張建花， 黃 山， 鄧 穎

（北京醫(yī)院 神經(jīng)外科， 北京， 100730）

老年人是慢性病主要發(fā)病人群，隨著我國老齡化的進(jìn)展，老年慢性病患者不斷增加。而慢性病又是引發(fā)衰弱的最主要原因［1］，具體表現(xiàn)為患者的耐力、體能和免疫力下降，進(jìn)而增加機(jī)體不良健康結(jié)局的易感性［2］。老年慢性病患者衰弱問題日益嚴(yán)峻，若不及時加以干預(yù)，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，更易導(dǎo)致不良患者再住院風(fēng)險增加，加重社會與家庭的負(fù)擔(dān)［3-5］。目前針對老年慢性病患者衰弱的干預(yù)措施主要包括藥物、運(yùn)動、營養(yǎng)和綜合評估干預(yù)等。其中，運(yùn)動干預(yù)不僅可以預(yù)防衰弱，甚至可以逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)，是老年慢性病衰弱的首選干預(yù)方法［6-7］。本研究綜述了老年慢性病患者衰弱的運(yùn)動干預(yù)措施及效果評價，為改善老年慢性病患者的衰弱狀況和提高其生存質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 老年慢性病患者發(fā)生衰弱的機(jī)制

相關(guān)研究［8］表明，老年慢性病患者發(fā)生衰弱的主要影響因素為多病共存（同時患有四種或四種以上的患者虛弱發(fā)生率可高達(dá)18%）、社會經(jīng)濟(jì)匱乏、吸煙、肥胖和間斷性飲酒。最易發(fā)生衰弱的五種慢性病分別為多發(fā)性硬化癥、慢性疲勞綜合癥、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)締組織病和糖尿?。?］。

1.1 人口學(xué)因素

年齡是引起老年慢性病患者發(fā)生衰弱的重要因素。隨著年齡的增加，控制運(yùn)動系統(tǒng)的基底神經(jīng)節(jié)、小腦和前額葉皮層退化［9］，軸突纖維髓鞘形成減少，使得周圍神經(jīng)傳導(dǎo)緩慢［10］，從而導(dǎo)致運(yùn)動能力下降。此外，外周血中的中性粒細(xì)胞趨化能力逐漸低下，當(dāng)發(fā)生遷移的時候則會導(dǎo)致肌細(xì)胞的損傷和凋亡，使得身體肌肉質(zhì)量下降、肌力減退、機(jī)體運(yùn)動功能減退和各個系統(tǒng)逐步老化，抵抗外界不良刺激的能力下降，最終導(dǎo)致衰弱的發(fā)生［1，11-12］。國內(nèi)外研究［13-15］認(rèn)為，男性由于需要承擔(dān)重體力勞動，軀體機(jī)能下降且合并多種軀體疾病，平均壽命低于女性，因此發(fā)生衰弱的風(fēng)險低。良好的社會經(jīng)濟(jì)狀況使得患者受教育程度和收入呈高水平，從而更容易對自身所患疾病進(jìn)行了解，自我管理能力強(qiáng)，因而發(fā)生衰弱的風(fēng)險低［16-17］。

1.2 生活方式

老年慢性病患者極易發(fā)生營養(yǎng)不良，當(dāng)能量攝入低于21 kcal/kg 時就會導(dǎo)致衰弱的發(fā)生［18］。吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣會導(dǎo)致老年人患慢性病的易感性增加，最終導(dǎo)致軀體功能狀況減退并加速衰弱［19-21］。研究證明［22］，缺乏運(yùn)動是多種慢性病可改變的危險因素，而伴隨著年齡的增長以及慢性病的進(jìn)展，患者運(yùn)動量減少甚至出現(xiàn)運(yùn)動障礙不僅加重了疾病病程，更易導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。

1.3 炎性因素

1.3.1 肥胖與炎癥：研究表明，肥胖人群更易發(fā)生衰弱。這是因?yàn)橹窘M織中的脂肪細(xì)胞可產(chǎn)生大量促炎和趨化性化合物，主要為白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、C-C 基序趨化因子2（CCL2）以及調(diào)節(jié)炎癥的激素如脂聯(lián)素和瘦素［23］。這些因子作用于肝細(xì)胞，產(chǎn)生大量C 反應(yīng)蛋白（CRP），從而加快骨骼肌的分解，降低骨密度和肌容積。

