基于信息平臺的鏈式管理在全膝關節(jié)置換術(shù)患者延續(xù)護理中的應用效果

金海平,陳姬雅,王蓉蓉,王 薇

1.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310006;2.浙江大學臺州醫(yī)院,浙江臺州 318000

膝關節(jié)骨關節(jié)炎是中老年人常見的關節(jié)疾病,典型癥狀是疼痛、關節(jié)僵硬、活動受限等[1]。全膝關節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療終末期骨性關節(jié)炎的有效方法之一,術(shù)后需要長達6個月的康復周期,其康復目標是改善身體機能,包括步行、日常生活能力和膝關節(jié)功能等[2-3]。部分患者經(jīng)過規(guī)范的康復治療后仍遺留疼痛、關節(jié)功能障礙等[4]。近年來,隨著快速康復外科理念的發(fā)展,TKA患者住院時間明顯縮短,因此居家康復的作用越來越重要。傳統(tǒng)的延續(xù)護理存在患者很難將康復知識運用到日常生活中、康復鍛煉依從性較差、康復資源不足、缺乏多學科協(xié)助等問題,導致TKA術(shù)后患者居家康復效果不理想[5]。因此,亟需尋求解決患者居家康復期間的自我管理、監(jiān)測、醫(yī)患精準雙向反饋的平臺管理模式。信息平臺作為一種新興的數(shù)字化工具,為TKA患者延續(xù)護理中的管理和交流提供了新的解決方案[6]。鏈式管理是指以各個環(huán)節(jié)為管理對象,以保持每個環(huán)節(jié)的有效性和連續(xù)性為管理目標的管理活動,強調(diào)各部門間橫向管理和各部門內(nèi)部縱向管理相結(jié)合,為患者提供連續(xù)、動態(tài)的交流管理[7]。本研究旨在探究基于信息平臺的鏈式管理在TKA術(shù)后患者居家康復中的作用,以期為TKA術(shù)后患者的延續(xù)護理提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1-12月在浙江省某三級甲等醫(yī)院行單側(cè)TKA的患者為研究對象。按照入院時間先后順序,將2022年1-6月的患者設為對照組,2022年7-12月的患者設為試驗組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批件號:K20220611)。納入標準:膝關節(jié)骨關節(jié)炎符合《骨關節(jié)炎診療指南(2018 年版)》的診斷標準[8];初次行單側(cè)TKA的患者;患者意識清楚,能正常溝通交流;有智能手機(或家庭照顧者有智能手機)并會使用手機軟件。排除標準:合并有心、腦、肝、腎等重要器官嚴重疾病或惡性腫瘤者;同時行髖關節(jié)置換者;伴有精神疾病或認知障礙者;患有影響肢體活動疾病者,如帕金森綜合征、腦卒中后遺癥伴有偏癱者;同時參與其他課題研究者。脫落標準:因各種原因失訪者;中途主動要求退出者;因其他疾病再次入院者。所有參與研究的患者均知情同意、自愿參與,并簽署知情同意書。樣本量計算:使用G*Power 3.1.9.2軟件計算樣本量,使用兩樣本均數(shù)比較的樣本量計算方法,效應量0.8,誤差率0.05,功效0.95,計算對照組樣本量為42例,試驗組樣本量為42例,總樣本量為84例,考慮20%失訪率,總樣本量至少需105例。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

實施常規(guī)延續(xù)護理模式。主管醫(yī)生或責任護士在患者出院當天對其進行飲食、服藥、康復鍛煉內(nèi)容與方式指導及傷口換藥、復診、不良反應等情況的系統(tǒng)宣教,發(fā)放健康教育處方單及出院小結(jié)。囑患者于出院后1周、1個月、3個月至骨科門診隨訪復查,護士于患者出院后1周、1個月、3個月電話隨訪,隨訪內(nèi)容包括功能鍛煉、傷口恢復、飲食、服藥等情況。

