周江,黃晨,徐偉,趙檢,任亞明,李想,陳紫豪,廖冬發(fā)*

(1.成都醫(yī)學(xué)院,四川 成都 611130;2.中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,四川 成都 610083)

Morel-Lavallée損傷(Morel-Lavallée lesion,MLL)是在剪切暴力作用下,皮下組織與深筋膜層間分離產(chǎn)生的閉合性潛行脫套傷,于1863年由法國醫(yī)生Morel-Lavallée首次提出[1]。MLL多是在高能量創(chuàng)傷中產(chǎn)生[2],隨著社會發(fā)展,車禍傷及高墜傷等高能量創(chuàng)傷逐漸增多,MLL發(fā)病率也有上升趨勢。在診斷MLL時盡管MRI對本病診斷靈敏度高、特異性強,但早期MLL表現(xiàn)隱匿,難以診斷,且通常合并了如骨折這類體征較明顯的損傷,可能影響患者描述癥狀及醫(yī)生查體,因此容易出現(xiàn)漏診,并且可能延誤治療。本文通過復(fù)習(xí)深筋膜和皮下組織連接解剖結(jié)構(gòu),以及既往學(xué)者匯報病例統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)活動度大的區(qū)域(如腰骶部、髖部、大腿、膝關(guān)節(jié)、上臂等)深筋膜層與皮下組織更易分離,故查體時需對以上區(qū)域重點查體。目前對MLL的治療暫無明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),本文通過對既往報道,且在臨床中證實有效的治療方式進(jìn)行綜述,為診治MLL提供參考。

1 MLL發(fā)生的解剖基礎(chǔ)

從解剖結(jié)構(gòu)來看,從皮膚至骨骼由外向內(nèi)層次依次為:表皮、真皮、淺筋膜、皮下脂肪、深筋膜、肌層、骨骼。病變是在剪切力作用下,淺筋膜與深筋膜間纖維束斷裂后發(fā)生分離。深筋膜層與皮下組織通過纖維束連接,其連接緊密程度與筋膜層光滑程度、連接纖維粗細(xì)及疏密有直接關(guān)系,筋膜層越光滑,連接纖維越細(xì)、越稀疏,皮下組織與深筋膜層之間越容易分離。此前學(xué)者通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)上臂前區(qū)深筋膜較薄且平滑,厚度比較均勻,容易皺褶,借稀疏纖維與皮膚相連,易于與淺筋膜分離;上臂后區(qū)深筋膜比前區(qū)的厚,厚度不均,不易皺褶,淺面借粗大纖維束連于皮膚,不易分離[3]。通過觀察上臂解剖,可以看出深筋膜與皮下組織連接緊密程度,與肌肉活動度及運動能力有直接關(guān)系,在骨骼肌需要較大活動度區(qū)域(如腰骶部、髖部、大腿、膝關(guān)節(jié)、上臂等)的深筋膜淺面更光滑,與皮下組織通過稀疏的纖維束連接,這些區(qū)域深筋膜層與皮下組織更容易分離,故容易在剪切力作用下產(chǎn)生MLL。有學(xué)者通過總結(jié)29篇文章發(fā)現(xiàn)204個病變,按發(fā)病部位細(xì)分如下:大轉(zhuǎn)子/髖關(guān)節(jié)30.4%,大腿20.1%,骨盆18.6%,膝關(guān)節(jié)15.7%,臀6.4%,腰骶3.4%,腹部1.5%,小腿1.5%,頭部0.5%,其他部位2%[4]。發(fā)病較高區(qū)域均為活動度較大區(qū)域,也證實了這一觀點。

