局麻下經(jīng)超聲引導(dǎo)行真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切治療男性乳腺發(fā)育癥的護(hù)理體會(huì)*

李 本，梁 鑫，周思雨，高 俞，吳文君

重慶市婦幼保健院·重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院乳腺甲狀腺科，重慶 401147

男性乳腺發(fā)育癥（GYN）是因體內(nèi)雌激素水平升高、雄激素水平降低，雌/雄激素比例失調(diào)引起的男性乳腺導(dǎo)管組織、基質(zhì)或脂肪的過度或異常增大，是常見的男性乳房疾?。?-2］。據(jù)報(bào)導(dǎo)，32%～65%的男性有不同程度的GYN癥狀［3］。GYN表現(xiàn)為男性乳房一側(cè)或雙側(cè)增大，增大范圍個(gè)體差異較大，并可在乳暈下觸及實(shí)性腫塊，嚴(yán)重者外形可達(dá)女性化，增大的乳房會(huì)導(dǎo)致患者社交尷尬、焦慮、自卑，對(duì)其造成較大的心理壓力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［4］。國內(nèi)外臨床上對(duì)GYN 以外科治療為主，包括銳性切除手術(shù)、腔鏡手術(shù)、吸脂溶脂術(shù)、微創(chuàng)旋切手術(shù)等［5-8］，手術(shù)療效理想，但多在氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行。近年來，真空輔助乳腺活檢系統(tǒng)（VABB）發(fā)展迅速，在臨床應(yīng)用廣泛［9］，其在超聲、X 線或MRI 等影像學(xué)引導(dǎo)下，對(duì)乳房病變尤其是微小病灶進(jìn)行可視化的實(shí)時(shí)監(jiān)測切除，具有定位準(zhǔn)確、操作便利、出血量少、恢復(fù)時(shí)間短、美容效果顯著的優(yōu)點(diǎn)［10-11］，但局麻下行VABB治療GYN的相關(guān)報(bào)導(dǎo)較少。實(shí)施規(guī)范化、細(xì)節(jié)化、全方位的護(hù)理是保障局麻下行微創(chuàng)手術(shù)治療GYN質(zhì)量與安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究總結(jié)局麻下經(jīng)超聲引導(dǎo)行真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切治療GYN患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床護(hù)理提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年11 月—2021 年10 月重慶市婦幼保健院收治的4 例GYN 患者的病歷資料。4 例男性患者年齡18～29 歲，身高161～178 cm，體重54～79 kg，術(shù)前均診斷為GYN。4例患者中1例為單側(cè)乳腺發(fā)育，3例為雙側(cè)乳腺發(fā)育，通過Simon 分級(jí)法［12］對(duì)4 例患者乳腺發(fā)育情況進(jìn)行分級(jí)，即Ⅰ級(jí)：輕度但肉眼可見的乳房增大，不伴多余皮膚；Ⅱa級(jí)：中度乳房增大不伴有多余皮膚；Ⅱb級(jí)：中度乳房增大伴少量多余皮膚；Ⅲ級(jí)：明顯乳房增大伴有多余皮膚，伴乳房下垂。該4例患者為Ⅰ～Ⅱb級(jí)?；颊呔騁YN嚴(yán)重影響生活質(zhì)量與日常工作社交，與主治醫(yī)生溝通后行外科手術(shù)治療GYN意愿強(qiáng)烈，術(shù)前完善檢查，排除手術(shù)禁忌證并簽訂手術(shù)同意書后，在局麻下行VABB手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用VABB 方式，VABB 系統(tǒng)是由真空泵與旋切刀組成，通過影像學(xué)引導(dǎo)的乳腺活檢系統(tǒng)，旋切刀所帶有的凹槽通過負(fù)壓吸住待切除部位并完成旋切過程，真空裝置由電腦控制保持負(fù)壓抽吸乳腺病灶，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)切割，通過標(biāo)本運(yùn)送系統(tǒng)將切取的組織運(yùn)出體外［9］?；颊呷∑脚P位，雙側(cè)上肢外上展放置于頭部兩側(cè)，術(shù)前B 超探查雙乳見術(shù)側(cè)胸壁乳頭后方乳腺腺體樣稍低回聲，超聲體表定位，確定探針最佳進(jìn)針方向。消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾，局部浸潤麻醉后，于術(shù)側(cè)乳房外側(cè)作一約0.3 cm 切口，在超聲引導(dǎo)下插入旋切刀導(dǎo)針，將旋切刀的收集槽置于需要切除的腺體組織下方，通過負(fù)壓吸住待切除部位并完成旋轉(zhuǎn)切割，再由標(biāo)本運(yùn)送系統(tǒng)將切取的腺體組織運(yùn)出體外，完整切除術(shù)側(cè)乳房腺體組織。超聲復(fù)查術(shù)腔殘留及活動(dòng)性出血情況，用腎上腺素生理鹽水沖洗術(shù)腔后立即壓迫創(chuàng)面止血，留置負(fù)壓引流管。行雙側(cè)手術(shù)者再以同樣方法完成對(duì)側(cè)乳房手術(shù)。術(shù)畢予胸部彈力繃帶加壓包扎。4 例患者手術(shù)時(shí)間為20～50 min，術(shù)中出血量為20～100 mL。

