孟佶茹,吳麗娟,焦改梅,張峻*

(1.內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科A區(qū),內蒙古 呼和浩特 010000;2.內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院質量管理部,內蒙古 呼和浩特 010000)

壓力性損傷[1](pressure injury,PI)是指皮膚和/或皮下組織的局限性損傷,PI通常發(fā)生在骨隆突處部位,由壓力或壓力聯(lián)合剪切力作用所致,也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關。PI是全球醫(yī)療機構共同關注的話題,是中國醫(yī)院評審的重要患者安全問題及護理敏感質量指標,是醫(yī)院十大安全目標之一[2]。脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)患者由于損傷平面以下感覺、運動喪失,自主神經功能障礙引起大小便失禁,導致局部皮膚潮濕,以及肌肉軟組織神經性萎縮,從而面臨更高的PI風險[3-4]。有研究報道[5],超過20%的SCI患者因身體活動受限或長時間臥床、坐輪椅而發(fā)生PI。此外,在SCI患者中,7%～8%的患者死亡直接歸因于PI[6]。因此,SCI患者PI的預防應受到醫(yī)務人員的高度重視,以適合的理論模式為依據(jù),科學分析目前存在的問題,在各項指南、規(guī)范的指導下,制定有針對性的改進措施,優(yōu)化PI預防護理流程,降低PI發(fā)生率。醫(yī)療失效模式與效應分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)[7-8]是一種基于團隊的、前瞻性的風險分析方法,可用于評估醫(yī)療作業(yè)系統(tǒng)或流程,識別潛在故障和故障原因,并提供預防措施,以最大程度降低不良事件的發(fā)生率,提高醫(yī)療服務的安全性和質量。HFMEA已被廣泛應用于手術室安全管理、用藥安全管理等各類臨床護理安全管理以及預防職業(yè)暴露、規(guī)范護理流程、預防護理不良事件等各個方面,且成效顯著[9-13]。本研究探索性地將HFMEA應用于SCI患者PI預防管理中,取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)患者年齡≥18歲;(2)患者或家屬具有正常的認知及溝通交流能力;(3)自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標準:(1)躁動、無法配合的患者;(2)院外帶入PI的患者;(3)既往有腦梗病史,導致偏癱的患者。

采用不同病例前后對照研究方法。選取內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科在2022年1月至2022年6月收治的36例患者為對照組。其中男30例,女6例;年齡22～73歲,平均(52.00±13.05)歲;美國脊髓損傷協(xié)會(American spinal injury association,ASIA)分級:A級17例,B級0例,C級9例,D級10例;4例身體質量指數(shù)(body mass index,BMI)<18.5 kg/m2,30例BMI 18.5～28 kg/m2,2例BMI>28 kg/m2;大小便失禁17例;強迫體位19例;文化程度:小學以下9例,小學7例,初中11例,高中4例,大專4例,大學及以上1例。選取2022年8月至2023年1月收治的37例患者為實驗組,其中男32例,女5例;年齡19～69歲,平均(54.67±11.60)歲;ASIA分級:A級16例,B級0例,C級10例,D級11例;3例BMI<18.5 kg/m2,32例BMI 18.5～28 kg/m2,2例BMI>28 kg/m2;大小便失禁16例;強迫體位16例;文化程度:小學以下1例,小學9例,初中19例,高中4例,大專3例,大學及以上1例。兩組患者一般資料進行比較,各項差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 對照組管理方法 (1)評估:①患者入院時(普通患者入院8 h內,危急重癥2 h內)使用壓瘡評估量表(Braden)進行PI風險評估,從頭到腳評估患者皮膚情況,并于一般護理記錄單或危重護理記錄單記錄評估結果;②Braden評分為15～18分每周評估一次,評分13～14分每3 d評估一次,評分≤12分每天評估,若病情變化及時評估。(2)制定計劃:根據(jù)患者情況,制定預防PI護理計劃。(3)護理措施:①無PI發(fā)生風險,給予常規(guī)健康教育;②有PI發(fā)生風險,床頭放置PI警示標識,并根據(jù)具體風險因素采取預防措施,同時將給予的護理措施記錄在一般護理記錄單或危重護理記錄單。(4)評價:每天晨交接班時,評價給予預防措施的有效性。

