翟孟凡，謝立科，郝曉鳳，張懿格，陳子揚(yáng)，袁 航，劉 亮

（中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040）

眼眶炎性假瘤（orbital inflammatory pseudotumor，OIPT）是一種特發(fā)性、良性、非特異性的眼眶炎性疾病，因其病變外觀類似腫瘤，故稱之為炎性假瘤。以眼眶腫脹、疼痛、眼球突出、復(fù)視為主要臨床表現(xiàn)[1]。該病被認(rèn)為是一種自身免疫病，臨床發(fā)病率低，占眼眶疾病的7.1%～12.3%[2]，屬于眼科罕見病。本病多見于成年患者，高發(fā)年齡為40～50歲。OIPT通常單眼發(fā)病，也可雙眼發(fā)病。OIPT分類多樣，依據(jù)病程長短可分為急性、亞急性、慢性和復(fù)發(fā)性；依據(jù)受累部位可分為肌炎型、淚腺炎型、鞏膜周圍炎型、視神經(jīng)炎型、腫塊型、眶隔前型、混合型；依據(jù)組織病理可分為淋巴細(xì)胞浸潤型、纖維增生型和混合型[3]。目前OIPT尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，常通過既往病史、影像學(xué)檢查、激素治療史進(jìn)行判斷，需與甲狀腺相關(guān)性眼病、IgG4相關(guān)性眼病、眼部腫瘤疾病、眼眶蜂窩組織炎等進(jìn)行鑒別，必要時(shí)需取病理組織進(jìn)行活檢[4-5]。全身糖皮質(zhì)激素治療OIPT可使病情明顯緩解，也可采用病變局部注射療法，部分患者還可考慮免疫抑制劑和放射治療。對于藥物治療不滿意者，則采取手術(shù)治療[6]。OIPT易復(fù)發(fā)，長期激素治療不良反應(yīng)大、易形成依賴性，臨床上需謹(jǐn)慎使用[7]，而反復(fù)放射、手術(shù)，患者依從性較低，不能從根本上解決問題。中醫(yī)藥治療OIPT，依據(jù)患者體質(zhì)、癥狀特點(diǎn)和疾病不同時(shí)期致病特點(diǎn)進(jìn)行辨證選方，針對性強(qiáng)，對機(jī)體危害性小且不易產(chǎn)生藥物依賴，患者易于接受，依從性好[8]。

謝立科教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)眼科臨床、科研、教學(xué)工作三十余年。謝立科教授在治療OIPT方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為OIPT的根本病機(jī)為風(fēng)熱上襲、痰瘀互結(jié)，臨證時(shí)以祛風(fēng)清熱解毒、祛瘀散結(jié)止痛為核心治法，依據(jù)病程表現(xiàn)將該病分為早期、中期、晚期論治。其深研古代痰瘀互結(jié)理論[9-10]，自擬去瘕化瘤方，臨床效果滿意。筆者有幸跟診謝立科教授，受益匪淺，現(xiàn)將其去瘕化瘤方來源、方義、臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)根據(jù)眼眶炎性假瘤癥的臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)將其歸屬于“突起睛高”“鶻眼凝睛”范疇?！睹貍餮劭讫埬菊摗吩唬骸苞X眼凝睛，此眼初患之時(shí)忽然癢痛淚出，五輪脹起皆硬，難以回轉(zhuǎn)，難辨人物?！盵11]歷代醫(yī)家認(rèn)為本病為陽證、熱證，外邪、飲食、情志、勞倦均是本病的誘發(fā)因素，各種因素導(dǎo)致機(jī)體陽熱亢盛，熱邪上壅于目而致目絡(luò)澀滯、清竅閉阻?，F(xiàn)代醫(yī)家莊曾淵認(rèn)為本病以“熱”和“瘀”為主要病機(jī)，治療時(shí)應(yīng)清熱解毒、活血散結(jié)，方藥選用五味消毒飲合當(dāng)歸芍藥散加減[12]。韋企平認(rèn)為本病病理因素多樣，有氣滯、痰凝、血瘀等綜合因素，宜選用行氣化痰、散瘀消腫藥物進(jìn)行治療[13]。

