基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建吸入性損傷患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系

余 惠,林寶玉,林曉明,譚惠儀

廣州市紅十字會醫(yī)院,廣東廣州 510220

吸入性損傷是指呼吸道吸入熱力、化學(xué)物質(zhì)、煙霧等引起的鼻咽部、喉部、氣管、支氣管甚至肺實(shí)質(zhì)的損傷[1]。吸入性損傷導(dǎo)致的呼吸道損傷及其并發(fā)癥是目前燒傷患者死亡的三大原因之一[2]。吸入性損傷可使燒傷患者病死率增加約20%[3]。重度吸入性損傷患者的病死率超過80%[4]。雖然既往在吸入性損傷的治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),成功救治了大量吸入性損傷患者,但是對吸入性損傷的護(hù)理措施、質(zhì)量評價指標(biāo)以及潛在并發(fā)癥護(hù)理措施的了解和認(rèn)識仍十分有限[5-6]。臨床多采用醫(yī)院通用的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo),缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的專病評估工具,因此,迫切需要構(gòu)建能客觀、精準(zhǔn)評估吸入性損傷患者護(hù)理質(zhì)量的評價工具。三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型闡述了結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)局指標(biāo)對患者結(jié)果的影響,是世界各國制定護(hù)理評價指標(biāo)體系的主要理論依據(jù)[7]。本研究以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論依據(jù),通過文獻(xiàn)分析、德爾菲法函詢構(gòu)建了吸入性損傷患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系,旨在為客觀、科學(xué)地評價吸入性損傷患者的護(hù)理質(zhì)量水平提供參考。

1 研究方法

本研究經(jīng)過廣州市紅十字會醫(yī)院倫理委員會審批,倫理審批號為穗紅院醫(yī)倫審2021-138-01。

1.1 成立研究小組

研究小組由1名主任護(hù)師、1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、1名護(hù)師組成。研究小組負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索,編制指標(biāo)體系初稿,遴選專家,發(fā)放和回收專家問卷,并對專家意見進(jìn)行討論、修改,分析數(shù)據(jù)。

1.2 編制專家函詢問卷

1.2.1文獻(xiàn)分析

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、MEDLINE、PubMed、CINAHL、Web of Science等數(shù)據(jù)庫和學(xué)術(shù)搜索引擎。英文檢索詞:“inhalation injury/inhalation/smoke inhalation injury”AND“quality indicators/quality assessment/quality improvement”;中文檢索詞:“吸入性損傷”AND“質(zhì)量指標(biāo)/質(zhì)量評價”。檢索關(guān)于吸入性損傷患者護(hù)理質(zhì)量評價的臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗(yàn)、類實(shí)驗(yàn)性研究及專家共識等。檢索時間為1990年1月1日至2020年12月31日。經(jīng)過篩選及質(zhì)量評價,最終納入9篇文獻(xiàn),其中中文5篇、英文4篇。

1.2.2擬定條目池

研究小組整合文獻(xiàn)分析,初步擬定3項(xiàng)一級指標(biāo),11項(xiàng)二級指標(biāo),34項(xiàng)三級指標(biāo)。

1.2.3形成專家函詢問卷

第1輪專家函詢問卷內(nèi)容由專家知情同意書、專家函詢表、專家情況調(diào)查表三部分組成。專家函詢表包括結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果3項(xiàng)一級指標(biāo)。各指標(biāo)采用Likert 5級評分法計(jì)分,即“不重要”至“非常重要”分別代表1～5分,每項(xiàng)指標(biāo)后設(shè)有修改意見欄,專家可提出修改理由及建議。專家情況調(diào)查表包括專家基本信息、對指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)。專家對指標(biāo)的熟悉程度分為5級并賦值,非常熟悉1.0分、比較熟悉0.8分、一般熟悉0.6分、不太熟悉0.4分、不熟悉0.2分。判斷依據(jù)分為理論知識分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)判斷、國內(nèi)外參考文獻(xiàn)、主觀判斷,按照大、中、小3個等級進(jìn)行評分。理論知識分析維度分別賦0.3分、0.2分、0.1分,實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)判斷維度分別賦0.5分、0.4分、0.3分,國內(nèi)外參考文獻(xiàn)及主觀判斷賦分均為0.1分、0.1分、0.05分。第2輪專家函詢問卷在第1輪問卷的基礎(chǔ)上增設(shè)了結(jié)果意見反饋表,根據(jù)匯總、分析第1輪函詢結(jié)果,詳細(xì)列出修改及增加、刪除的條目,供專家參考并提出新的建議。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

