后踝內(nèi)側(cè)垂直聯(lián)合線后前入路治療后踝骨折的臨床研究

張先啟,余正友,林四龍 （安慶市第一人民醫(yī)院骨一科，安徽 安慶 246000）

后踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中占7%～44%[1]，且常常伴有內(nèi)、外踝骨折或下脛腓聯(lián)合損傷。后踝骨折常見(jiàn)于外傷或運(yùn)動(dòng)傷，可導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、功能障礙和疼痛，如不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致殘疾[11]。

目前，后踝骨折的手術(shù)治療方式主要有空心拉力螺釘前后（anterior to posterior, AP）入路固定、空心拉力螺釘后前（posterior to anterior, PA）入路固定與T 型鋼板固定。其中AP 入路固定是將內(nèi)固定置于脛骨前方，從前向后穿過(guò)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)固定，其簡(jiǎn)單易行，不需要特別的器械及技術(shù)，適用于較簡(jiǎn)單的后踝骨折，但這種方式無(wú)法提供足夠的穩(wěn)定性，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，也容易出現(xiàn)內(nèi)固定材料疲勞導(dǎo)致斷裂。PA入路固定將內(nèi)固定置于脛骨后方，從后向前穿過(guò)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)固定，可提供更好的穩(wěn)定性。T 型鋼板固定是將內(nèi)固定置于脛骨后緣，通過(guò)踝關(guān)節(jié)后方用T型鋼板由后向前固定擠壓后方骨折塊，可提供足夠的穩(wěn)定性。PA 入路固定和T 型鋼板固定均適用于復(fù)雜的后踝骨折，但操作難度均較大，需要特別的器械和技術(shù)，也容易出現(xiàn)神經(jīng)和血管損傷等并發(fā)癥。

目前，臨床對(duì)于后踝骨折塊較大且移位不明顯的患者，多使用閉合復(fù)位空心拉力螺釘AP 入路固定，少數(shù)采用閉合復(fù)位空心拉力螺釘PA 入路固定（大部分切開(kāi)固定，容易損傷血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)），甚至嚴(yán)重后踝骨折患者更多采用切開(kāi)復(fù)位T型鋼板固定。閉合復(fù)位內(nèi)固定可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷及促進(jìn)早期恢復(fù)等諸多優(yōu)勢(shì)。雖然使用PA 入路固定在解剖學(xué)上被證明是安全的，但必須注意外側(cè)聯(lián)合部和內(nèi)側(cè)踇長(zhǎng)屈肌(flexor hallucis longus,FHL)[2]。根據(jù)Czerwonka等[3]學(xué)者提供的數(shù)據(jù)，F(xiàn)HL 肌腱是第1 個(gè)可能被螺釘穿透而損傷的深層結(jié)構(gòu)。而Caroline 等[4]在尸體研究中提出后踝內(nèi)側(cè)垂直聯(lián)合線(posteromedial vertical syndesmotic line，PVSL)，因解剖位置與體表位置有一定區(qū)別，建議術(shù)者根據(jù)術(shù)中透視確定脛骨后緣和脛腓遠(yuǎn)端聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣；同時(shí)測(cè)得PVSL 和FHL 肌腱之間的距離為12.0~24.0 mm，平均解剖距離為（18.7±3.9）mm。除此之外，Caroline 等[4]建議臨床閉合復(fù)位骨折塊后行空心拉力螺釘固定進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)放在PVSL 的內(nèi)側(cè)12 mm內(nèi)，以保護(hù)后踝關(guān)節(jié)的關(guān)鍵深層結(jié)構(gòu)。這將作為經(jīng)皮內(nèi)固定放置的安全區(qū)域。考慮常規(guī)手術(shù)均切開(kāi)復(fù)位，創(chuàng)傷大，前路閉合復(fù)位拉力螺釘固定存在固定不牢固，后方閉合復(fù)位固定因后方重要結(jié)構(gòu)組織較多，手術(shù)易損傷，我院參考PVSL 對(duì)后踝骨折患者進(jìn)行閉合復(fù)位經(jīng)皮PA 入路空心拉力螺釘內(nèi)固定治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月我院骨科收治的三踝骨折患者23 例，均采用參考PVSL 閉合復(fù)位經(jīng)皮PA 入路空心拉力螺釘內(nèi)固定治療。其中男13 例，女10 例；年齡22～65 歲，平均43.3 歲；扭傷5 例，摔傷3 例，車禍傷15 例；左踝12 例，右踝11 例，且均為閉合骨折；Haraguchi 分型Ⅰ型15 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型1 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批（AQYY-LLSC-20-01）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新發(fā)的閉合骨折；②后踝骨折或三踝骨折；③后踝骨折類型主要為Haraguchi 分型Ⅰ~Ⅱ型；④隨訪時(shí)間不少于6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折；②陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折（骨折超過(guò)3周）；③合并腦梗死、偏癱等其他后遺癥。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均使用腰麻或硬膜外麻醉。患者取仰臥位，首先取外側(cè)偏內(nèi)縱行切口顯露外踝骨折端（便于手術(shù)復(fù)位等），外踝復(fù)位需盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，對(duì)于粉碎性骨折較嚴(yán)重者，需恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度及力線，復(fù)位外踝骨折塊滿意后予以鋼板內(nèi)固定。內(nèi)踝骨折采用前內(nèi)側(cè)切口，清理骨折端血凝塊、軟組織及筋膜，注意保護(hù)大隱靜脈。導(dǎo)針引導(dǎo)下植入2枚空心拉力螺釘固定內(nèi)踝骨折塊，由于關(guān)節(jié)囊及韌帶的牽拉，后踝骨折均能獲得良好復(fù)位；若復(fù)位效果不理想，可牽引下背伸踝關(guān)節(jié)，同時(shí)在跟腱兩側(cè)向下推壓骨折塊，并在C 型臂X 射線透視下恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整；對(duì)于閉合復(fù)位仍不理想的患者，需經(jīng)外側(cè)腓骨固定切口協(xié)助撬撥、推擠來(lái)復(fù)位后踝骨折塊，在C型臂X射線透視下根據(jù)Caroline 等[4]提出的PVSL 和FHL 肌腱之間安全區(qū)域，由后向前置入1～2 枚4.0 mm 空心拉力螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。完成固定后，均進(jìn)行下脛腓應(yīng)力試驗(yàn)（Hock 試驗(yàn)），采用1～2 枚全螺紋皮質(zhì)骨螺釘由腓骨向脛骨方向行下脛腓3層骨皮質(zhì)固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h 內(nèi)使用頭孢菌素預(yù)防感染，患肢墊高，局部冰敷，予以消腫類及止痛藥物；手術(shù)切口每隔2~3 d 換藥，術(shù)后2 周拆線；術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)行患肢肌肉的等長(zhǎng)收縮、下肢各關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)屈伸活動(dòng)；術(shù)后8 周開(kāi)始拄拐部分負(fù)重行走，逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重行走。對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷患者，下地負(fù)重行走前取出下脛腓聯(lián)合螺釘。術(shù)后12～18個(gè)月取出內(nèi)固定裝置，對(duì)于年齡較大、無(wú)明顯不適患者可不予取出。