2 結(jié)果

4例患者于術(shù)后2～4 d拔除引流管出院，術(shù)后病理學(xué)檢查診斷符合GYN標(biāo)準(zhǔn)，均未發(fā)生術(shù)后出血、皮下氣腫、皮下積液、傷口感染及乳頭乳暈壞死等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者的美容效果評(píng)分及乳頭敏感度進(jìn)行評(píng)價(jià)。美容效果評(píng)分［13］使用5項(xiàng)4級(jí)評(píng)分法，包括乳房對(duì)稱性、乳房形狀、乳頭情況、皮膚狀況及瘢痕5 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分計(jì)0～3 分，總分15 分為非常滿意，11～14 分為比較滿意，6～10 分為尚可，＜6 分為差。乳頭敏感度［14］由患者自評(píng)，分為非常敏感、敏感、一般敏感及不敏感。乳頭敏感度與第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的損傷程度呈負(fù)相關(guān)，乳頭越敏感，提示神經(jīng)損傷越小。4例患者臨床資料及手術(shù)結(jié)果，見表1。

表1 4例患者臨床資料與手術(shù)結(jié)果

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理。在安靜環(huán)境下與患者密切交流，取得患者信任，充分了解其心理狀態(tài)。4 例患者均表示自己心理壓力較大，害怕周圍人知曉病情，有著尷尬自卑的心理，與既往研究結(jié)果相似［15］，故在查房、檢查、巡視及交接班等環(huán)節(jié)應(yīng)注重保護(hù)患者隱私，杜絕在病房及床旁談?wù)摶颊卟∏椤＃?）術(shù)前評(píng)估。協(xié)助患者完成乳腺彩超、血常規(guī)、凝血功能、傳染病、甲狀腺功能及心電圖等術(shù)前檢查，做好患者對(duì)局麻手術(shù)及疼痛的耐受評(píng)估。指導(dǎo)患者如何使用疼痛數(shù)字分級(jí)評(píng)分法，便于術(shù)中、術(shù)后更準(zhǔn)確地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生按Simon 分級(jí)評(píng)估患者乳腺發(fā)育程度。（3）皮膚準(zhǔn)備。備皮范圍上起下頜，下至臍平，后過雙側(cè)腋后線，包括術(shù)側(cè)上臂上1/3的皮膚及腋窩、乳暈、胸部的毛發(fā)。患者術(shù)前一晚沐浴后協(xié)助手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)范圍標(biāo)記，叮囑患者避免對(duì)標(biāo)記進(jìn)行擦洗。（4）健康宣教。一對(duì)一介紹VABB 手術(shù)流程及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者手術(shù)當(dāng)日適量進(jìn)食清淡早餐，局麻下患者意識(shí)清醒，容易產(chǎn)生情緒波動(dòng)，對(duì)疼痛的應(yīng)激更敏感，耐受性可能下降，故術(shù)前告知患者在局麻手術(shù)過程中可聽見器械與VABB 設(shè)備調(diào)試、旋切及負(fù)壓吸引等聲音，屬正常手術(shù)過程，避免過度緊張或恐懼。

3.2 術(shù)中配合護(hù)理

（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后同患者、手術(shù)醫(yī)師核對(duì)患者信息及手術(shù)方式，再次詢問患者過敏史、既往史等。組織切出后經(jīng)三方核對(duì)收裝標(biāo)本，添加固定液送檢。（2）藥品準(zhǔn)備。根據(jù)手術(shù)醫(yī)生需求配置局麻藥物及沖洗液體，常規(guī)以2%利多卡因20 mL+羅哌卡因10 mL+鹽酸腎上腺素0.3 mg+生理鹽水200 mL。（3）手術(shù)配合。術(shù)前協(xié)助患者取仰臥位，將術(shù)側(cè)上肢固定于頭架，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾、局部麻醉；術(shù)中根據(jù)切除部位協(xié)助醫(yī)生調(diào)整患者體位，按需提供術(shù)中用物；術(shù)后協(xié)助醫(yī)生使用無菌紗布、棉墊及彈力繃帶加壓包扎，避免壓迫乳頭乳暈區(qū)致該區(qū)域壞死。（4）疼痛護(hù)理。術(shù)中密切觀察患者對(duì)疼痛的耐受情況，及時(shí)評(píng)估疼痛等級(jí)，鼓勵(lì)其保持體位配合完成手術(shù)。播放舒緩音樂分散其注意力，降低患者對(duì)手術(shù)操作及設(shè)備聲響的關(guān)注，同時(shí)緩解患者緊張情緒以減輕疼痛感［16］。