2 MLL損傷機制及病理改變

在剪切力作用下,皮下組織與深筋膜層間連接的纖維束斷裂,并發(fā)生皮下組織與深筋膜層分離。在皮下組織與深筋膜層分離過程中,穿行于其間的血管、淋巴管、皮神經(jīng)離斷。起初因小血管及淋巴管離斷引起的出血及淋巴滲出為主,同時在外力擠壓下致使脂肪細(xì)胞破裂會伴隨脂滴流出,早期迅速形成一個皮下異質(zhì)性集合[5]。因皮神經(jīng)離斷患者會出現(xiàn)局部皮膚感覺減退,而后因小血管自行止血(小血管收縮及小血管栓塞作用),滲出血液大部被重吸收,并被血清液替代,此階段主要以滲透血清及淋巴液滲出為主,從顏色上來看,是由深紅到淡紅色改變過程。后期炎性血清滲出會帶來大量纖維蛋白原,形成假性滑膜,同時因病變部位炎性滲出,致使局部脂肪液化增加,液化的脂肪也會阻礙創(chuàng)面愈合,脂肪同時也是細(xì)菌的良好養(yǎng)分,增加感染風(fēng)險。Shen等[6]把假性滑膜的產(chǎn)生定義為慢性病變標(biāo)志,假包膜可減緩MLL的增長速度,使病程慢性化而難以吸收,增加感染、組織壞死、病變范圍增大的風(fēng)險[4,7]。慢性MLL也會持續(xù)存在炎性反應(yīng),以有脂肪壞死區(qū)域和致密纖維化和多核巨細(xì)胞為特點[8]。因假性滑囊的存在,慢性MLL病情通常遷延不愈,且容易復(fù)發(fā)。

3 MLL診斷方法及要點

目前MLL診治中,診斷仍是其難點。MLL多是在高能量損傷中產(chǎn)生,通常合并如骨折等這類體征較重的損傷,可能影響患者描述癥狀及影響醫(yī)生查體,因此容易出現(xiàn)漏診,進(jìn)而延誤治療,錯過最佳處理時機。同時因為骨折等損傷易出現(xiàn)皮下血腫,故MLL易被誤診為血腫[9],延誤診治。有部分病例報道患者甚至在受傷后數(shù)月至數(shù)年才出現(xiàn)癥狀。比較損傷后3 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)的病變與延遲13 d的研究,顯示穿刺液培養(yǎng)陽性率增加了240%[10-11]。因此盡早診斷治療對于減少感染有著至關(guān)重要的作用,可避免治療延誤使病程進(jìn)展為慢性病變,而慢性病變假性滑囊的產(chǎn)生導(dǎo)致MLL易復(fù)發(fā)。因此,早期診斷是治療MLL至關(guān)重要一環(huán)。

目前診斷MLL首選MRI,早期MRI的典型表現(xiàn):急性期以典型的出血和血液分解產(chǎn)物的磁性特性相關(guān)。在損傷后數(shù)小時內(nèi),富氧血紅蛋白產(chǎn)生一個均勻的集合,T1WI圖像呈低信號,T2WI加權(quán)圖像呈高信號病變圖像。損傷后幾天至數(shù)周,血紅素內(nèi)的鐵氧化到鐵狀態(tài),導(dǎo)致病變在T1WI和T2WI圖像上出現(xiàn)高信號[12]。慢性MLL的典型表現(xiàn):T1WI上呈高低混雜信號,T2WI上呈高低混雜信號,病灶呈梭形或橢圓形,損傷周圍見到由纖維組織形成的低信號環(huán),即所謂的假性滑囊膜[13]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為假性滑囊的產(chǎn)生即考慮為慢性病變,因此MRI不僅對診斷MLL靈敏度高且特異性強,而且能了解病程進(jìn)展。

但MRI存在費用較高及檢查時間較長的缺點,不適合廣譜篩查,可對重點可疑病例進(jìn)行檢查。故詢問受傷史及查體仍是診斷MLL重要的手段,對骨骼肌需要較大活動度區(qū)域(如腰骶部、髖部、大腿、膝關(guān)節(jié)、上臂等)重點查體。主要可見局部皮膚擦傷及皮下瘀斑,觸診感皮膚活動度增加,可觸及皮下波動感,患者局部皮膚感覺減退等。