1.2.2試驗組

1.2.2.1 組建基于信息平臺的鏈式管理團隊

由醫(yī)院骨科為主導科室,基于信息平臺及鏈式管理理念[7],組建管理團隊。 由骨科護士長擔任項目總負責人,參與人員包括1名骨科關節(jié)組主任、1名骨科專科護士、1名骨科康復師、1名門診康復治療師、1名信息平臺維護及協(xié)調(diào)溝通工作人員、1名服務中心隨訪工作人員、1名藥劑師和1名換藥室工作人員。各人員職責見表1。

表1 信息平臺的鏈式管理團隊人員職責

1.2.2.2 基于信息平臺的鏈式管理流程

根據(jù)鏈式管理理念[7],最高管理層通過主導工序?qū)ζ湎嚓P各個工序?qū)嵤M向“遞次”的間接管理,即最高管理層→主導工序→其余工序。本研究的最高管理者為骨科護士長,主導工序為醫(yī)務人員(包括醫(yī)生、護士、康復師)及輔助科室人員,其余工序為TKA延續(xù)護理患者。評估與計劃階段:骨科醫(yī)生、康復師及護士對患者進行全面評估,共同制定個性化延續(xù)護理方案。骨科醫(yī)生在患者出院前對患者進行整體病情評估及關節(jié)功能評估,出院當天根據(jù)病情提供個體化健康教育處方及宣教出院注意事項,包括并發(fā)癥管理、慢性病管理、功能鍛煉方案等;康復師在患者出院前通過康復師手機或電腦端口上傳患者膝關節(jié)的活動范圍及傷口恢復情況,并根據(jù)患者關節(jié)功能恢復情況制定個性化的康復訓練計劃,發(fā)送康復訓練方案;護士在患者出院前1 d為患者建立延續(xù)護理健康檔案,制定TKA術(shù)后健康教育宣教包,內(nèi)容包括疾病相關知識宣教、飲食指導、用藥指導、術(shù)后功能鍛煉、傷口管理、疼痛護理、并發(fā)癥(關節(jié)僵硬、深靜脈血栓等)護理及自我管理等。執(zhí)行階段:以居家康復信息平臺為載體,實行線上線下結(jié)合的方式。所有患者于出院后1周、1個月、3個月進行線下門診復診,骨科隨訪門診醫(yī)生及護士準確評估患者的健康狀況,并根據(jù)實際情況調(diào)整護理計劃。由康復師進行線上康復訓練指導,包括出院前、出院后每周定期發(fā)送康復訓練視頻至患者手機端口,患者根據(jù)康復訓練計劃及視頻學習康復內(nèi)容,患者每周錄制自身的訓練視頻發(fā)回,康復師對不規(guī)范的動作及時糾正,并連線視頻指導,實時跟蹤康復鍛煉進展。對于通過線上指導康復訓練仍不佳的患者預約至線下骨科門診及康復門診指導訓練。骨科?？谱o士于患者出院后1周、1個月、3個月電話隨訪,指導飲食、傷口換藥、康復訓練、服藥等內(nèi)容,對患者不良反應如腫脹、疼痛進行指導與健康教育。評估與調(diào)整階段:通過基于信息平臺的鏈式管理架構(gòu),建立閉環(huán)式的管理系統(tǒng),確?？祻椭委煹倪B續(xù)性。醫(yī)生、康復師評估患者膝關節(jié)功能及傷口,護士評估患者康復鍛煉依從性、活動、服藥等。醫(yī)護人員實時了解患者康復治療的進展,對功能鍛煉效果不佳的患者及時調(diào)整方案,包括轉(zhuǎn)診門診康復、增加線上指導頻次等。

1.3 評價指標

1.3.1美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS)

采用HSS評分評價患者的膝關節(jié)功能。HSS評分包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)及減分項目。總分100分,分數(shù)越高,表示膝關節(jié)功能越好,≥85分為優(yōu),70～84分為良,60～69分為中,<60分為差[9]。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.910。護士于出院后1周、出院后1個月、出院后3個月對患者進行評價。

