基于流行病學(xué)研究的針藥聯(lián)合治療社區(qū)中老年人膝骨關(guān)節(jié)炎的效果

趙鑫,辛琳琳（天津市河西區(qū)梅江街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300202）

骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoartjritis，OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨損害為特征的疾病，可累及軟骨組織，據(jù)報道，該疾病是老年人慢性疼痛和殘疾的主要原因[1]。本研究采用風(fēng)濕病規(guī)劃調(diào)查的方法，使用《膝骨關(guān)節(jié)炎危險因素調(diào)查表》調(diào)查老年人OA的發(fā)病情況，收集2022年8月-2023年4月期間前往我中心全科門診就診患者，且與中心簽約家庭醫(yī)生，這些患者主要來自轄區(qū)及其周邊55-70歲的社區(qū)居民，共271名，由社區(qū)全科醫(yī)生在患者就診時發(fā)送調(diào)查表，進行初篩，對調(diào)查表中顯示曾患有膝關(guān)節(jié)疼痛者進行體檢，根據(jù)1995年美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）制定的標準進行判定，對可疑膝關(guān)節(jié)0A者進行告知，囑患者立即前往外院拍雙膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位。據(jù)WHO估計，目前全球人口中，10%的醫(yī)療行為與骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)。隨著我國人口老齡化程度進一步加深，這一問題也更加突出[2]。

OA病因復(fù)雜，目前尚不明確，膝骨關(guān)節(jié)炎危險因素調(diào)查表采用Logistic回歸分析，據(jù)觀察，OA的患病率可能與年齡大小、性別、體重、飲食、代謝因素（比如血糖、甘油三脂、總膽固醇）等相關(guān)。

我中心轄區(qū)簽約家庭醫(yī)生居民老年人居多，且患有不同程度代謝性疾病，包括2型糖尿病、繼發(fā)性高血壓、高脂血癥等。本次研究旨在觀察55-70周歲老年人，骨關(guān)節(jié)炎主要累及膝關(guān)節(jié)的人群，膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的骨關(guān)節(jié)炎類型，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙[3]。

隨著人口老齡化狀況加重，人口平均壽命延長，KOA的發(fā)病率逐年上升，我國KOA的發(fā)病率為22.1%，KOA對我國中老年人身心健康造成了嚴重的困擾[4]，KOA已成為一個重大的公共衛(wèi)生問題，疾病流行率調(diào)查是制定預(yù)防和控制措施的基本數(shù)據(jù)[2]，有效的防治措施可以提高老年患者的生活質(zhì)量。有研究[5]表明，預(yù)計到2050年，全球約有10億人患OA，4000萬人將因患OA而嚴重殘疾，因此，研究KOA患者的有效治療措施和減少用藥副作用的醫(yī)療方法具有重要意義。

早期KOA患者主要采用藥物治療，晚期患者主要采用手術(shù)治療。在急性期，主要使用非甾體類抗炎藥和阿片類藥物，以鎮(zhèn)痛為主，但這些藥物很容易增加患者胃腸道負擔(dān)，長期使用阿片類藥物容易產(chǎn)生依賴性。研究[6]表明，針刺治療KOA目前在臨床實踐中更為常見，有效率可超過90%。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2023年4月-10月，經(jīng)過初篩的KOA患者共60例，采用隨機數(shù)字表法將60例患者分為治療組和對照組，每組30例，兩組患者一般資料見表1，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021年版）》[7]中KOA的臨床診斷標準：①近1個月大多時間有膝痛；②X線片顯示有骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30min；⑥有骨摩擦音。滿足上述①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥，即可診斷。

中醫(yī)診斷標準根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》“膝痹”[8]進行判定：①發(fā)病早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)隱痛，關(guān)節(jié)屈伸功能受到體位、氣候的因素影響，病程反復(fù)。②病勢較緩，中老年人為高發(fā)病人群，發(fā)病期間關(guān)節(jié)呈現(xiàn)輕度的腫脹，嚴重者會伴隨著肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形，活動時有骨擦音。③影像學(xué)檢查提示：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，骨質(zhì)硬化。④生化檢查提示紅細胞沉降率等異常情況，臨床需要與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。

1.3 納入、排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)診斷的膝關(guān)節(jié)疼痛的患者；②VAS評分≥3分、≤8分；③受試者知情，自愿簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①不符合上述診斷標準者；②近一個月內(nèi)進行過膝關(guān)節(jié)炎治療的患者；③膝關(guān)節(jié)的其他炎性疼痛性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、腫瘤、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、嚴重骨質(zhì)疏松患者；④嚴重心腦血管疾病，嚴重精神障礙不能配合治療的患者；⑤合并髖、膝、踝多個下肢骨性關(guān)節(jié)炎者、因腰椎退行性疾病發(fā)作期引發(fā)下肢痹痛；⑥篩選前3周內(nèi)使用過治療膝骨關(guān)節(jié)炎的藥物，如非甾體抗炎藥、噻嗪類藥物，或保護軟骨的藥物，如氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等；⑦篩選前三個月內(nèi)參加過其他臨床試驗的患者；⑧研究者認為不宜入選本試驗者。