Gelber等[14]學(xué)者在臨床中證實超聲也是針對MLL有效的篩查工具。超聲的好處包括費用低、操作便捷、可引導(dǎo)穿刺定位并可床旁操作等優(yōu)點。超聲的早期病變表現(xiàn)為皮下組織與筋膜間的形態(tài)不規(guī)整的液性無回聲,其中有組織碎片和/或脂肪小球。隨著病變持續(xù)存在,慢性損傷病灶邊緣變得光滑,內(nèi)部回聲可變得復(fù)雜多樣,此外超聲檢查中還可以發(fā)現(xiàn)外傷所伴發(fā)的肌肉損傷[15]。超聲引導(dǎo)下的局部穿刺抽吸也可作為診斷及治療手段之一,但需注意無菌操作及避免反復(fù)操作,并結(jié)合對MLL病變病理改變的特點,對疑似病變部位行穿刺抽吸液體。若液體為血液、淋巴液、脂滴、組織碎片的集合體,再結(jié)合超聲影像即可考慮診斷MLL,同時可根據(jù)首次抽吸量來判斷病情嚴(yán)重程度。所有抽吸液體均應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏,并結(jié)合結(jié)果指導(dǎo)綜合治療方案。

4 MLL的治療現(xiàn)狀

目前普遍認(rèn)為一旦確診MLL應(yīng)盡早治療,治療預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)是減少復(fù)發(fā)、避免感染及皮膚壞死等并發(fā)癥的產(chǎn)生[16]。其中減少復(fù)發(fā)及感染可通過徹底清創(chuàng)等方式實現(xiàn),但過度清創(chuàng)及侵入性操作易導(dǎo)致局部皮下組織缺損,破壞皮下血供,從而增加皮膚壞死風(fēng)險,故在選擇治療方式時需根據(jù)病情選擇合適治療措施。梅奧診所在2012年通過回顧性研究發(fā)布了一份實踐管理指南,以幫助患者選擇治療方法。他們的研究發(fā)現(xiàn),病變大小也是治療成功與否的一個因素,另外超過50 mL液體的病變僅通過抽吸治療等非手術(shù)治療復(fù)發(fā)率為83%,因此建議首次抽吸出50 mL以上的液體時提示手術(shù)干預(yù)[11,17]。當(dāng)然病程也是選擇治療方式的重要考量因素,目前普遍定義急慢性的方式為假性滑囊的產(chǎn)生[6,18],一旦產(chǎn)生假性滑囊,便定義為慢性MLL,反之則為早期MLL。假性滑囊也提示需要手術(shù)治療,徹底清除假性滑囊可有效減少復(fù)發(fā),故對病程超過3周已確診MLL的患者,均建議行MRI檢查,以了解是否有假性滑膜產(chǎn)生,對其進(jìn)行準(zhǔn)確分期。

4.1 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療適用于早期病變,且首次穿刺抽吸液體量<50 mL的病例。Kushare等[19]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)大部分診斷MLL較早且病變較小的患者保守治療均能取得明顯效果。非手術(shù)治療原則是通過外部加壓使腔隙閉合,其優(yōu)點在于治療簡單且避免了因手術(shù)操作而致的皮下血供損傷;缺點在于非手術(shù)治療存在著治療周期長,且對病變較大及慢性病變治療后易復(fù)發(fā),降低患者對治療的信心。

4.1.1 單純局部加壓 單純局部加壓適用于早期且病變較小、無明顯波動感、無明顯腫脹不適者。病變在四肢可用彈力繃帶進(jìn)行加壓;在軀干可用束帶,病灶覆蓋棉墊,以達(dá)到局部加壓關(guān)閉死腔效果。通常加壓范圍應(yīng)適當(dāng)大于病變范圍,治療過程中需密切關(guān)注遠(yuǎn)端血供,且需要定期打開加壓裝置,觀察病變皮膚有無改變,皮下波動感是否出現(xiàn)加重。單純局部加壓治療方式的優(yōu)勢是可避免因有創(chuàng)操作導(dǎo)致的醫(yī)源性感染,缺點是局部加壓致使患者不適,沒有將腔內(nèi)液體抽出,可能導(dǎo)致液體向周圍擴散,從而導(dǎo)致病變范圍增加。

