海氏三角入路腹腔鏡Fowler-Stephens 分期手術(shù)對(duì)小兒高位隱睪的療效

丁 巖,王建達(dá),孫立寶 （秦皇島市婦幼保健院小兒外科，河北 秦皇島 066000）

隱睪癥是兒童泌尿外科常見(jiàn)疾病之一，是指男性患兒在胎兒期單側(cè)或雙側(cè)睪丸未能正常下移至陰囊。腹腔型隱睪又稱高位隱睪，約占隱睪患者總數(shù)的20%，因其位置特殊，不能及時(shí)治療可導(dǎo)致患兒無(wú)精或少精現(xiàn)象，并增加睪丸癌變的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。手術(shù)是高位隱睪唯一有效的治療手段，傳統(tǒng)經(jīng)陰囊切口睪丸固定術(shù)對(duì)于低位隱睪具有較好療效，但對(duì)于精索血管較短的高位隱睪，采用常規(guī)的睪丸引降固定方式治療具有一定難度，如Ⅱ期手術(shù)可能由于血流灌注不足出現(xiàn)睪丸萎縮和缺血等。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)具有可明確睪丸位置、減少腹股溝結(jié)構(gòu)損壞、創(chuàng)口較小等優(yōu)勢(shì)[3]。近年來(lái)，曹海波等[4]創(chuàng)新了海氏三角入路手術(shù)用于治療隱睪，療效良好。海氏三角入路是指經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)引降睪丸固定于陰囊，與傳統(tǒng)內(nèi)環(huán)腹股溝途經(jīng)相比，具有解剖路徑短、精索張力小的優(yōu)勢(shì)[5]。海氏三角入路腹腔鏡睪丸引降固定術(shù)的療效已經(jīng)臨床證實(shí)，可有效解決由于精索血管短而無(wú)法引降睪丸的問(wèn)題，但術(shù)中可能由于睪丸無(wú)法牽拉至海氏三角而需改行分期術(shù)式。臨床研究發(fā)現(xiàn)，精索動(dòng)脈離斷（Fowler-Stephens）分期手術(shù)引降距腹股溝內(nèi)環(huán)口2 cm以上的高位隱睪療效較好[6]，可有效減少對(duì)側(cè)支循環(huán)的破壞，更有助于睪丸動(dòng)脈交通支的建立，但由于切斷了精索血管，術(shù)后同樣存在睪丸萎縮的可能。因此，目前不管是海氏三角入路腹腔鏡睪丸引降固定術(shù)還是海氏三角入路腹腔鏡Fowler-Stephens分期手術(shù)的臨床療效均存在爭(zhēng)議?；诖耍狙芯吭u(píng)估海氏三角入路腹腔鏡睪丸引降固定術(shù)與海氏三角入路腹腔鏡Fowler-Stephens 分期手術(shù)臨床療效的優(yōu)劣，以期為高位隱睪患兒的治療方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017 年1 月至2021 年12 月我院小兒外科收治的116例體表觸摸不及睪丸的隱睪患兒的臨床資料，其中43例行海氏三角入路腹腔鏡睪丸引降固定術(shù)的患兒作為對(duì)照組，73 例行海氏三角入路腹腔鏡Fowler-Stephens 分期手術(shù)的患兒作為研究組。對(duì)照組患兒中，左側(cè)隱睪17 例，右側(cè)隱睪26 例；年齡1~4 歲，平均（2.35±1.22）歲。研究組患兒中，左側(cè)隱睪31例，右側(cè)隱睪42 例；年齡1~4 歲，平均（2.55±1.34）歲。2組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前由泌尿醫(yī)師進(jìn)行體表檢查，未能觸及患側(cè)睪丸；②經(jīng)彩超檢查顯示腹腔內(nèi)高位隱睪，腹腔鏡下測(cè)量睪丸距腹股溝內(nèi)環(huán)切口距離≥2 cm；③無(wú)腹腔鏡睪丸引降固定術(shù)、Fowler-Stephens手術(shù)禁忌證；④睪丸缺血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①睪丸移位；②合并臟器功能障礙；③合并遺傳性或家族性疾?。虎芎喜魅拘约膊。虎莺喜⒛δ苷系K；⑥既往腹部或盆腔手術(shù)史；⑦睪丸萎縮或缺如；⑧合并鞘膜積液或腹股溝斜疝；⑨合并性發(fā)育異常；⑩隨訪失聯(lián)或臨床資料不完整。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2016-10-008）。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：2 組患兒術(shù)前8 h 禁食，6 h 禁飲（母乳），麻醉前排空膀胱尿液。對(duì)照組患兒行海氏三角入路腹腔鏡睪丸引降固定術(shù)，全身麻醉后氣管插管，取仰臥位，稍墊高臀部，下肢向外展開(kāi)約30°。在臍部正中取0.5 cm 直徑的切口建立氣腹，注入CO2維持壓力在9~12 mmHg，置入0.5 mm 觀察鏡。探查腹腔，找到睪丸，游離精索血管和輸精管。在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)切開(kāi)腹壁筋膜，使用吸引器建立陰囊方向隧道，引導(dǎo)血管鉗牽引睪丸進(jìn)入陰囊。按照陰囊及陰莖區(qū)域大小制作合適長(zhǎng)度的固定器。將睪丸與陰囊肉膜固定后，向下?tīng)恳G丸，使之與健側(cè)睪丸位置齊平，保持精索張力，觀察睪丸情況，3~5 min后睪丸顏色無(wú)變化，將吸引器前段剪開(kāi)，彎曲成套環(huán)留用，使用3-0 慕思線間斷縫3 針曠置，隨后縫合陰囊。將睪丸固定器置于慕思線內(nèi)，上端繞過(guò)陰莖，貼合腹壁，下端固定在陰囊袋上，保持一定牽拉張力。完成后使用無(wú)菌敷料覆蓋固定裝置與陰囊切口，避免術(shù)后尿液污染。

