代明明，趙青青，萬(wàn)園園

河南省兒童醫(yī)院·鄭州兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450003

肝臟作為問題最大的實(shí)質(zhì)性器官與消化腺體，受病毒、化學(xué)物質(zhì)或病理等因素影響，可能會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞，使肝臟正常形態(tài)結(jié)構(gòu)被破壞，導(dǎo)致肝臟的分泌、合成、代謝、排泄、解毒、免疫等功能嚴(yán)重障礙。出現(xiàn)黃疸、嚴(yán)重感染、出血傾向、肝性腦病、肝腎綜合征等臨床綜合征，不僅肝臟出現(xiàn)不適癥狀，還會(huì)牽涉全身正常功能，嚴(yán)重威脅生命健康［1-2］。肝功能不全是兒童時(shí)期的常見病，常由肝炎病毒引起，其臨床危害較大，可導(dǎo)致明顯的消化道表現(xiàn)、持續(xù)性黃疸，影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育［3］。因此，肝功能不全患兒在接受治療及治療間歇期需要配合系統(tǒng)、全面、延伸的照護(hù)。結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果理論是通過三者之間相輔相成的關(guān)系，指導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)患者提供全面照護(hù)及評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的理論［4］。本研究探討基于結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果的院外延伸護(hù)理對(duì)肝功能不全患兒生活質(zhì)量及家屬疾病認(rèn)知的影響，評(píng)價(jià)其護(hù)理效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2022 年2 月河南省兒童醫(yī)院收治的60例肝功能不全患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組各30 例。對(duì)照組男17 例，女13 例；年齡2～14 歲，平均年齡（6.15±1.82）歲；病程3～12 d，平均病程（8.67±1.50）d。 試驗(yàn)組男16例，女14例；年齡2～14歲，平均年齡（6.10±1.75）歲；病程3～12 d，平均病程（8.72±1.45）d。 兩組患兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究征得樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，納入患者均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）由肝炎、急性感染性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、黃疸、藥物、免疫反應(yīng)等引起肝功能不全者。（2）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）＞80 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＞100 U/L。（3）年齡2～14 歲。（4）臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴先天性心臟病、先天性膽道閉鎖者。（2）伴免疫缺陷疾病者。（3）伴心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者。（4）研究期間家屬及患兒不配合者。（5）中途退出本研究者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)院外延伸護(hù)理?；純撼鲈呵坝芍髦吾t(yī)師開具出院用藥醫(yī)囑，由責(zé)任護(hù)士對(duì)家屬進(jìn)行膳食營(yíng)養(yǎng)、服藥方案、運(yùn)動(dòng)等健康教育。告知家屬主治醫(yī)師與護(hù)士的聯(lián)系方式，方便家屬隨時(shí)咨詢病情，囑咐家屬出院后定期帶領(lǐng)患兒來(lái)院復(fù)查，為患兒建立健康檔案。每月末采用電話或微信等方式對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行隨訪，了解其病情變化、服藥情況并提出指導(dǎo)意見。