謝立科教授認(rèn)為OIPT由風(fēng)熱毒邪上擾，或臟腑積熱壅滯于內(nèi)，日久化熱，熱邪傷津耗液，引發(fā)眼絡(luò)澀滯，津液運(yùn)行失常凝練為痰，血行不暢形成瘀血，故風(fēng)熱上襲、痰瘀互結(jié)為該病的根本病機(jī)。謝立科教授指出，本病典型的表現(xiàn)是眼眶痛，主因風(fēng)熱毒邪侵襲，上犯于目，壅滯于目，脈絡(luò)阻滯，不通則痛。眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視和眼球突出，眼瞼和結(jié)膜腫脹、充血，主因熱毒日久不解，熱盛傷陰，陰液虧耗，目眶氣滯血瘀，轉(zhuǎn)動(dòng)不利。風(fēng)熱毒邪上攻目窠清竅，熱甚毒重，則見肌肉附著點(diǎn)處水腫充血明顯，透過結(jié)膜隱見紫紅色肥大的眼外肌。若炎癥侵及視神經(jīng)周圍，則可引起視力下降。硬化型炎性假瘤以纖維組織增生為主，少有炎癥出現(xiàn)，眶深部可捫及硬性腫物。主因七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣機(jī)阻滯，血行不暢是為瘀，水濕停滯是為痰，痰瘀互結(jié)，阻于眶內(nèi)，結(jié)而成腫[14]。

2 去瘕化瘤方組方探究

2.1 組方源流 OIPT雖非眼底病，但謝立科教授認(rèn)為痰瘀互結(jié)為OIPT發(fā)病的根本病機(jī)，故“痰瘀互結(jié)理論”仍可指導(dǎo)OIPT的治療。痰飲者為水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，瘀者按中醫(yī)理論離經(jīng)之血便是瘀，血液運(yùn)行不暢、停滯經(jīng)脈或臟腑組織內(nèi)亦為瘀。痰、飲、瘀既是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，亦可是其他病理過程中的致病因素。在OIPT發(fā)病過程中，熱毒上襲，導(dǎo)致眼絡(luò)澀滯，津液不化，煉液為痰，血行不暢，積而化瘀，痰瘀之邪，相互搏結(jié)，經(jīng)久不愈。根據(jù)理論指導(dǎo)，謝立科教授提出痰瘀互結(jié)理論指導(dǎo)眼底病治療的新觀點(diǎn)[15]，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，擬定“去瘕化瘤方”。其中，“瘕”字對應(yīng)OIPT痰瘀互結(jié)根本病機(jī)，“瘤”字意在指出臨證應(yīng)首先區(qū)分真假惡瘤，“去”“化”說明本病雖治愈困難，但并非不治之證，細(xì)心診治均可收獲良效。

2.2 方義分析 去瘕化瘤方組成為山梔子、黃芩、生地黃、白芍、重樓、半邊蓮、當(dāng)歸、川芎、煅龍骨、煅牡蠣、紅花、桃仁、防風(fēng)，臨證時(shí)隨患者癥狀不同靈活加減。本方以山梔子、黃芩、生地黃、白芍共為君藥。山梔子清熱瀉火，涼血解毒；黃芩清熱瀉火解毒。兩藥配伍共增清熱瀉火、涼血解毒之功，切中OIPT初期毒熱上壅、血熱妄行之機(jī)。生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津；白芍養(yǎng)血斂陰。兩藥配伍在清熱涼血時(shí)還可斂陰養(yǎng)陰，顧護(hù)陰液，以防熱盛傷陰，化燥化熱。該四味藥共為君藥，兩兩配伍，共奏清熱解毒、涼血養(yǎng)陰之功。重樓、半邊蓮、當(dāng)歸、川芎共為臣藥，其中重樓、半邊蓮清熱解毒力強(qiáng)；當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血效佳，可助君藥清熱解毒、補(bǔ)血養(yǎng)陰之力。同時(shí)重樓、半邊蓮消腫止痛，當(dāng)歸調(diào)經(jīng)止痛，川芎祛風(fēng)止痛。四藥均具止痛之功，可緩OIPT因“風(fēng)、痰、瘀”致經(jīng)絡(luò)不通則痛之弊。煅龍骨、煅牡蠣、紅花、桃仁共為佐藥。煅龍骨、煅牡蠣配對軟堅(jiān)散結(jié)，可軟化消除局部郁滯之邪，助君藥、臣藥清熱解毒、涼血止痛之力；紅花、桃仁活血祛瘀，通經(jīng)止痛，助臣藥當(dāng)歸、川芎活血止痛之力，通經(jīng)絡(luò)散除瘀滯之邪。防風(fēng)為使藥，量小效佳，祛風(fēng)止痛兼引藥上行，使全方之力直達(dá)病所。