4.1.2 穿刺抽吸聯(lián)合加壓包扎 對于可保守治療的病變,較推薦使用穿刺抽吸聯(lián)合加壓包扎。在超聲引導(dǎo)下定位穿刺點,局部消毒后在超聲監(jiān)視下穿刺抽吸出腔內(nèi)液體,抽吸完成后聯(lián)合局部無菌敷料對病變部位進(jìn)行加壓[11]。治療過程中需要每天打開加壓裝置,觀察皮膚及病變情況,若仍有波動感可再予抽吸治療。定期超聲對病變愈合情況進(jìn)行評價。

4.1.3 穿刺抽吸聯(lián)合硬化劑治療 當(dāng)多次抽吸后仍有復(fù)發(fā)時,可考慮抽吸后聯(lián)合硬化劑治療[20]。Meriglier、Gupta、Bansal等[20-22]學(xué)者通過臨床驗證局部使用硬化劑有明確治療效果,目前認(rèn)為作用是可誘導(dǎo)病變組織纖維化,促進(jìn)瘢痕形成和皮下融合[23]。目前常用硬化劑有強力霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素、乙醇、博來霉素、萬古霉素、纖維蛋白膠等。Gupta等[21]驗證強力霉素有效性較強,在使用強力霉素時常用的配制濃度為25 mg/mL,需進(jìn)行高壓蒸汽滅菌,注射前需皮試,確保無過敏反應(yīng)后在超聲引導(dǎo)下盡量抽吸出腔內(nèi)液體,通過穿刺針注入配制好的強力霉素?；颊吲浜细淖凅w位,確保腔內(nèi)均勻分散強力霉素,留置60 min后通過原針道回收液體,最后聯(lián)合局部加壓包扎。一般療程4～12周,期間患者需每天打開包扎加壓裝置,觀察皮膚及病變情況。術(shù)后通過超聲評價愈合情況,對未愈合患者可再進(jìn)行治療。Bansal等[22]研究16例病程13個月的MLL患者,結(jié)果均在4～12周內(nèi)完全愈合,未出現(xiàn)感染及皮膚壞死,證實強力霉素在治療慢性MLL有明確效果。

4.2 手術(shù)治療 適用于慢性病變及首次抽吸液體量>50 mL患者。手術(shù)治療原則是徹底清除壞死組織,關(guān)閉死腔。較保守治療能更有效清除壞死組織及假性滑囊,且能更有效地關(guān)閉死腔,治療周期較短。但手術(shù)治療需對病變部位進(jìn)行切開,可能會破壞皮下血管叢,從而影響血供,增加皮膚壞死風(fēng)險。

4.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)治療 傳統(tǒng)手術(shù)治療即切開病變部位,徹底清創(chuàng)關(guān)閉死腔。對病變選取合適部位進(jìn)行切開,通常不建議從病變中部切開。因從病變中部切開會破壞皮下血管叢,且病變中部一般為損傷最為嚴(yán)重部位,更容易出現(xiàn)皮膚壞死,所以從病變邊緣切開,安全性相對更高。切開皮膚后采用皮膚拉鉤或帶線法對病變進(jìn)行暴露,盡可能減少對組織的鉗夾,避免過度使用高頻電刀[24],因這些操作會導(dǎo)致組織活性降低、增加脂肪液化且會影響皮下血供。治療目標(biāo)是對病變內(nèi)壞死組織及假性滑囊徹底清除[25],而后大量生理鹽水沖洗,然后采用可吸收縫線將皮下淺筋膜與深筋膜進(jìn)行縫合,從邊緣逐漸向切口部位進(jìn)行,關(guān)閉死腔?？闪糁秘?fù)壓引流裝置,對病變滲出持續(xù)引流,提供一個負(fù)壓環(huán)境,能更好地閉合腔隙[26],引流量<25 mL/d可根據(jù)情況考慮拔出引流裝置。該治療方式優(yōu)勢為:切開徹底清創(chuàng),對壞死組織及假性滑囊清除徹底,可有效降低感染及復(fù)發(fā)風(fēng)險;采用可吸收縫線縫合,能更有效關(guān)閉死腔。缺點是切開損傷皮下血管,導(dǎo)致皮膚灌注不足,可能致使皮膚壞死。