1.3 實驗組管理方法

1.3.1 組建項目團隊 根據(jù)SCI患者PI預防環(huán)節(jié)中所涉及的工作者,本研究項目團隊成員納入的范圍包括院內質量管理專家、骨科醫(yī)生、骨科護士長、傷口專家、營養(yǎng)專家、骨科PI聯(lián)絡員、骨科骨干護士。納入標準:從事相關行業(yè)10年及以上,副高及以上職稱,本科及以上學歷,能夠積極參與本次研究的規(guī)劃、設計和實施,具備團隊合作能力和溝通能力;排除標準:不愿意參加本次研究者。最終確定7名專家。為保證HFMEA各步驟實施的準確性,研究者對小組成員進行系統(tǒng)化培訓;培訓結束后采用理論考核法和護理案例分析法進行教學效果評價。

1.3.2 繪制SCI患者PI預防護理的工作流程 由小組成員前期查閱相關文獻并跟隨骨科責任護士進行實地考察1周,確定骨科護士對SCI患者PI預防的流程初稿,再組織管理小組成員進行討論,最終確定SCI患者PI預防護理的工作流程(見表1)。

表1 失效模式及潛在原因的危害評分與決策樹分析

1.3.3 各環(huán)節(jié)的危害分析 根據(jù)成嵐等[14]的研究,選擇英國臨床醫(yī)療風險嚴重度和失效機率評估分級標準模式,結合SCI患者發(fā)生PI的具體情況,制定失效嚴重度(S)和失效概率(O)評估標準。嚴重度依據(jù)輕度、中度、重度、極嚴重4個等級,分別賦分為1、2、3、4分;失效概率分為罕見、不常、偶爾、經常4個等級,分別賦分為1、2、3、4分。由小組成員結合臨床工作經驗對每個失效模式根據(jù)均數(shù)確定風險優(yōu)先指數(shù)(risk priority number,RPN)獨立進行評分,RPN=S×O[15]。如果RPN在8分及以上,則認為該失效模式會對患者的安全及健康產生影響,需通過決策樹分析,確定該失效模式是否列為高風險失效模式。決策樹分析方法:對繪制的流程圖進行逐步分析,來判斷任意環(huán)節(jié)是否需要改進。判斷

指標包括唯一弱點、控制措施、可探測性3個方面。其中唯一弱點用于判斷某失效模式是否為主題流程中唯一的弱點或關鍵環(huán)節(jié),一旦失效會造成系統(tǒng)失效;控制措施用于判斷目前是否已有針對該失效模式的防范措施;可探測性用于判斷在失效模式發(fā)生前是否能被察覺到。決策樹分析中每個決策節(jié)點都引出兩種可選方案,根據(jù)選擇的方案進入下一個關鍵點,直至最終選擇進入HFMEA分析或停止,最終確定高風險失效環(huán)節(jié)(見表1)。

1.3.4 失效環(huán)節(jié)的原因分析 各失效環(huán)節(jié)的原因分析采用焦點訪談法、頭腦風暴以及文獻查閱相結合的方法,首先召集小組成員,由小組成員與骨科醫(yī)生、護士針對SCI患者PI預防流程中失效的原因及改進措施進行訪談,研究者對內容進行記錄。在焦點訪談結束后管理小組針對訪談結果進行頭腦風暴和文獻查閱,最終確定潛在失效原因(見表1)。

1.3.5 制定改進策略 管理小組成員認真學習了各項指南,查閱相關文獻,結合SCI相關教材及《皮膚和傷口循證護理規(guī)范》,針對失效原因,結合本院SCI患者實際情況,采用多學科協(xié)作模式,制定SCI患者PI護理流程中高風險失效模式改進策略,重新計算RPN值,若RPN值未降到8分以內,則繼續(xù)改進直至其降至8分以內。具體改進措施如下:

(1)Braden量表中移動和活動維度掌握不正確。培訓者結合SCI患者的特點針對Braden量表中移動和活動維度進行詳細解讀,同時進行案例分析,使全員理解同質化。培訓后考核護理人員是否掌握Braden量表中移動和活動的評估方法。

(2)護士并未正確理解有紅斑的意義。在SCI患者PI預防管理培訓中,講解有紅斑患者為PI高風險人群,護理人員應提起重視,避免繼續(xù)受壓或其他部位發(fā)生Ⅰ期PI。

(3)評估內容不全面?；颊叩脑u估采取結構化的方式,包括評估患者皮膚狀態(tài)、臨床判斷(體質指數(shù)、實驗室檢查結果、各類量表得分、臨床診斷等)、風險評估工具得分。