1.2.2 肌少癥與炎癥：肌肉質(zhì)量喪失會降低個體的獨(dú)立性，并且當(dāng)此過程轉(zhuǎn)變?yōu)槁詴r，患者血漿中TNF-α、IL-6 顯著升高，引起機(jī)體中的生長激素（GH）、胰島素生長因子-1（IGF-1）和皮質(zhì)醇水平下降，IGF-1/磷脂酰肌醇-3 激酶（PI3K）/蛋白激酶1（Akt1）/雷帕霉素復(fù)合物1（mTORC1）信號通路損傷，蛋白質(zhì)的合成受到抑制，也會導(dǎo)致肌力下降、疲乏等衰弱癥狀［24］。

1.2.3 多種慢性病共存與炎癥：多種慢性病共存的患者往往伴隨著全身炎癥反應(yīng)。裴華蓮等［25］研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病患者病情反復(fù)發(fā)作，體內(nèi)氧化應(yīng)激、炎癥、負(fù)氮平衡等原因?qū)е铝斯趋兰≠|(zhì)量和功能的降低，從而使得活動耐力下降。當(dāng)患者合并心血管疾病、骨骼肌無力等其他病因時，活動能力進(jìn)一步降低?；顒邮芟抻旨又亓嘶颊咚ト?，形成惡性循環(huán)。

1.4 疾病因素

賈文文［20］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血糖升高會導(dǎo)致糖尿病患者身體肌肉量的減少、骨密度降低和鈣質(zhì)的丟失，患者器官及其他系統(tǒng)功能受損，進(jìn)而加重衰弱。高血壓的過度治療易導(dǎo)致低血壓、暈厥和跌倒、心律不齊、腎臟損傷甚至腎功能衰竭等，加重患者衰弱癥狀［26］。

1.5 藥物不良反應(yīng)

老年慢性病患者常多病共存，需要多重用藥。據(jù)Eyigor 等［27］研究發(fā)現(xiàn)，每日聯(lián)合服用4 種及以上藥物會加重衰弱發(fā)生。某些用于治療慢性病的藥物也會導(dǎo)致衰弱。抗膽堿能藥物會增加跌倒風(fēng)險，也容易導(dǎo)致髖部骨折和日常生活能力的下降。長期使用利尿劑也會導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)紊亂，從而加重跌倒、骨折和死亡風(fēng)險。質(zhì)子泵抑制劑會降低維生素B12 和鈣的吸收，增加患者感染的風(fēng)險。

2 國內(nèi)外對老年慢性病患者衰弱的干預(yù)措施

2.1 藥物干預(yù)

目前針對衰弱的藥物干預(yù)以激素替代治療和抑制慢性炎癥反應(yīng)為主［28-30］。但由于效果不顯著、禁忌癥與不良反應(yīng)較多、老年人自身多重用藥等因素，藥物干預(yù)尚無法作為首推干預(yù)方式。

2.2 運(yùn)動干預(yù)

研究發(fā)現(xiàn)，高水平的d-二聚體和氧化應(yīng)激會導(dǎo)致衰弱［31-32］，運(yùn)動作為一種抗氧化劑，可以顯著降低衰弱的生物標(biāo)志物和蛋白質(zhì)氧化［33］。運(yùn)動在抑制CRP和血清IL-6等炎性因子活動的同時，還促進(jìn)骨骼肌生長因子表達(dá)，誘導(dǎo)肌肉蛋白質(zhì)的合成，減緩肌肉力量和質(zhì)量下降速度，緩解肌肉、關(guān)節(jié)緊張。運(yùn)動使得老年女性垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，進(jìn)而導(dǎo)致脫氫表雄酮（DHEA）水平升高，從而增加骨骼肌力量，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，緩解心理壓力［34］。運(yùn)動時，患者的視覺、聽力、前庭神經(jīng)等均得到鍛煉，不僅提高了中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，調(diào)節(jié)機(jī)體平衡能力，還改善患者認(rèn)知狀況和情緒，有效的預(yù)防了跌倒發(fā)生率［35］。總之運(yùn)動對于免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)均能產(chǎn)生積極效應(yīng)。美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)協(xié)會（ACSM）建議衰弱老年人可采用抗阻力運(yùn)動結(jié)合平衡訓(xùn)練進(jìn)行治療。