1.4 術(shù)后評(píng)價(jià)

術(shù)后復(fù)方6~20 個(gè)月，術(shù)后2 周及術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月隨訪復(fù)查踝關(guān)節(jié)X 射線。結(jié)合X 射線及患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，記錄并發(fā)癥及康復(fù)情況。根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

23 例患者術(shù)后均獲得隨訪。所有患者入院后均Ⅰ期行手術(shù)治療，外踝骨折均采用解剖鋼板內(nèi)固定，內(nèi)踝骨折均采用2枚空心拉力螺釘內(nèi)固定。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～10 d，其中5 例因腫脹明顯或內(nèi)科疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。?，經(jīng)消腫及內(nèi)科藥物調(diào)整后于傷后1 周左右行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間65～125 min；術(shù)中出血量75~150 mL。術(shù)后5 d 踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 射線片示，所有患者后踝骨折塊均得到良好復(fù)位固定，關(guān)節(jié)面平整，移位均小于2 mm，未出現(xiàn)內(nèi)植物反應(yīng)及釘尾刺激癥；隨訪顯示，骨折愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂（圖1）。術(shù)后12 個(gè)月，根據(jù)AOFAS 踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，得分76~100分，平均（89.8±8.2）分；踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)17例，良5例，可1例，優(yōu)良率為95.7%。

圖1 患者手術(shù)前后正側(cè)位X射線片

3 討論

后踝位于脛骨遠(yuǎn)端后方斜坡，由上外方腓骨窩下脛腓后韌帶固定，其與內(nèi)、外踝結(jié)合組成踝穴，增加了距骨接觸面積，同時(shí)限制了距骨過(guò)度后移，因此屬于重要的骨性結(jié)構(gòu)[5]。此外，脛腓韌帶來(lái)自后踝，可連接脛、腓骨遠(yuǎn)端，是下脛腓復(fù)合體的重要組成。研究發(fā)現(xiàn)，下脛腓后韌帶對(duì)于維持脛腓穩(wěn)定的參與度達(dá)到40%以上，當(dāng)后踝骨折時(shí)，下脛腓后韌帶失去依附點(diǎn)，失去正常解剖位置，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位，因此合并后踝骨折也是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要原因。