(4)預防性輔料的選擇和使用不規(guī)范。建立預防性輔料的使用規(guī)范,對于頸椎不穩(wěn)定骨折所致的SCI,為避免再次損傷,應減少翻身次數(shù),在患者枕后、骶尾部、足跟處等骨隆突處使用水膠體、泡沫輔料等預防輔料;使用預防性敷料后每天要評估敷料下皮膚至少1次;如果敷料卷邊、松弛或過度潮濕或被污染時需要及時更換。

(5)不能及時進行壓力再分配。加強管理者監(jiān)督,定期進行護理質量管理檢查。責任護士通過微信公眾號平臺、床旁指導等加強對患者家屬的宣教工作,指導家屬支撐面的使用規(guī)范。加強醫(yī)護間溝通,及時了解患者病情;術前不能通過翻身來更換體位減壓的,則應使用有效的減壓裝置;可翻身患者則使用電動氣墊床。

(6)體位管理技術落實不到位。加強護士培訓,結合護士自然照護理念下的體位管理技術[16],使用除壓手套、滑動布、軟枕等干預輔助工具減輕護士翻身困難、下腰痛等問題。建立以下管理規(guī)范:體位管理實行護理部-護理督察組、傷口?？谱o理小組-護士長三級管理。護理部全面負責SCI的PI體位管理監(jiān)控及管理工作。護理督察組每季度啟動檢查SCI患者體位管理技術落實情況,并核對護士長檢查是否有遺漏、差錯;傷口?？谱o理小組參與護理督查組的檢查工作、并負責?？茣\、個案追蹤等工作。護士長每天晨間查房時督查體位管理技術落實情況,并做記錄。

(7)不能正確佩戴醫(yī)療器械及定期評估、檢查醫(yī)療器械下皮膚。和醫(yī)療器械廠家取得聯(lián)系,由廠家派人培訓護士頸托、胸腰圍等器械的選擇及佩戴規(guī)范,培訓后進行現(xiàn)場演示考核。培訓期間錄制視頻,將視頻放在微信公眾號平臺,指導患者及家屬觀看視頻。佩戴醫(yī)療設備前選擇正確尺寸/形狀;將使用醫(yī)療器械皮膚管理設為交接班內容,每天兩次進行醫(yī)療器械下皮膚評估;在器械下方使用預防性敷料,以降低PI的危險,但要避免使用過厚的敷料,推薦使用水膠體敷料;用可脫卸頸托來取代堅硬的頸托;在醫(yī)學上可行的情況下,盡快移除醫(yī)療設備。

(8)未對患者進行營養(yǎng)篩查評估及營養(yǎng)指導。加強護士培訓以及與院內營養(yǎng)小組取得聯(lián)系進行會診。若患者處于PI危險中,使用NRS2002營養(yǎng)篩查量表,判斷患者是否存在營養(yǎng)風險。如果評分≥3分,則患者存在營養(yǎng)風險,請院內營養(yǎng)小組會診,進行營養(yǎng)評估,與營養(yǎng)師、醫(yī)生、患者家屬共同討論制定符合患者特征和需求的營養(yǎng)護理計劃;如果評分<3分,在常規(guī)飲食基礎上增加高熱量、高蛋白補充劑。在實施營養(yǎng)計劃的過程中,護士每天評估患者的攝入和排泄情況,并記錄。

(9)患者及家屬對PI相關知識不理解。建立PI預防公眾號,護士指導家屬關注公眾號,研究者通過微信公眾號推送視頻、文章等方式普及PI相關知識。制定《預防脊髓損傷患者壓力性損傷知曉手冊》,并向患者家屬發(fā)放,每天晨間由責任護士進行相關知識宣教,研究者于入院第二日及出院當日進行回訪。對住院期間存在PI風險的患者家屬開設健康小講座,講解PI相關治療與預防知識,提高患者家屬的預防意識。

2 結 果

2.1 兩組患者PI發(fā)生率 對照組PI發(fā)生6例,其中Ⅰ期4例,Ⅱ期2例,PI發(fā)生率為16.7%;實驗組發(fā)生1例Ⅰ期PI,兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表2)。

表2 兩組患者PI發(fā)生率比較

2.2 干預前后PI質量缺陷頻次 PI質量缺陷頻次是指在PI護理活動中,出現(xiàn)技術、服務、管理等方面的失誤次數(shù)。護理部質量督查組每季度進行一次PI質量檢查,PI質量考核評價表共22個條目,HFMEA模式實施前后各檢查2次,分3個區(qū)進行。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表3)。