3 去瘕化瘤方臨證思路

3.1 祛風(fēng)清熱解毒 風(fēng)熱毒邪為OIPT致病因素。三邪夾雜致病，起病迅速，變化多樣，病情危重。臨證時(shí)應(yīng)祛風(fēng)、清熱、解毒，三邪共治。謝立科教授結(jié)合臨床及古代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為三邪共治之時(shí)，應(yīng)以熱邪、毒邪為主，熱毒既除，風(fēng)邪自去。故去瘕化瘤方組方時(shí)重用清熱解毒藥，方中山梔子、黃芩、重樓、半邊蓮均有清熱解毒之力，且重樓、半邊蓮專為清熱解毒藥。四藥合用去除外感熱毒，臟腑熱毒。現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)，黃芩、重樓、半邊蓮等均具有抗菌抗感染、消炎鎮(zhèn)痛功效[16-18]。

3.2 祛瘀散結(jié)止痛 痰瘀既是OIPT發(fā)病過程中的病理產(chǎn)物，又是OIPT發(fā)病的致病因素。痰邪致病，阻滯氣行血行，致病廣泛，變化多端，不易祛除，而瘀邪易阻滯氣機(jī)，病位固定，日久瘀而化熱。久病多瘀，怪病多痰。兩者合而為病，夾雜轉(zhuǎn)化，反復(fù)不去[19]。謝立科教授認(rèn)為，痰瘀致病，應(yīng)以祛瘀散結(jié)止痛立法，方藥以活血化瘀藥及祛痰散結(jié)藥為主，還可配用活血行氣藥。去瘕化瘤方中桃仁、紅花為活血化瘀力強(qiáng)；煅龍骨、煅牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)效佳；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；川芎為血中氣藥，在活血之時(shí)，可行氣、祛風(fēng)、止痛。現(xiàn)代藥理顯示，當(dāng)歸、川芎、桃仁還可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[20-22]，紅花明確具有活血、抗凝、抗血栓作用[23]。謝立科教授指出，痰邪最難去除，對于反復(fù)不愈患者，臨證時(shí)可加入川貝母、浙貝母等，以增去瘕化瘤方祛痰散結(jié)之力。

3.3 早中晚分期論治 臨證時(shí)，謝立科教授常以去瘕化瘤方為主方，結(jié)合患者舌脈及全身癥狀，隨證立方，分期治療。早期以清熱解毒、祛風(fēng)清熱為主，在原方基礎(chǔ)上加入魚腥草、荊芥、蔓荊子等藥；中期以消腫散結(jié)、化痰去瘀為主，在原方基礎(chǔ)上適當(dāng)加連翹、夏枯草等藥；后期化痰祛瘀同時(shí)應(yīng)顧護(hù)陰液，宜減少原方清熱解毒藥物，適當(dāng)加入熟地黃、麥冬、黃精等藥。謝立科教授強(qiáng)調(diào)通過中醫(yī)辨證治療本病時(shí)，亦可配合西藥控制病情發(fā)展，如本病初期起病危急，眼部紅腫熱痛嚴(yán)重，可通過局部注射曲安奈德控制病情[24]。

4 典型病案

患者，女，19歲，2021年9月28日初診。主訴：左眼反復(fù)腫脹伴疼痛1年余。1年前患者因“上網(wǎng)課壓力較大”后出現(xiàn)左眼不適，后逐漸出現(xiàn)左眼疼痛伴腫脹，眼球輕度突出，外院診斷為“左眼OIPT”，行放射治療，口服甲潑尼龍片治療，癥狀好轉(zhuǎn)。后因左眼疼痛劇烈行“左眼眶減壓手術(shù)”。現(xiàn)患者左眼腫脹復(fù)發(fā)伴眼眶疼痛復(fù)發(fā)?？滔掳Y見：左眼眼眶腫脹伴疼痛，左眼轉(zhuǎn)動(dòng)輕微受限，偶有過電性疼痛，夜間加重，無雙眼復(fù)視，口苦咽干，全身乏力，大便干，小便正常，納可寐差。舌紅，苔少，脈弦細(xì)。眼科檢查示：視力：右1.0、左0.8，左眼眼瞼中度腫脹，右眼瞼球結(jié)膜輕度充血、水腫。眼部MR示：左眼各眼肌均較右側(cè)稍大，其中以內(nèi)直肌、外直肌較明顯。西醫(yī)診斷：左眼OIPT。中醫(yī)診斷：左眼鶻眼凝睛；辨證：風(fēng)熱上襲，痰瘀互結(jié)。治法：祛風(fēng)清熱解毒，祛瘀散結(jié)止痛。自擬去瘕化瘤方加減，處方：山梔子10 g，黃芩10 g，生地黃15 g，白芍15 g，蚤休8 g，半邊蓮15 g，牡丹皮8 g，柴胡12 g，當(dāng)歸12 g，川芎6 g，煅龍骨25 g，煅牡蠣25 g，紅花5 g，桃仁10 g，防風(fēng)10 g。30劑，1劑/d，水煎服，150 mL/次，分早晚溫服。甲潑尼龍2片維持治療，1次/d，每日08：00：00頓服。囑患者服藥期間飲食清淡，適當(dāng)鍛煉，規(guī)律作息，調(diào)暢情志。