研究組患兒行海氏三角入路腹腔鏡Fowler-Stephens 分期手術(shù)。Ⅰ期手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備、精索血管和輸精管游離同對(duì)照組，在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)切開(kāi)腹壁筋膜，使用5-0可吸收線相距0.5~1.0 cm 結(jié)扎精索血管，離斷精索血管后觀察輸精管運(yùn)行軌跡。自內(nèi)環(huán)口向膀胱后方游離腹膜，避開(kāi)輸精管，離斷遠(yuǎn)端睪丸引帶，注意保護(hù)輸精管動(dòng)脈與睪丸血供。Ⅱ期手術(shù)：與Ⅰ期手術(shù)應(yīng)間隔6~8個(gè)月，術(shù)前準(zhǔn)備同上，在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)切開(kāi)腹壁筋膜，充分松解輸精管，保護(hù)血供。引導(dǎo)血管鉗向陰囊方向建立通道，牽引睪丸進(jìn)入陰囊。在陰囊區(qū)域切開(kāi)皮膚和肉膜，并在陰囊肉膜和精索外筋膜層之間建立睪丸囊袋，將被切斷的精索血管與睪丸和輸精管一同鉗夾牽引至陰囊內(nèi)，不破壞其間的血管交通支。若發(fā)生輸精管腹膜牽扯，再次橫斷以延長(zhǎng)操作路徑，將睪丸與陰囊肉膜固定后，逐層縫合傷口。完成后使用無(wú)菌敷料覆蓋陰囊切口，避免術(shù)后尿液污染。

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)B 超檢測(cè)睪丸體積，比較2 組患兒術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月睪丸體積。比較術(shù)后6 個(gè)月2 組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。比較手術(shù)前后2 組患兒性激素、睪丸功能指標(biāo)，采集術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查時(shí)患兒空腹靜脈血5 mL，離心后吸取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)促卵泡生成素（follicleproducing hormone，F(xiàn)SH）、雌二醇（estradiol，E2）、睪酮（testosterone，T）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）、抑制素B（inhibin B，INHB）表達(dá)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于1 則行Fisher精確檢驗(yàn)。α=0.05 為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 睪丸體積比較

手術(shù)前后2 組患兒睪丸體積組間、組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患兒睪丸體積比較（，mL）