1.3.2骨科患者功能鍛煉依從性量表

采用譚媛媛等[10]編制的骨科患者功能鍛煉依從性量表測量患者的鍛煉依從性。該量表分為與身體方面相關的鍛煉依從性、與心理方面相關的鍛煉依從性、與主動學習相關的鍛煉依從性3個維度,共15個條目。采用 Likert 5級計分法,1分表示根本做不到,5分表示完全做得到,總分75分,總分<20分為低依從性,20～<55分為部分依從,≥55分為高依從性,分值越高表明功能鍛煉依從性越高。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.930,內(nèi)容效度為0.936。護士于患者出院后1周、出院后1個月、出院后3個月對患者進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究共納入137例患者,因失訪、中途退出或因其他疾病再次入院等原因排除20例,最終對照組共納入59例患者,試驗組共納入58例患者。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者HSS評分比較

重復測量方差分析結(jié)果顯示,兩組患者HSS評分的時間效應、組間效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但交互效應差異無統(tǒng)計學意義(P=0.310)。見表3。

表3 兩組患者HSS評分比較

2.3 兩組患者康復鍛煉依從性比較

重復測量方差分析結(jié)果顯示,兩組患者康復鍛煉依從性的時間效應、組間效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但交互效應差異無統(tǒng)計學意義(P=0.425)。見表4。

表4 兩組患者康復鍛煉依從性比較 分

3 討論

3.1 基于信息平臺的鏈式管理應用于TKA術(shù)后延續(xù)護理能促進患者膝關節(jié)功能的恢復

對于如何提高TKA患者術(shù)后康復效果,目前已提出多種方案。李曉琴等[11]研究借助微信平臺對照顧者進行基于視覺傳達理論的思維導圖式健康教育,能夠顯著提高患者出院后1個月、3個月的HSS評分。本研究為患者提供個體化、連續(xù)性、全方位的服務鏈,以信息平臺為載體,通過多學科協(xié)作為患者提供線上線下融合的服務,以醫(yī)生、護士、康復師的分目標管理,全方位為患者提供全鏈式服務,及時評估患者病情和康復需求,實時調(diào)整康復護理計劃,通過優(yōu)化護理流程、提高團隊協(xié)作和個性化的康復指導,將延續(xù)護理的不同環(huán)節(jié)和部門護理任務進行銜接和協(xié)同,減少信息傳遞和執(zhí)行環(huán)節(jié)的斷裂,確?；颊咴谘永m(xù)護理過程中出現(xiàn)的不適癥狀及康復鍛煉問題能夠得到解決,為患者提供全方位、個性化的護理服務,并根據(jù)患者的實際情況和需求,量身定制康復指導方案。本研究結(jié)果顯示,兩組患者HSS評分的時間效應、組間效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明,通過基于信息平臺的鏈式管理可以促進患者膝關節(jié)功能的恢復。

3.2 基于信息平臺的鏈式管理應用于TKA術(shù)后延續(xù)護理能提升患者康復鍛煉依從性

患者術(shù)后居家康復的依從性是康復師以及?？谱o士在患者康復護理方面的一個難題。顧潔等[12]的研究中鏈式管理由門診部護士長、?？谱o士、心內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生、臨床藥劑師、檢驗師、放射科技師和心理治療師組成的健康教育團隊實施,提高了高血壓患者服藥依從性。本研究基于信息平臺的鏈式管理為TKA術(shù)后延續(xù)護理提供了更加精細化、個體化的服務,通過個性化計劃、實時監(jiān)測、多方位的教育與指導以及溝通互動,結(jié)果顯示,兩組患者康復鍛煉依從性的時間效應、組間效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明基于信息平臺的鏈式管理提升了患者康復鍛煉的依從性。

3.3 本研究的局限性及展望

本研究僅評價了患者短期的膝關節(jié)功能,沒有對患者1年及1年以后的膝關節(jié)功能進行評估,這是本研究的局限與不足。此外,本研究局限于一家醫(yī)療機構(gòu),對于更廣泛地推廣和應用基于信息平臺的鏈式管理還需要更多的實踐和研究支持。今后將進行多中心研究,并對納入的患者進行持續(xù)隨訪,將基于信息平臺的鏈式管理進行推廣。