2診：2021年10月28日，訴左眼上眼瞼疼痛消失，仍輕微腫脹，大便干，全身乏力減輕，精神好轉(zhuǎn)，納眠可。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。予上方去煅龍骨、煅牡蠣、重樓、半邊蓮，加茯苓10 g，豬苓8 g，車前子15 g。30劑，煎服法同前。甲潑尼龍1片維持治療，1次/d，每日08：00：00頓服。余囑同前。

3診：2021年11月28日，訴左眼腫脹消失，夜間輕微疼痛未再復(fù)發(fā)，眼球活動(dòng)受限減輕，入睡困難。予初診方去茯苓、豬苓、車前子，加遠(yuǎn)志10 g，郁金12 g，茯神15 g。30劑，煎服法同前。囑患者停用激素，余囑同前。

后隨訪3個(gè)月，患者左眼眶腫脹伴疼痛未復(fù)發(fā)。

按語：本案患者因“上課壓力”較大導(dǎo)致肝郁不舒，郁而化火，日久積毒，隨風(fēng)邪而上，擾亂局部氣機(jī)，氣機(jī)不暢至津液輸布不通至痰，血行不暢至瘀，形成痰瘀互結(jié)根本病機(jī)，從而表現(xiàn)為左眼腫脹伴疼痛癥狀。后疾病反復(fù)發(fā)作，患者長期使用激素治療，耗傷陰液，燥熱內(nèi)生，加重病情。謝立科教授用去瘕化瘤方為主方治療本病，以祛風(fēng)清熱解毒、祛瘀散結(jié)止痛為根本治法，初診時(shí)結(jié)合患者日久傷陰體質(zhì)在原方基礎(chǔ)上配伍生地黃、白芍養(yǎng)陰生津，滋陰清熱；牡丹皮、柴胡清肝熱，又可疏肝解郁，切合患者肝郁化熱，陰虛燥熱內(nèi)生病機(jī)，同時(shí)囑患者逐漸減量激素而非立刻停服，避免疾病突然復(fù)發(fā)，符合用藥規(guī)律。2診時(shí)患者眼睛疼痛明顯減輕，故去煅龍骨、煅牡蠣、重樓、半邊蓮清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)藥物?？紤]患者眼眶腫脹、轉(zhuǎn)動(dòng)受限，此乃水濕不利征象，故在初診方中加入茯苓、豬苓、車前子等利水滲濕之藥，使局部水濕下行，此時(shí)患者激素繼續(xù)減量服用，1片甲潑尼龍屬維持劑量。3診時(shí)結(jié)合患者眼部疼痛腫脹均消失，僅有輕微轉(zhuǎn)動(dòng)受限，患者入睡困難，予初診方去茯苓、豬苓、車前子等利水藥，加入遠(yuǎn)志、茯神、郁金等既能安神助眠，又能化痰散結(jié)的藥物，囑患者停藥激素。3次診病中，謝立科教授以去瘕化瘤方為基礎(chǔ)，結(jié)合患者不同病機(jī)及臨床表現(xiàn)加減治療，臨床效果良好。

5 結(jié)語

OIPT為眼科罕見病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其診斷治療方式雖多，但均未能取得滿意效果，屬臨床疑難病。謝立科教授認(rèn)為OIPT根本病機(jī)為風(fēng)熱上襲、痰瘀互結(jié)，以祛風(fēng)清熱解毒、祛瘀散結(jié)止痛為核心治法，結(jié)合痰瘀互結(jié)理論，擬定去瘕化瘤方。臨證施治時(shí)，謝立科教授根據(jù)該病早期、中期、晚期不同特點(diǎn)及患者臨床表現(xiàn)對自擬方進(jìn)行靈活加減，且中西并用，有效控制病情，臨床效果滿意。