但對于已存在皮膚壞死跡象病變,因壞死皮膚易引發(fā)感染,則需切開徹底清創(chuàng)縫合。對已缺血壞死皮膚進(jìn)行切除及皮下壞死組徹底清創(chuàng)。若切除壞死皮膚較少,直接縫合皮膚張力較小,可一期縫合關(guān)閉死腔;若切除壞死皮膚較多,不能一期縫合,可對其他部位進(jìn)行皮下無張力縫合。皮膚缺損部位則可采用真空輔助閉合(vacuum assisted closure,VAC)或負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)技術(shù),通常負(fù)壓值在125～200 mm Hg[27],待病情穩(wěn)定,無感染風(fēng)險后進(jìn)行二期植皮。合適的負(fù)壓對病變部位施加收縮力,可以減少死腔,并且它通過不斷排出過多的液體,創(chuàng)造了一個穩(wěn)定的傷口環(huán)境,促進(jìn)肉芽組織的生成。病變內(nèi)水腫的減少,可以增加細(xì)胞增殖和軟組織灌注[28]。Pan等[29]學(xué)者采用纖維蛋白膠來閉合有生物活性的皮膚及皮下組織,皮膚缺損處先予以敷料覆蓋,待情況穩(wěn)定、無感染情況下再行植皮等進(jìn)一步處理。

4.2.2 微創(chuàng)手術(shù)治療 傳統(tǒng)手術(shù)治療會破壞皮下血管叢,因此應(yīng)盡可能減小切口、減少對皮下組織的干擾。目前文獻(xiàn)報道治療方式有效,且損傷較小的治療方式如下。

4.2.2.1 微創(chuàng)切口技術(shù) 此治療技術(shù)采取在病變最低點開1個約2 cm切口,在對側(cè)同樣開口。手術(shù)中從最低點切口進(jìn)入,采用刮匙或硬毛刷對腔內(nèi)壞死組織及假性滑囊清除,操作動作盡可能輕柔,同時在對側(cè)口使用大量鹽水沖洗,當(dāng)沖洗液為清亮血性液體且無脂肪顆粒時停止操作[30]。關(guān)閉死腔可采用三種方式:(1)采用大針多點縫至肌層固定皮膚,固定打結(jié)時可放置棉球,減少縫線對皮膚及皮下組織切割及壓迫。術(shù)后在病變區(qū)域給予局部加壓,可留置負(fù)壓引流管,當(dāng)引流量<25 mL/d可考慮拔除引流管[31]。但當(dāng)患處皮下脂肪層較厚時,目前常用針線可能難以全層縫合。(2)采用VSD技術(shù)在2個切口分別放置VSD裝置。可放置放射狀紗布條或引流管并連接持續(xù)負(fù)壓裝置,壓力維持在125～200 mm Hg,當(dāng)引流液<30 mL/d時可考慮移除引流,一般持續(xù)吸引5～10 d[30]。(3)硬化劑閉合死腔。皮試陰性后徹底清創(chuàng),將配制好的硬化劑在壓實底部開口情況下從上端切口注入,并使硬化劑充滿整個死腔內(nèi),留置足夠時間后由下端切口完全引流出多余液體,留置負(fù)壓引流管,術(shù)后給予局部加壓裝置[32]。以上三種關(guān)閉死腔方式均被證實有效。微創(chuàng)切口優(yōu)點:僅需在病變兩端做約2 cm開口,術(shù)式簡單易操作。缺點:在對腔內(nèi)壞死組織清除時,完全依靠術(shù)者經(jīng)驗通過刮匙或毛刷進(jìn)行盲操作,不能精準(zhǔn)掌握對壞死組織及假性滑囊的清除,同時可能存在對正常有活性皮下組織清除過多從而影響皮膚血供風(fēng)險。