表1 2組患兒睪丸體積比較（，mL）

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2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后對(duì)照組患兒出現(xiàn)4例陰囊血腫、1例切口開(kāi)裂滲血，1 例切口感染；而研究組出現(xiàn)2 例陰囊血腫、3 例睪丸萎縮和1例切口感染，對(duì)切口感染、開(kāi)裂患兒換藥處理后，傷口愈合。2 組患兒均無(wú)睪丸回縮發(fā)生，2 組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 性激素比較

術(shù)后2 組患兒血清FSH、E2、LH 水平均較術(shù)前明顯降低（P>0.05），血清T 水平較術(shù)前升高（P<0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組患兒手術(shù)前后性激素水平比較（）

表3 2組患兒手術(shù)前后性激素水平比較（）

*：與術(shù)前比較，P<0.001

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2.4 睪丸功能比較

術(shù)后2 組患兒血清AMH、INHB 水平、INHB/FSH均較術(shù)前明顯升高（P<0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組手術(shù)前后睪丸功能比較（）

表4 2組手術(shù)前后睪丸功能比較（）

*：與同組術(shù)前比較，P<0.05

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3 討論

隱睪是小兒先天性泌尿系統(tǒng)疾病，隱睪的病因尚未完全明確，研究認(rèn)為遺傳、內(nèi)分泌及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常等因素與小兒隱睪的發(fā)生有關(guān)[7-8]。隱睪多位于腹股溝，體表檢查可觸及；體表無(wú)法捫及、通過(guò)手術(shù)可探及的位于腹腔的睪丸為高位隱睪，因體內(nèi)溫度高于體表，不利于隱睪生長(zhǎng)發(fā)育，若不及時(shí)治療則會(huì)導(dǎo)致患者少精或無(wú)精癥，且隱睪惡變風(fēng)險(xiǎn)較高（約為正常睪丸的30 倍左右）[9]。臨床一般通過(guò)睪丸固定術(shù)治療隱睪，常用的手術(shù)方式有經(jīng)陰囊切口睪丸固定術(shù)、經(jīng)腹股溝三角或腹腔鏡下睪丸固定術(shù)及Fowler-Stephens分期手術(shù)。

由于高位隱睪受睪丸血管束縛不能固定至陰囊，有研究提出切斷睪丸血管，改由輸精管動(dòng)脈和引帶血管為睪丸提供血供[10]。Fowler 和Stephens 在此基礎(chǔ)上改進(jìn)了精索血管切斷術(shù)，F(xiàn)owler-Stephens 分期手術(shù)能最大程度保護(hù)側(cè)支循環(huán)血供，手術(shù)成功率為60%~80%[11]。在Ⅰ期手術(shù)時(shí)盡可能離斷遠(yuǎn)端精索血管，觀察輸精管運(yùn)行軌跡；6 個(gè)月后進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)，游離精索，橫斷引帶，固定睪丸至陰囊。但2次開(kāi)放手術(shù)對(duì)于患兒機(jī)體損傷較大，切口處組織粘連，分層混亂，易破壞睪丸、引帶血管及側(cè)支循環(huán)血管，進(jìn)而導(dǎo)致睪丸血供不良，增加術(shù)后睪丸萎縮風(fēng)險(xiǎn)[12]。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡輔助完成隱睪手術(shù)不僅可提供清晰的視野，明確睪丸位置及其發(fā)育情況，減少手術(shù)誤傷，同時(shí)還具有手術(shù)創(chuàng)口小，創(chuàng)面美觀等優(yōu)勢(shì)。但術(shù)后受組織牽拉力影響，仍有不少病例出現(xiàn)睪丸回縮，而完全回縮入腹后再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。后經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，分期手術(shù)有助于充分建立輸精管的側(cè)支循環(huán)，經(jīng)海氏三角入路腹腔鏡Fowler-Stephens 分期手術(shù)安全有效，可將睪丸下降至滿意位置[14]。本研究設(shè)計(jì)將睪丸通過(guò)同側(cè)海氏三角牽引固定至陰囊內(nèi)，避免了從內(nèi)環(huán)口向陰囊的復(fù)雜術(shù)式。