3.3 術(shù)后護(hù)理

（1）病情觀察。皮下瘀血、積液是VABB 治療GYN 術(shù)后最常見的并發(fā)癥，多由患者自身凝血障礙、術(shù)中止血不徹底及加壓包扎力度、時(shí)間不足引起［9］。因此，術(shù)后需加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)關(guān)注包扎松緊度、手術(shù)切口敷料干燥程度與滲血情況，遵醫(yī)囑予以藥物止血。彈力繃帶加壓包扎力度以容納一手指為宜，脫敏膠布少量粘貼，如包扎過緊或患者對(duì)膠布不耐受，易引起接觸性皮炎，表現(xiàn)為表皮水泡、破損甚至形成瘢痕，同時(shí)還需注意觀察患者腋窩、后背等包扎邊緣區(qū)皮膚情況，出現(xiàn)皮膚壓紅或患者主訴皮膚疼痛時(shí)及時(shí)予以減壓、潤膚處理，避免壓力性損傷的發(fā)生。（2）休息活動(dòng)?；颊咝g(shù)后于病床取半臥位休息，半臥位不僅可減輕術(shù)區(qū)疼痛，還可緩解因胸壁加壓包扎引起的呼吸受限。同時(shí)鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，有效的功能鍛煉有利于促進(jìn)恢復(fù)和患者自理能力的重建。術(shù)后從松握拳、屈展手腕等鍛煉，循序漸進(jìn)到上肢伸屈肘、伸屈手臂等鍛煉，應(yīng)保持肩關(guān)節(jié)相對(duì)制動(dòng)，避免牽拉傷口。保持胸部加壓包扎7～10 d，期間保持包扎敷料清潔干燥，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及提重物等致術(shù)后出血或出汗浸濕敷料。（3）引流護(hù)理。保持引流管固定、通暢、標(biāo)識(shí)清楚，避免管路受壓、折疊，活動(dòng)、翻身時(shí)避免牽拉引流管。密切觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性狀，更換負(fù)壓引流器時(shí)嚴(yán)格無菌操作，待24 h 引流液量少于15 mL時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助拔管。（4）人文關(guān)懷。4 例患者在康復(fù)期均對(duì)手術(shù)效果表示擔(dān)憂，通過向患者展示既往成功案例的照片，引導(dǎo)患者對(duì)康復(fù)后以正常男性外形重返日常生活與社會(huì)活動(dòng)的積極展望，激勵(lì)其正向情緒，樹立康復(fù)信心。（5）出院指導(dǎo)。使用出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備度評(píng)估，該量表包含自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力及出院后期望得到的社會(huì)支持4 個(gè)維度，良好的出院準(zhǔn)備度對(duì)患者出院后過渡期的康復(fù)、安全、滿意度及疾病的轉(zhuǎn)歸起著重要的作用。同時(shí)，根據(jù)出院準(zhǔn)備度評(píng)估結(jié)果對(duì)GYN患者進(jìn)行針對(duì)性的強(qiáng)化出院指導(dǎo)，彌補(bǔ)健康教育等方面的不足，避免患者因過早出院導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。出院后3 個(gè)月患者于門診隨訪，評(píng)價(jià)其美容效果評(píng)分及乳頭敏感度。

4 小結(jié)

GYN 雖多無明顯癥狀，但因其造成男性外形改變，對(duì)患者日常學(xué)習(xí)、工作及社交等活動(dòng)造成較大困擾，引起不同程度的心理問題。國外研究［4］顯示，72.9%的GYN患者會(huì)出現(xiàn)社會(huì)適應(yīng)障礙，16.7%的GYN 患者出現(xiàn)焦慮、抑郁表現(xiàn)。采用局麻下VABB 治療GYN，具有手術(shù)時(shí)間短、切口隱蔽、術(shù)后美容效果好、出血量及并發(fā)癥少、住院康復(fù)周期短等優(yōu)勢，同時(shí)也對(duì)護(hù)理工作提出較高的要求。本組4 例患者經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備與評(píng)估，術(shù)中人文關(guān)懷與疼痛護(hù)理，術(shù)后對(duì)并發(fā)癥及醫(yī)源性損傷的及時(shí)觀察預(yù)防，同時(shí)注重圍手術(shù)期的心理護(hù)理與隱私保護(hù)，做好出院準(zhǔn)備度評(píng)估與出院指導(dǎo)。全面、系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理保障了手術(shù)治療與美容效果，提高了患者滿意度。