1.3.3 倫理研究 本研究經(jīng)我中心批準同意，符合醫(yī)學(xué)倫理。

1.4 治療方法 對照組給予常規(guī)藥物治療，口服氨糖美辛腸溶膠囊（葵花藥業(yè)），一次1片，一日1次，進食或飯后即服。治療組在對照組的基礎(chǔ)上采用針刺治療，依據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[9]選腧穴。選取雙側(cè)犢鼻穴、陽陵泉穴、足三里穴、梁丘穴、血海穴、懸鐘穴?；颊卟扇∨P位，采用華佗牌毫針，規(guī)格0.25mm×40mm，碘伏消毒，針刺一側(cè)內(nèi)膝眼向?qū)?cè)膝眼透刺0.5-1寸，犢鼻穴向內(nèi)側(cè)方向刺入1.2-1.5寸，陽陵泉穴直刺或斜向下刺1-1.5寸，足三里穴直刺1-2寸，血海穴、梁丘穴、懸鐘穴均直刺約1寸，以患者產(chǎn)生酸麻脹感且強度能耐受為宜，待針刺得氣后留針30min。每周連續(xù)治療5天，休息2天。

兩組患者均由家庭醫(yī)生簽約團隊護理人員進行定期隨訪，給予患者常規(guī)護理；給予心理指導(dǎo)，主動疏導(dǎo)患者；給予患者生活護理，囑多食用新鮮的水果和蔬菜、清淡食物，注意減脂、控糖。兩組患者均治療4周。

1.5 觀察指標 治療前、治療4周后分別比較兩組患者VAS評分、LKS評分、WOMAC評分。①采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）量表在患者治療第1周、第2周、第3周、第4周進行評價，在患者該周連續(xù)治療的第6天進行記錄，取平均值，進行比較。量表主要由一條10cm的直線組成，該直線的一端表示“完全無痛”，另一端表示“疼痛到極點”?；颊咴谙鄳?yīng)位置做標記以代表他們當時體會到的疼痛強烈程度。臨床評定以“0-2分”為“優(yōu)”，“3-5分”為“良”，“6-8分”為“可”，“9-10分”為“差”。②Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分（LKS）總分100分，測量需3-5min。Lysholm評分結(jié)合數(shù)字式的評分和患者日?；顒蛹墑e，能對患者功能障礙的程度做出劃分。95-100分為優(yōu)秀，84-94分為良好，65-83分為一般，65分以下為差，分值越高表示患者膝關(guān)節(jié)受限越輕[10]。③關(guān)節(jié)功能評分采用WOMAC評分量表評估[11]，主要包括治療前后患者疼痛程度、僵硬情況和日常生活受限情況，總分96分，評分越高代表病情越嚴重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分比較 兩組患者治療前VAS評分比較，P＞0.05，無明顯差異；經(jīng)治療后，治療組患者VAS評分明顯較對照組低（P＜0.05），說明治療有效，詳見表2。

表2 治療前后兩組VAS評分比較(±s,分)

表2 治療前后兩組VAS評分比較(±s,分)

組別n治療前治療4周后治療組305.00±1.553.46±2.04對照組304.66±1.624.26±1.72 t 1.67-2.06 P 0.100.04

2.2 兩組LKS評分比較 兩組患者治療前LKS評分比較，P＞0.05，無明顯差異；采用針刺聯(lián)合口服藥治療后，治療組患者LKS評分高于對照組（P＜0.05），說明治療組癥狀較對照組明顯改善，詳見表3。

表3 治療前后兩組LKS評分比較(±s,分)

表3 治療前后兩組LKS評分比較(±s,分)

組別n治療前治療4周后治療組3069.67±2.9771.93±3.50對照組3070.27±3.0070.73±3.34 t-0.922.76 P 0.360.01

2.3 兩組WOMAC評分比較 治療后治療組WOMAC評分明顯較治療前低，連續(xù)治療4周后，治療組WOMAC總分較對照組明顯下降，詳見表4。

表4 治療前后兩組WOMAC評分比較(±s,分)

表4 治療前后兩組WOMAC評分比較(±s,分)

組別n時間疼痛程度僵硬程度日常生活受限WOMAC總分治療組 30 治療前 11.67±0.845.50±0.5146.20±0.7163.37±2.06治療4周 7.10±1.062.33±0.4817.97±0.8927.4±2.43對照組 30 治療前 11.83±0.705.57±0.5446.13±0.5763.53±1.81治療4周 4.37±0.993.40±0.5029.50±0.5137.27±2.00

3 討論

KOA患者數(shù)量的增加給社會帶來巨大負擔(dān)，若得不到及時有效的治療，患者可逐漸喪失勞動能力，最終導(dǎo)致殘疾，因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療具有重要意義。控制膝骨關(guān)節(jié)炎是治療的關(guān)鍵[12]。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于退行性疾病，其患病率隨著年齡增加逐漸升高[13]。氨糖美辛腸溶膠囊是一種由吲哚美辛和鹽酸氨基葡萄糖組成的抗炎鎮(zhèn)痛藥物，通過營養(yǎng)軟骨和抗炎鎮(zhèn)痛作用緩解膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀。