手術(shù)被認(rèn)為是治療后踝骨折的重要手段，對(duì)于后踝骨折的手術(shù)指征，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為后踝骨折超過(guò)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的25%[6]，建議手術(shù)治療，保守治療后期可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并發(fā)癥發(fā)生率較高，但該觀點(diǎn)近來(lái)已受到較多質(zhì)疑[7]。單純后踝骨折并不常見(jiàn)，一般合并內(nèi)、外踝骨折[8]。外踝骨折使用解剖鋼板固定，內(nèi)踝骨折一般采用空心拉力螺釘固定，因內(nèi)外踝骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)于骨折復(fù)位要求較高，要求復(fù)位不超過(guò)2 mm，故目前均需達(dá)到解剖復(fù)位。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及儀器設(shè)備的發(fā)展，微創(chuàng)骨科逐漸流行，經(jīng)皮前路AP 因操作簡(jiǎn)單及不易損傷重要結(jié)構(gòu)，易被初學(xué)者接受，但因復(fù)位困難及內(nèi)固定植入可能難以固定，不易穿透后踝皮質(zhì)，易導(dǎo)致內(nèi)固定不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。有學(xué)者提出經(jīng)皮PA 入路，其對(duì)于難以復(fù)位或復(fù)位難以穩(wěn)定的骨折類型，均可以達(dá)到滿意復(fù)位，且內(nèi)固定牢靠，可早期負(fù)重行走，但后踝后方有較多重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)容易損傷血管及肌腱，臨床難以推廣[9]。參考PVSL 閉合復(fù)位經(jīng)皮PA 入路空心拉力螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折相對(duì)于傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)開(kāi)放入路和前方入路有以下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)易于操作，初學(xué)者易掌握，且對(duì)軟組織損傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快；②屬于閉合復(fù)位內(nèi)固定，無(wú)需常規(guī)切開(kāi)，故手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率較低；③結(jié)合安全區(qū)域從脛骨后側(cè)入路，避免損傷神經(jīng)和血管，減少并發(fā)癥的發(fā)生；④可以直接固定踝關(guān)節(jié)后側(cè)骨折，具有較好的穩(wěn)定性，有助于骨折愈合。Gonzalez 等[10]研究顯示，經(jīng)腓骨入路治療后踝骨折的效果良好，能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和步態(tài)，減輕患者的疼痛和不適感，該方法雖然將后踝與外踝切口合并減少了創(chuàng)傷，但仍然需剝離后踝結(jié)構(gòu)組織，創(chuàng)傷仍較大。本研究術(shù)中C 型臂X 射線透視脛骨后緣和脛腓遠(yuǎn)端連線內(nèi)側(cè)緣清晰、可靠，可確定脛骨后緣及進(jìn)針點(diǎn)，使手術(shù)操作更加精準(zhǔn)，從而縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)，還可以減少軟組織損傷和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，療效滿意。

綜上所述，參考PVSL 閉合復(fù)位經(jīng)皮PA 入路空心拉力螺釘內(nèi)固定可借助外側(cè)切口協(xié)助復(fù)位，能夠?qū)篚坠钦圻M(jìn)行間接或直接的復(fù)位及固定，從而獲得較好的復(fù)位質(zhì)量及臨床療效[11-12]，可作為HaraguchiⅠ型后踝骨折優(yōu)先選擇方案。對(duì)于高齡、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、部分HaraguchiⅡ~Ⅲ型患者也可采用參考PVSL閉合復(fù)位經(jīng)皮PA 入路空心拉力螺釘內(nèi)固定，可以為患者提供更加安全、有效的治療方案，但術(shù)前需備鋼板，以便根據(jù)術(shù)中情況改變手術(shù)方案。該方法也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和限制，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和手術(shù)技巧，對(duì)于骨折塊較大且移位不明顯或較易復(fù)位后踝骨折適應(yīng)證較廣，對(duì)于后踝骨折呈粉碎性或骨折塊極小，很難固定的患者需慎重，以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。參考PVSL 閉合復(fù)位經(jīng)皮PA 入路空心拉力螺釘內(nèi)固定作為治療后踝骨折的新方法，可為臨床手術(shù)方案提供更多選擇，但相關(guān)解剖研究較多，臨床研究極少，仍需進(jìn)一步深入研究。

本研究仍存在一些不足之處：因臨床病例數(shù)較少，缺少臨床對(duì)比；個(gè)體情況存在差異，病例主要為HaraguchiⅠ型后踝骨折，而Haraguchi Ⅱ型及Ⅲ型病例較少；隨訪時(shí)間較短，尚未達(dá)到中長(zhǎng)期的隨訪。但隨著臨床病例積累，PVSL 內(nèi)側(cè)和FHL 肌腱外側(cè)之間距離及進(jìn)針點(diǎn)各項(xiàng)數(shù)據(jù)完善，可為以后臨床操作提供指導(dǎo)。同時(shí)隨著近期科學(xué)發(fā)展，機(jī)器人逐漸被應(yīng)用到骨科手術(shù)領(lǐng)域，將會(huì)通過(guò)三維重建及建模等技術(shù)更好復(fù)位骨折及精準(zhǔn)定位內(nèi)固定。