1.3 專家函詢

1.3.1遴選函詢專家

納入標(biāo)準(zhǔn):從事燒傷科相關(guān)研究、臨床工作10年及以上、管理工作5年及以上;本科及以上學(xué)歷;中級及以上職稱;自愿參加本研究,同意完成專家函詢。剔除標(biāo)準(zhǔn):專家函詢中全部選擇“不熟悉”者;問卷填寫質(zhì)量不高者。本研究共納入20名專家。

1.3.2實(shí)施專家函詢

2021年7-8月,采用電子郵件或微信發(fā)放問卷的方式對20名專家至少進(jìn)行2輪專家函詢。要求專家在2周內(nèi)完成,在截止時間前3 d通過微信提醒仍未回復(fù)的專家,及時整理及匯總問卷意見和數(shù)據(jù)。討論修訂后進(jìn)行第2輪專家函詢,為避免記憶影響的偏倚,2次函詢間隔20 d。專家函詢按照指標(biāo)篩選原則刪除變異系數(shù)>0.25、重要性賦值均數(shù)<4的指標(biāo)。對于僅有1名專家提出的意見,研究小組結(jié)合文獻(xiàn)資料、專家背景以及實(shí)際開展情況進(jìn)行討論后,考慮修改或者放入下一輪問卷繼續(xù)討論;對于2名及以上專家提出的一致建議,研究小組根據(jù)建議內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整或增加、刪除條目。2 輪專家函詢后,專家意見趨于一致,結(jié)束函詢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2010、SPSS 16.0、SPSSAU軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、分析、處理,所有數(shù)據(jù)雙人核對。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述,計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述;專家的積極系數(shù)用問卷的回收率表示;專家權(quán)威系數(shù)用熟悉程度和判斷依據(jù)的均值表示;專家意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall'sW值)表示。應(yīng)用層次分析法確定各指標(biāo)的權(quán)重和組合權(quán)重。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的一般情況

本研究共向燒傷護(hù)理、燒傷康復(fù)和燒傷醫(yī)學(xué)等研究方向的20名專家進(jìn)行2輪專家函詢;專家年齡為(45.30±6.61)歲;工作年限(24.55±7.37)年;職稱為中級1名(5%),副高級10名(50%),高級9名(45%);學(xué)歷為本科14名(70%),碩士5名(25%),博士1名(5%)。專家來自河南、吉林、陜西、廣東、福建、云南、貴州、四川、重慶、北京、上海的11個省(直轄市)的三級甲等醫(yī)院,均自愿參加本研究。

2.2 專家積極性

2輪函詢均發(fā)放20份問卷,回收有效問卷為20份和19份,有效回收率100%、95%,表明專家參與函詢的積極性高。此外,2輪函詢分別有11名(55.00%)、4名(20.00%)專家提出修改意見,說明專家參與函詢的積極性高。

2.3 專家意見權(quán)威程度

2輪函詢專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)分別為0.948、0.956,對指標(biāo)的熟悉程度分別為0.920、0.929,權(quán)威系數(shù)分別為0.934、0.942。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

2輪專家函詢的Kendall'sW值分別為0.178、0.380,經(jīng)協(xié)調(diào)程度顯著性檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表1。

2.5 專家函詢結(jié)果

2.5.1第1輪函詢結(jié)果

第1輪專家函詢共收到11名專家提出的51條修改意見,根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合小組討論對指標(biāo)進(jìn)行如下修訂。刪除的指標(biāo):刪除1項(xiàng)二級指標(biāo)“醫(yī)療資源利用”;刪除4項(xiàng)三級指標(biāo)“機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理合格率”“護(hù)理文書記錄的準(zhǔn)確落實(shí)率”“患者平均住院日”“平均住院費(fèi)用”。新增12項(xiàng)三級指標(biāo):“液體管理規(guī)范執(zhí)行率”“吸入性損傷病情進(jìn)展識別準(zhǔn)確率”“氣道梗阻癥狀、體征識別掌握率”等。修改17項(xiàng)指標(biāo):“患者氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防”改為“未建立人工氣道者窒息風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防”,“氣道梗阻窒息發(fā)生率”改為“氣道梗阻致窒息/黏膜脫落致窒息發(fā)生率”,“吸入性損傷應(yīng)急演練培訓(xùn)落實(shí)率”改為“氣道梗阻/人工氣道非計(jì)劃性拔管等應(yīng)急演練落實(shí)率”等。合并4項(xiàng)三級指標(biāo):“吸入性損傷應(yīng)急搶救用物完善率”及“儀器設(shè)備完好率”合并為“吸入性損傷應(yīng)急搶救用物完好率”,“氣道梗阻窒息死亡率”及“氣道梗阻窒息搶救成功率”合并為“氣道梗阻致窒息/黏膜脫落致窒息死亡率”。形成第2輪專家函詢問卷,包括3項(xiàng)一級指標(biāo),10項(xiàng)二級指標(biāo)、40項(xiàng)三級指標(biāo)。