采用海氏三角入路腹腔鏡Fowler-Stephens分期手術(shù)治療高位隱睪，術(shù)中最需要注意的是離斷精索血管后睪丸血運(yùn)異常導(dǎo)致的睪丸萎縮。本研究結(jié)果提示，海氏三角入路腹腔鏡Fowler-Stephens分期手術(shù)雖然降低了側(cè)支循環(huán)血管損傷程度，增加了睪丸下降距離，降低了睪丸回縮至腹股溝的概率，但仍存在離斷精索血管后睪丸萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)睪丸萎縮目前尚無(wú)明確的治療方案，研究顯示激素輔助治療對(duì)于改善隱睪患兒生育力具有一定效果，其中促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑有一定療效，但該類(lèi)研究目前尚處于初步階段[15]。研究表明，睪丸引帶發(fā)育異常或異位附著與隱睪發(fā)病有關(guān)[16]。引帶由膠原蛋白、彈性纖維及少量平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，正常情況下引帶位于陰囊底部，隨著引帶彈性回縮，睪丸被牽拉至陰囊。而隱睪患兒引帶通常位于腹股溝處，高位隱睪患兒行Fowler-StephensⅠ期手術(shù)時(shí)，若輸精管在腹股溝管內(nèi)，則需要將牽拉睪丸的遠(yuǎn)端引帶離斷[14]。通常高位隱睪引帶血管發(fā)育較正常睪丸引帶匱乏，故操作時(shí)應(yīng)注意保護(hù)睪丸血運(yùn)。

本研究顯示，隱睪患兒術(shù)后血清FSH、E2、LH處于較高水平，分析原因，下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)控的激素分泌異常與隱睪發(fā)生關(guān)系密切[17]，正常新生兒出生6 個(gè)月之前，該軸應(yīng)處于抑制狀態(tài)[18]，且下丘腦可以分泌促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH），刺激垂體釋放FSH、LH，促進(jìn)睪丸間質(zhì)細(xì)胞釋放T 維持睪丸正常發(fā)育和下降，而隱睪患兒血清FSH、E2、LH 異常升高，提示睪丸未正常發(fā)育。FSH 能夠刺激支持細(xì)胞合成INHB，血清INHB 水平與生精小管的組織學(xué)狀態(tài)以及支持細(xì)胞功能密切相關(guān)[19]；AMH 的產(chǎn)生不受GnRH 或T 等雄激素影響，但高水平FSH 會(huì)抑制AMH 產(chǎn)生[20]。INHB/FSH 在評(píng)估男性兒童支持細(xì)胞功能及預(yù)測(cè)不育方面的價(jià)值被醫(yī)學(xué)研究者關(guān)注，因隱睪患兒在發(fā)育過(guò)程中促性腺激素水平紊亂，破壞了生殖細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制了支持細(xì)胞增殖以及合成生殖激素功能，導(dǎo)致睪丸發(fā)育及下降異常[19,21]。因此AMH、INHB水平及INHB/FSH 均是評(píng)價(jià)睪丸功能的重要指標(biāo)。在本研究中，2 組患兒術(shù)后AMH、INHB水平及INHB/FSH 均升高，表明2種手術(shù)方式均能改善患兒睪丸功能。

綜上所述，采用海氏三角入路腹腔鏡Fowler-Stephens 分期手術(shù)治療高位隱睪，在Ⅰ期手術(shù)時(shí)離斷發(fā)育不良的引帶，幫助建立良好的睪丸側(cè)支循環(huán)，并經(jīng)海氏三角入路建立陰囊方向隧道，縮短睪丸下降路徑，有助于將睪丸下降至滿意位置。該手術(shù)操作應(yīng)注意術(shù)中觀察離斷精索血管后睪丸血運(yùn)狀態(tài)，謹(jǐn)慎操作，避免術(shù)后睪丸嚴(yán)重萎縮甚至壞死造成不可挽回的損傷。本研究中海氏三角入路腹腔鏡Fowler-Stephens分期手術(shù)與海氏三角入路腹腔鏡睪丸引降固定術(shù)的療效相當(dāng)，具體選擇何種方式需針對(duì)患兒情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，根據(jù)手術(shù)成功率、操作人員熟練水平、患兒家庭經(jīng)濟(jì)狀況等，結(jié)合患兒睪丸發(fā)育程度及精索情況等做出最優(yōu)選擇。但本研究納入樣本量較少，后續(xù)還需納入更多樣本繼續(xù)研究，以便于鑒別出更優(yōu)的手術(shù)方式。