試驗(yàn)組實(shí)施基于結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果的院外延伸護(hù)理。（1）結(jié)構(gòu)維度。成立院外延伸護(hù)理小組，由1名護(hù)士長(zhǎng)、1名主治醫(yī)師、4 名專科護(hù)士組成，其中護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)人員協(xié)調(diào)及統(tǒng)籌工作，對(duì)小組成員進(jìn)行合理分配任務(wù)，設(shè)置組員管理方案，確定標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，保障護(hù)理方案可順利開展。其中主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病情評(píng)估、開具醫(yī)囑等，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施具體護(hù)理方案，同時(shí)做好數(shù)據(jù)收集整理工作。（2）過程評(píng)估。①確定護(hù)理方案。在患兒出院前收集其基本信息，調(diào)查患兒的病情、飲食及服藥情況，評(píng)估患兒的院外延伸護(hù)理需求，由組員以結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果理論為框架，查閱肝功能不全院外延伸護(hù)理相關(guān)的國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，制定肝功能不全患兒的院外延伸護(hù)理方案，按照我院肝病專家提出的補(bǔ)充及修改意見，對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行統(tǒng)一修改及完善。②隨訪方式及頻率。隨訪方式包括電話隨訪、微信隨訪、門診指導(dǎo)等，其中微信隨訪每周1 次，每次10～15 min；電話隨訪每2 周1 次，每次10～15 min；門診指導(dǎo)每個(gè)月1次，每次15～20 min。③制作宣傳手冊(cè)。了解本科室的物力資源配置情況，由組員通過查閱文獻(xiàn)獲取循證證據(jù)，并結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，共同制作健康宣傳手冊(cè)。在出院前分發(fā)給患兒及其家屬，提高家屬對(duì)肝功能不全的認(rèn)知水平，有利于減輕家屬對(duì)患兒疾病的恐懼，提高其院外延伸護(hù)理的配合度及參與度。④心理支持。護(hù)理人員進(jìn)行電話隨訪或門診指導(dǎo)時(shí)，需態(tài)度溫和、面帶微笑與患兒及其家屬交流，向其分享康復(fù)良好的病例，幫助患兒與其家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣與決心。并耐心傾聽患兒與家屬的主訴，適當(dāng)做正面反饋，幫助他們排解內(nèi)心焦慮及壓力，鼓勵(lì)家屬帶領(lǐng)患兒參與社交活動(dòng)，以緩解他們的負(fù)性情緒。⑤藥物指導(dǎo)。告知患兒及其家屬遵醫(yī)囑服藥的重要性，強(qiáng)調(diào)不能隨意增減藥物劑量或擅自停藥，即使覺得癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)時(shí)也需要堅(jiān)持用藥。根據(jù)處方中藥物種類特點(diǎn)，向患兒及其家屬說明常見不良反應(yīng)，并教會(huì)家屬正確識(shí)別異常表現(xiàn)。⑥飲食指導(dǎo)。出院前，組員根據(jù)患兒的病情及身體狀況，對(duì)其開展膳食營(yíng)養(yǎng)細(xì)化指導(dǎo)，開具膳食營(yíng)養(yǎng)處方，患兒飲食需以低油、低鹽、低脂肪為主，建議患兒食用軟食，細(xì)嚼慢咽，避免暴飲暴食。（3）結(jié)果評(píng)估。確定院外延伸護(hù)理結(jié)果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括家屬疾病認(rèn)知、患兒生活質(zhì)量，每月門診時(shí)對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)護(hù)理方案執(zhí)行較好的患兒及家屬予以肯定，對(duì)依從性較差的患兒及其家屬再次進(jìn)行健康宣講，強(qiáng)調(diào)疾病危害及院外延伸護(hù)理的重要性，增強(qiáng)患兒及其家屬的重視程度，提高其護(hù)理依從性。

兩組患兒均干預(yù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）家屬疾病認(rèn)知水平。 采用自制的家屬疾病認(rèn)知調(diào)查問卷評(píng)價(jià)兩組患兒家屬干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后的疾病認(rèn)知水平。問卷包括發(fā)病原因（5 個(gè)條目）、臨床表現(xiàn)（5個(gè)條目）、治療方案（5 個(gè)條目）、護(hù)理要點(diǎn)（5 個(gè)條目）4個(gè)維度共20 個(gè)條目，各條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，分別計(jì)分1～5分，各維度評(píng)分5～25分，評(píng)分越高，表示家屬疾病認(rèn)知水平越高。（2）生活質(zhì)量。采用中文版兒童生活質(zhì)量普通適用核心量表4.0（PedsQL4.0）評(píng)估兩組患兒干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后的生活質(zhì)量。其中年齡2～4 歲患兒由家長(zhǎng)代評(píng)，PedsQL4.0 涵蓋生理功能（8 個(gè)條目）、情感功能（5個(gè)條目）、社會(huì)功能（5個(gè)條目）、角色功能（5個(gè)條目）4個(gè)維度共23個(gè)條目，各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，各維度得分為條目得分總和除以條目數(shù)，評(píng)分越高，表示生活質(zhì)量越高［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后家屬疾病認(rèn)知評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患兒家屬疾病認(rèn)知評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，試驗(yàn)組患兒家屬發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后家屬疾病認(rèn)知評(píng)分情況（±s） 分

表1 兩組患兒干預(yù)前后家屬疾病認(rèn)知評(píng)分情況（±s） 分

組別干預(yù)前試驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值干預(yù)3個(gè)月后試驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值發(fā)病原因臨床表現(xiàn)治療方案護(hù)理要點(diǎn)14.24±1.41 14.49±1.37 0.697 0.489 14.46±1.49 14.37±1.54 0.230 0.819 14.41±1.64 14.65±1.70 0.557 0.580 14.78±1.51 14.61±1.45 0.445 0.658 21.33±2.06 18.39±1.82 5.858＜0.001 21.57±2.17 18.27±1.89 6.282＜0.001 22.45±2.36 18.77±2.03 6.475＜0.001 21.82±2.30 18.40±2.16 5.902＜0.001

