng)的同時致病性減弱［29］，推測可能病毒對肝臟的損傷作用也有所減弱?？紤]到UDCA對肝臟的保護(hù)作用，未來可進(jìn)一步探究UDCA能否對COVID-19直接或間接造成的肝損傷［30］具有防治作用。

本研究還具有一定的局限性。首先納入的樣本量較小，缺乏代表性，并且屬于歷史性隊列研究，還需要靠前瞻性、大樣本、多中心隨機(jī)雙盲對照試驗來進(jìn)一步驗證，得出更客觀的結(jié)論。其次，本研究雖然采用了PSM法平衡了已測量的混雜因素，但未能對潛在未知因素對結(jié)果造成的偏倚進(jìn)行糾正，某種程度上降低了研究的檢驗效能。最后，由于研究期間相關(guān)防疫政策規(guī)定，本院實行封閉管控，暫停門診，所以本研究均采用電話調(diào)查，造成了一定的信息偏倚。

綜上所述，UDCA對乙型肝炎患者的COVID-19具有一定的防治作用，可一定程度上降低感染，減輕相關(guān)COVID-19癥狀，縮短恢復(fù)時間。但是未來仍需進(jìn)行臨床試驗加以驗證。

倫理學(xué)聲明：本研究于2023年2月23日經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會審批，批號：DTECKT2023-001-01。所納入患者均獲得知情同意。

利益沖突聲明：本研究不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：崔心宇與李彥彥為本文共同第一作者，對本文貢獻(xiàn)等同。崔心宇、李彥彥負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；李彥彥、朱娜、林穎瑩參與收集樣本和臨床數(shù)據(jù)；李鑫、李彥彥、崔心宇負(fù)責(zé)擬定寫作思路，修改論文，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。