4.2.2.2 內(nèi)窺鏡下治療 多數(shù)學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡或腹腔鏡對病變進(jìn)行操作均取得明確治療效果[33-36]。切口選取病變邊緣或從正常皮膚斜向穿刺,一般采用2～3個約1 cm開口。操作前通過穿刺孔將腔內(nèi)液體引出,其中一個口通過內(nèi)窺鏡進(jìn)入腔內(nèi),對病變內(nèi)部窺視,其余孔道在內(nèi)窺鏡直視下采用抓鉗及刨刀等工具對腔內(nèi)壞死組織及假性滑囊進(jìn)行清除。操作中不停用生理鹽水沖洗,保持術(shù)野清晰。關(guān)閉死腔的方法:(1)有學(xué)者采用大針多點全層縫合皮膚,在內(nèi)窺鏡下縫合可確?？p合深度后再行打結(jié),打結(jié)時可放置棉球[34,36],以減少對皮膚及皮下組織的切割。(2)也有學(xué)者通過留置管將10 mL濃度為20 mg/mL的強力霉素溶液注入空腔內(nèi),并停留30 min,之后連接負(fù)壓吸引球引流出強力霉素并維持負(fù)壓吸引,當(dāng)引流液<10 mL/d拔出引流管[35]。關(guān)閉死腔后仍可采用局部加壓治療。內(nèi)鏡下治療優(yōu)點:在直視下能有效清除壞死組織及假性滑囊,并能有效保護(hù)皮下組織血供。缺點在于需要更高的設(shè)備及操作要求,手術(shù)難度較高,且手術(shù)時間也相對較長。

4.2.2.3 Pie-crusting技術(shù) Pie-crusting技術(shù)即采用(餡餅皮技術(shù))結(jié)合持續(xù)封閉負(fù)壓引流治療:做多個1 cm全層切口,各切口間距2 cm,通過切口用刮匙盡可能清除壞死組織,大量生理鹽水沖洗腔內(nèi),直至沖洗液為清亮血性無脂肪顆粒時停止操作,最后覆以VSD敷料。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引,負(fù)壓值保持0.017～0.060 MPa,當(dāng)引流量<20 mL/d拔出引流管[37]。其優(yōu)點為:從病變各部位分別開以小孔,對病變清理相對徹底,不會因操作角度而出現(xiàn)死角。缺點為:對于病變部位需多個開口,增加了對皮下血管損傷概率,清創(chuàng)程度仍需根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗判斷。

4.3 MLL合并不穩(wěn)定骨折的治療 因MLL易并發(fā)局部皮膚壞死及感染,故在病變部位不建議放置內(nèi)置物[38]。若手術(shù)入路不能避開MLL病變時,則可考慮先行對MLL手術(shù)治療[39]。因非手術(shù)治療復(fù)發(fā)率較高,且治療周期較長,而骨折內(nèi)固定手術(shù)屬于限期手術(shù),故建議采取手術(shù)治療。MLL合并不穩(wěn)定骨折一般建議先采用外固定方式進(jìn)行固定,待MLL穩(wěn)定后可將外固定更換為內(nèi)固定裝置。當(dāng)骨折手術(shù)入路及內(nèi)置物可避開MLL病灶時,則可一期行骨折內(nèi)固定術(shù),并對MLL進(jìn)行治療[40]。

5 小 結(jié)

綜上所述,MLL診斷中使用MRI檢查為金標(biāo)準(zhǔn),超聲對MLL病例的初篩及治療有著重要作用。在MLL臨床診斷中,相關(guān)病史采集及仔細(xì)查體尤為重要?；顒虞^大區(qū)域的深筋膜與皮下組織連接疏松,更易分離,因此該域的外傷需格外注意,仔細(xì)查體。在MLL治療中對病變范圍及分期的掌握,有利于醫(yī)生選擇合理的治療方式。MLL治療方式目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及指南,醫(yī)生可結(jié)合患者具體病情選擇不同的治療方式。目前,如何更早、更準(zhǔn)確診斷MLL,以及如何降低其并發(fā)癥,仍需臨床經(jīng)驗不斷的積累和探索創(chuàng)新。