2.2 兩組患兒干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患兒生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，試驗(yàn)組患兒生理功能、情感功能、社會(huì)功能、角色功能維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患兒干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

組別干預(yù)前試驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值干預(yù)3個(gè)月后試驗(yàn)組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值生理功能情感功能社會(huì)功能角色功能68.42±5.84 69.95±6.38 0.969 0.337 67.42±4.51 67.15±4.97 0.220 0.826 70.28±4.24 70.93±4.89 0.550 0.584 73.21±5.03 73.65±5.27 0.331 0.742 81.39±8.81 73.24±7.22 3.919＜0.001 79.48±6.36 72.29±5.64 4.633＜0.001 84.44±7.26 75.39±5.45 5.460＜0.001 85.34±7.15 77.57±6.31 4.463＜0.001

3 討論

肝臟是人體重要的消化腺體及代謝器官，參與膽汁生成與排泄、物質(zhì)代謝、機(jī)體免疫功能等。由于兒童時(shí)期其肝臟的儲(chǔ)蓄量及血流量相對(duì)成年人較大，肝臟的氧需要量及含氧量也較高，對(duì)各種病毒、細(xì)菌等較敏感，易受到損害。加之兒童時(shí)期其肝臟發(fā)育不全，對(duì)外界刺激的屏障功能較差，更易受到有害因素影響而導(dǎo)致肝功能不全，不僅嚴(yán)重影響兒童的身體健康，還導(dǎo)致其生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，嚴(yán)重者甚至?xí){生命安全［6］。院外延伸護(hù)理能夠確保肝功能不全患兒在出院后仍能夠獲得系統(tǒng)化、全面化、連續(xù)化的護(hù)理指導(dǎo)，但傳統(tǒng)院外延伸護(hù)理僅為出院前健康指導(dǎo)及定期電話隨訪，其護(hù)理內(nèi)容缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致護(hù)理效果不理想［7］。結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果理論是滿足患者護(hù)理需求、確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的新模式，也是影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具，近年來(lái)被廣泛用于臨床延續(xù)護(hù)理中，是一種行之有效的延伸護(hù)理模式。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒干預(yù)后的家屬疾病認(rèn)知評(píng)分、患兒生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，說明基于結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果的院外延伸護(hù)理能夠提高肝功能不全患兒家屬疾病認(rèn)知水平，改善患兒的生活質(zhì)量，與蒲香君等［8］的研究結(jié)果相似。分析其原因在于，本研究以結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果理論為研究框架，成立院外延伸護(hù)理小組，構(gòu)建組織結(jié)構(gòu)，合理分配任務(wù)，制定標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，保障護(hù)理方案可順利開展。通過查閱肝功能不全院外延伸護(hù)理相關(guān)的國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，構(gòu)建肝功能不全患兒的院外延伸護(hù)理方案，制定隨訪方式及頻率，由組員制作、發(fā)放宣傳手冊(cè)，提高家屬對(duì)肝功能不全的認(rèn)知水平，減輕疾病恐懼程度，提高其院外延伸護(hù)理的配合度。通過電話隨訪或門診指導(dǎo)患兒及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，分享康復(fù)良好的病例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣與信心，減輕其內(nèi)心焦慮及壓力；通過電話及微信隨訪進(jìn)行藥物指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，避免隨意增減藥物劑量或擅自停藥，教會(huì)家屬正確識(shí)別異常表現(xiàn)，同時(shí)在出院前，組員根據(jù)患兒的病情及身體狀況開具膳食營(yíng)養(yǎng)處方，予以膳食營(yíng)養(yǎng)細(xì)化指導(dǎo)。結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果三者之間呈線性關(guān)系，彼此相輔相成，在院外延伸護(hù)理應(yīng)用過程中，涉及的護(hù)理對(duì)象、護(hù)理實(shí)施過程及實(shí)施效果之間存在密切聯(lián)系，能夠明確護(hù)理結(jié)構(gòu)的延伸性，確保延伸護(hù)理能夠有序進(jìn)行。通過完善院外延伸護(hù)理工作流程，加強(qiáng)實(shí)施過程中的質(zhì)量控制，有利于提高護(hù)理質(zhì)量，與住院護(hù)理有效銜接，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫式護(hù)理服務(wù)，可改善患兒的生活質(zhì)量［9］。

綜上所述，基于結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果的院外延伸護(hù)理能夠提高肝功能不全患兒家屬疾病認(rèn)知水平，改善患兒的生活質(zhì)量。