KOA在中醫(yī)學(xué)里沒有具體的病名，根據(jù)癥狀可歸為“骨痹、痹癥”[14]。1997年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》疾病部分將其統(tǒng)稱為“膝痹”[8]。膝骨性關(guān)節(jié)炎是世界衛(wèi)生組織（WHO）認可的針灸適應(yīng)證之一，據(jù)報道，針刺能有效治療KOA。陽陵泉穴是足少陽膽經(jīng)的合穴，八會穴之筋會，因此針刺陽陵泉可起到舒筋活絡(luò)的作用。犢鼻穴屬足陽明胃經(jīng)腧穴，主血所生病，主治膝髕腫痛[15]。足三里穴為胃經(jīng)合穴，通過滋養(yǎng)后天氣血起到資先天之腎水的作用，針刺足三里對氨糖美辛腸溶膠囊可能引發(fā)的消化道潰瘍有一定的治療作用。梁丘穴是足陽明胃經(jīng)的郄穴，氣和血匯聚之處，同時此穴靠近膝蓋，可治療膝關(guān)節(jié)疼痛。有學(xué)者[16]研究表明梁丘穴可以治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，達到疏通經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛的療效。李曉艷[17]等人的研究表明膝關(guān)節(jié)疼痛患者膝關(guān)節(jié)周圍各個肌肉的肌力均有不同程度的下降，針灸取梁丘穴能夠促進代謝，加速氣血運行。

張為寶[18]等人的研究表明，針刺犢鼻穴、足三里、梁丘等腧穴聯(lián)合宣痹止痛湯可明顯改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)活動度，減輕關(guān)節(jié)腫脹程度，臨床效果確切，值得推廣應(yīng)用。李小梅[19]等人的研究表明，梁丘、足三里穴可激發(fā)陽明經(jīng)氣血，刺之可舒筋利節(jié)，共奏利節(jié)止痛之功效。

膝骨關(guān)節(jié)炎是針灸臨床研究最為廣泛的疾病之一，針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)疼痛具有多層次、多維度、多靶點調(diào)控的特點，目前研究表明，針刺治療KOA主要從外周和中樞兩個層面進行調(diào)節(jié)；針刺與口服藥物相結(jié)合治療KOA既可以改善患者長期單純口服非甾體抗炎藥引發(fā)的副作用，還可以通過針刺起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血陰陽的作用。

本研究一定程度上依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將此服務(wù)應(yīng)用于社區(qū)周邊KOA患者群體中，能夠達到有效控糖、減脂的目的，同時由指定護理人員定期對中老年患者進行隨訪，給予一定的常規(guī)護理、心理指導(dǎo)、疼痛指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等，在一定程度上能減輕社區(qū)中老年人患病的心理負擔(dān)，緩解老年人獨居的焦慮狀態(tài)，在疼痛加重時給予上門服務(wù)，這些專業(yè)的建議、隨訪服務(wù)對KOA患者的康復(fù)能起到積極的作用?；诹餍胁W(xué)研究的KOA患者有效治療措施，有效的預(yù)防至關(guān)重要，提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時要更加重視服務(wù)細節(jié)，加強健康指引，家庭醫(yī)生針對患者發(fā)病情況、病情進展動態(tài)予以定期監(jiān)測，醫(yī)患結(jié)合新型模式能更好地提高療效，改善患者生存狀態(tài)。有研究表明，提高衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性、給予精細化的醫(yī)療干預(yù)有助于降低患者入院率、減輕醫(yī)療負擔(dān)、一定程度上控制慢性病，同時可以提升患者滿意度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊可以為周邊居民提供連續(xù)性醫(yī)療、護理服務(wù)。在我中心簽約社區(qū)人群中老年人和慢性病患者占多數(shù)，通過規(guī)范、全程管理糖尿病、高血壓等慢性病人群，控制患者血糖、血脂、體重，給予患者一定的健康指導(dǎo)，達到控制膝骨關(guān)節(jié)炎影響因素，可在一定程度上控制發(fā)病率。

本研究不足之處在于納入研究的患者樣本較少，未來期望對更大的患病群體進行流行病學(xué)調(diào)查研究，進一步加強與家庭醫(yī)生團隊的有效協(xié)作，基于流行病學(xué)研究膝骨關(guān)節(jié)炎疾病與患者年齡、性別、體重、飲食、代謝因素之間存在的相關(guān)性，在治療方面進一步發(fā)揮針刺的療效，后續(xù)期望在更深層次上研究針刺作用于KOA患者的確切作用機制，研究針藥聯(lián)合作用于KOA患者飲食習(xí)慣、代謝等因素的機制，針刺是否可以降低炎癥因子介導(dǎo)的軟骨細胞凋亡。

綜上所述，采取口服氨糖美辛腸溶膠囊及針刺患者雙側(cè)犢鼻穴、陽陵泉、足三里、梁丘、血海、懸鐘穴治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果較好，值得臨床推廣。