2.5.2第2輪函詢結(jié)果

第2輪有4名專家提出10條修改意見,依據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見,結(jié)合研究小組討論,修改1項(xiàng)三級指標(biāo)。最終形成的吸入性損傷患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系包括3項(xiàng)一級指標(biāo)、10項(xiàng)二級指標(biāo)、40項(xiàng)三級指標(biāo)。運(yùn)用層次分析法計(jì)算各層級指標(biāo)的權(quán)重和組合權(quán)重,見表2。

表2 吸入性損傷患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)

3 討論

3.1 吸入性損傷患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性與可靠性

本研究以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模型為理論框架,經(jīng)文獻(xiàn)檢索和課題組分析,初步形成吸入性損傷患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)初稿,通過2輪德爾菲專家函詢,對指標(biāo)進(jìn)行增加、刪除和修改,并采用層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重,對各指標(biāo)進(jìn)行量化,形成正式的吸入性損傷患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系,具有較好的科學(xué)性。研究結(jié)果的可靠性由專家來源、積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)程度等確定[8]。本研究邀請了國內(nèi)20名專家進(jìn)行了2輪專家函詢,專家來自11個省(直轄市)的三級甲等醫(yī)院,專家覆蓋領(lǐng)域廣,副高級及以上職稱占95%,均為從事燒傷臨床護(hù)理、燒傷康復(fù)或醫(yī)療工作,與本研究內(nèi)容密切相關(guān),專家在本研究領(lǐng)域有豐富的理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),能對研究給出有價值的建議和判斷。本研究2輪函詢問卷有效回收率100%和95%,第1輪有11名(55%)專家提出51條修改意見,第2輪有4名(20.00%)專家提出10條修改意見,說明專家積極性和關(guān)注度較高。2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均>0.9,說明專家在此研究領(lǐng)域具有較高的權(quán)威性。本研究2輪專家函詢的Kendall'sW值分別為0.178、0.380,P<0.001,表明專家對各指標(biāo)的評價意見趨于一致。綜上,本研究構(gòu)建的吸入性損傷患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系較可靠。

3.2 吸入性損傷患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系能較好地反映專病護(hù)理技術(shù)特色

3.2.1結(jié)構(gòu)指標(biāo)以護(hù)理資源配置為主

結(jié)構(gòu)指標(biāo)是指與基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)有關(guān)的監(jiān)測指標(biāo),包括護(hù)理人力資源和環(huán)境結(jié)構(gòu)等[9]。結(jié)構(gòu)指標(biāo)是實(shí)現(xiàn)吸入性損傷患者護(hù)理活動和護(hù)理質(zhì)量的基本保障。經(jīng)過2輪函詢,本研究結(jié)構(gòu)指標(biāo)包含護(hù)理組織管理、護(hù)理資源配置、護(hù)士教學(xué)培訓(xùn)3項(xiàng)二級指標(biāo)和10項(xiàng)三級指標(biāo),3項(xiàng)二級指標(biāo)權(quán)重占比分別為32.653%、33.878%、33.469%,其中護(hù)理資源配置所占權(quán)重最大(33.878%),護(hù)理人力資源配置與服務(wù)水平、護(hù)理效果密切相關(guān),說明合理的人力資源配置是提高吸入性損傷患者護(hù)理質(zhì)量和患者安全的重要保障。三級指標(biāo)中“合理安排護(hù)士(有經(jīng)驗(yàn)/培訓(xùn)合格)管床的比例”組合權(quán)重最高,為5.656%,說明專家一致認(rèn)為合理安排護(hù)士管床非常重要。由于護(hù)士是吸入性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估、護(hù)理操作和突發(fā)事件處理的主體,合理安排有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士管床是安全開展工作的保障。10項(xiàng)三級指標(biāo)中“制定吸入性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估制度”重要性評分最高,為(5.00±0.00)分,說明專家重視吸入性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估制度的制定。因此,護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)工作量、護(hù)理工作的復(fù)雜程度與護(hù)理人員的能力,合理地配備護(hù)理人員,保證合理的護(hù)患比,提高護(hù)士吸入性損傷護(hù)理服務(wù)能力,確保提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù);同時,應(yīng)建立吸入性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估制度,使護(hù)士能早期、動態(tài)識別吸入性損傷患者的病情進(jìn)展,為治療爭取時間。

3.2.2過程指標(biāo)以病情監(jiān)測管理為重點(diǎn)