表3 干預前后PI缺陷頻次比較

2.3 干預前后醫(yī)療失效風險指數(shù) 除“評估內容”,其余8項關鍵環(huán)節(jié)差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),HFMEA實施后風險指數(shù)均較HFMEA實施前下降(見表4)。

表4 HFMEA實施前后醫(yī)療失效風險指數(shù)比較

3 討 論

3.1 HFMEA管理模式對SCI患者PI發(fā)生率有積極的影響 本研究顯示對照組發(fā)生6例PI,其中Ⅰ期4例,Ⅱ期2例;3名患者發(fā)生于骶尾部,3名發(fā)生于足外踝。實驗組發(fā)生1例Ⅰ期PI,位于足外踝。兩組患者PI發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),對照組PI發(fā)生率為16.7%,遠低于亞洲SCI患者PI發(fā)生率32.07%[17]。

PI不僅給患者帶來了很大痛苦,還給社會帶來了沉重負擔。因此,測量和監(jiān)測醫(yī)院患者PI的患病率或發(fā)病率是患者安全戰(zhàn)略工作的重要組成部分,并且已成為世界各地許多醫(yī)療機構的重點。2016年中國自主設計構建了國家護理質量數(shù)據(jù)平臺,全國千余家醫(yī)療機構首次按照統(tǒng)一的指標定義和統(tǒng)計口徑采集護理質量相關數(shù)據(jù),測算質量指標,分析質量問題[18]。而該平臺要求Ⅱ期及以上PI必須上報,Ⅰ期PI不需要上報,但對于發(fā)生Ⅰ期PI的患者即使院內護理得當,回家之后發(fā)生PI的概率要較其他患者更高。所以,在院期間加強患者的宣教工作及PI護理指導至關重要。同時,使用HFMEA質量管理工具識別出預防PI環(huán)節(jié)中潛在失效模式,包括可能的原因、機制和后果。采用多學科協(xié)作模式,來自不同領域的專家共同參與,全面分析患者接受醫(yī)療護理期間可能導致PI的各種因素,評估PI風險,并制定相應的預防措施和改進方案,提前預見問題,防患于未然。本研究在構建過程中形成的PI預防護理流程能減少護士工作中的遺漏,提高護士工作效率,減少患者PI等并發(fā)癥的發(fā)生,對SCI患者PI的預防有積極影響。

3.2 HFMEA管理模式能顯著提高PI的護理質量 本研究顯示,通過應用HFMEA模式,醫(yī)療失效風險指數(shù)除“評估內容”,其余8項關鍵環(huán)節(jié)風險指數(shù)均較HFMEA實施前下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。HFMEA實施前PI質量缺陷頻次為10次,質量缺陷發(fā)生率為7.6%;HFMEA實施后PI質量缺陷頻次為2次,質量缺陷發(fā)生率為1.5%,HFMEA實施前后PI質量缺陷頻次比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。HFMEA管理模式的應用使得骨科PI缺陷頻次降低,提高了骨科PI質量管理。通過使用HFMEA管理質量工具,識別出SCI患者PI預防流程中的薄弱環(huán)節(jié),并針對薄弱環(huán)節(jié)提出相應的改進策略,包括加強培訓、優(yōu)化工作流程、提高溝通技巧等方面,將改進措施落到實處。例如,科室優(yōu)化預防PI流程后,針對護士PI預防薄弱點進行培訓,并在科室及病房醒目位置采用看板、張貼操作流程圖等方式,利用色彩刺激護士的視覺,起到了提醒的作用,有利于其提高應用力和實踐力。由此可以看出,HFMEA管理模式可以幫助醫(yī)院識別和改善存在的流程和管理問題,如缺乏有效的風險評估和監(jiān)測機制、缺乏有效的指導和培訓體系等。通過改進這些問題,可以提高醫(yī)院整體的質量管理水平,進一步減少患者發(fā)生PI的風險。

綜上所述,通過應用HFMEA管理模式,能夠有效降低SCI患者PI的院內發(fā)生率。此外,該模式還有助于護理人員了解和應用最新指南和最佳證據(jù),從而提高PI預防護理的質量,HFMEA質量管理模式在醫(yī)療安全管理中值得推廣和應用。