本研究結(jié)果顯示,過程指標(biāo)的權(quán)重在一級指標(biāo)中最大(34.000%),提示過程指標(biāo)是吸入性損傷護(hù)理質(zhì)量控制與管理的中心環(huán)節(jié),是科學(xué)質(zhì)量評價的關(guān)鍵。其二級指標(biāo)中病情監(jiān)測管理權(quán)重最大(25.680%),說明病情監(jiān)測是保障患者安全的前提。其次是氣道管理、未建立人工氣道者窒息風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防,權(quán)重并列第二,為25.076%。根據(jù)權(quán)重值,以上3項(xiàng)指標(biāo)是本領(lǐng)域?qū)＜艺J(rèn)為需要管控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。在病情監(jiān)測管理中“氣道梗阻癥狀、體征識別掌握率”及“窒息發(fā)生時應(yīng)急處理流程執(zhí)行準(zhǔn)確率”組合權(quán)重最高,為2.202%,且兩項(xiàng)指標(biāo)重要性評分最高,為(5.00±0.00)分,表明專家重視護(hù)士對氣道梗阻的識別及窒息發(fā)生時應(yīng)急處理的掌握。吸入性損傷具有較高的致死率,氣道梗阻的識別是當(dāng)前護(hù)理過程中重要但薄弱的環(huán)節(jié),護(hù)士及時識別患者氣道梗阻的癥狀及體征,能為及時處理梗阻贏得寶貴的時間,幫助患者度過危險(xiǎn)期。護(hù)士對窒息患者采取及時、有效的應(yīng)急措施,能減少患者死亡的風(fēng)險(xiǎn),這也提示在臨床中管理者應(yīng)重視護(hù)士對此項(xiàng)知識及技能的掌握。此外,未建立人工氣道者窒息風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防、氣道管理是吸入性損傷的救治關(guān)鍵。氣道管理貫穿于救治、康復(fù)的整個過程,而不規(guī)范的氣道管理會引發(fā)缺氧、窒息等并發(fā)癥,影響救治成功率。這提示管理者應(yīng)當(dāng)通過各種途徑加強(qiáng)氣道管理的知識、技能培訓(xùn),保障吸入性損傷患者的護(hù)理質(zhì)量。

3.2.3結(jié)果指標(biāo)以護(hù)理不良事件及患者結(jié)果指標(biāo)評價為主

結(jié)果能直接反映護(hù)理工作水平高低,是結(jié)構(gòu)和過程的反映,也是提升護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù),可通過結(jié)果對結(jié)構(gòu)和過程質(zhì)量進(jìn)行反饋控制[10]。本研究的結(jié)果指標(biāo)包括護(hù)理不良事件、患者結(jié)果指標(biāo)、滿意度3個方面,共7項(xiàng)指標(biāo)。護(hù)理不良事件中,氣道梗阻致窒息/黏膜脫落致窒息發(fā)生率的權(quán)重最高(34.454%),這表明窒息是吸入性損傷護(hù)理質(zhì)量評價的重點(diǎn)。吸入性損傷窒息的預(yù)防重于治療,采取有效的護(hù)理措施可以預(yù)防和減少窒息的發(fā)生。因此,在吸入性損傷患者的護(hù)理過程中,注重氣道的管理,避免發(fā)生氣道梗阻及黏膜脫落,保證氣道通暢,以降低窒息的發(fā)生率,提高吸入性損傷患者的護(hù)理質(zhì)量,保障患者安全。

3.3 吸入性損傷患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的臨床應(yīng)用價值

本研究建立吸入性損傷患者護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的目的是為了發(fā)現(xiàn)吸入性損傷護(hù)理中存在的問題,為指導(dǎo)護(hù)理人員實(shí)施吸入性損傷護(hù)理措施提供科學(xué)依據(jù)。該護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系從護(hù)理組織管理、護(hù)理資源配置及護(hù)士教學(xué)培訓(xùn)提出組織管理指標(biāo),從未建立人工氣道者窒息風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防、氣道管理等方面提出吸入性損傷護(hù)理過程的質(zhì)量控制指標(biāo),也有護(hù)理不良事件及患者結(jié)果的評價指標(biāo)。該指標(biāo)體系不僅可以監(jiān)控護(hù)理過程的質(zhì)量,還有護(hù)理結(jié)果質(zhì)量的分析和總結(jié),使管理人員能夠動態(tài)了解護(hù)理質(zhì)量的整個過程。

3.4 本研究的局限性

本研究由于時間和條件限制,指標(biāo)體系形成后未在臨床中應(yīng)用,下一步將進(jìn)行臨床實(shí)踐,進(jìn)一步驗(yàn)證其應(yīng)用效果和可操作性,不斷修正,形成一套較為全面、可行的評價工具,為科學(xué)評價吸入性損傷患者護(hù)理質(zhì)量提供參考。