2.3 營養(yǎng)干預(yù)

過量肉食、蔬菜水果缺乏、飲酒、營養(yǎng)失調(diào)等不良因素會導(dǎo)致衰弱的發(fā)生，因此，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，改善不良飲食習(xí)慣和適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)素對于治療衰弱極為重要。當(dāng)正餐所攝入的營養(yǎng)素不足時可采用補(bǔ)充營養(yǎng)劑［36］的方法。常補(bǔ)充的營養(yǎng)素包括維生素D （VitD）、類胡蘿卜素、肌酸、氨基酸等。Trivedi 等［37］研究證實(shí)維生素D 聯(lián)合鈣劑可有效提高老年人平衡能力，減少老人跌倒次數(shù)。也有研究［38］表明，衰弱老年人血清類胡蘿卜素含量顯著低于非衰弱的老年人，且與老年人握力下降、活動范圍小具有高相關(guān)性［39］，但尚無相關(guān)研究加以論證。

3 運(yùn)動干預(yù)對慢性病衰弱的效果

3.1 抗阻運(yùn)動

力量訓(xùn)練是公認(rèn)的減少衰老過程中骨骼肌質(zhì)量損失的最有效策略之一［40］。一方面抗阻運(yùn)動可誘導(dǎo)重要激素和肥大因子的釋放，從而增加蛋白質(zhì)的合成，可以改善肌肉質(zhì)量和肌肉功能［40］，另一方面抗阻運(yùn)動和耐力訓(xùn)練均作用于IGF1/Akt/mTOR 信號通路從而控制細(xì)胞凋亡。其中，彈力帶能夠充分動員全身的肌群參加到訓(xùn)練中，協(xié)調(diào)肌肉的運(yùn)作方式和肌群之間的配合，且大多數(shù)在多個肌群輪替訓(xùn)練的形式下進(jìn)行，使得練習(xí)肌肉勞逸結(jié)合，同時刺激神經(jīng)系統(tǒng)對肌肉進(jìn)行招募和調(diào)動，從而更好提升訓(xùn)練效果。且彈力帶的阻力從零開始增加，訓(xùn)練過程中阻力循序漸進(jìn)，有效避免訓(xùn)練時造成的損傷。王玉玉［41］采用彈力帶和沙袋對老年女性進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)彈力帶作為可變負(fù)荷比固定負(fù)荷更適用于老年人訓(xùn)練，安全性更高，且對血壓、心率、平衡能力、下肢肌肉力量改善狀況優(yōu)于沙袋組。Landi 等［42］針對肌肉減少癥和衰弱患者制定了專門進(jìn)行耐力和抗阻力訓(xùn)練計劃，Clegg 等［43］對老年患者進(jìn)行為期12 周的HOPE（Home-based Older People Exercise）練習(xí)，練習(xí)內(nèi)容以鍛煉日常生活活動使用的核心肌肉群為主。Clegg 等［43］主要對患者進(jìn)行下肢力量的訓(xùn)練。以上研究均證明，患者計時起立-行走能力顯著提升。有研究［30］提出，老年人需要相對較高強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動才能取得效果，出于安全考慮，我們建議慢性病患者在專業(yè)醫(yī)生或康復(fù)師的指導(dǎo)下，循序漸進(jìn)地進(jìn)行中等強(qiáng)度抗阻運(yùn)動。

3.2 有氧運(yùn)動

研究［44］表明，每周至少3 天進(jìn)行有氧運(yùn)動可以降低手上和過度疲勞的風(fēng)險，對健康有益。ACSM 與美國心臟協(xié)會聯(lián)合制定的指南建議，每周都需要進(jìn)行中等強(qiáng)度或劇烈強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，每次至少10 min［45］。

3.3 協(xié)調(diào)和平衡運(yùn)動

研究［46］發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行協(xié)調(diào)和平衡運(yùn)動訓(xùn)練能夠降低跌倒及相關(guān)損傷風(fēng)險。Elsawy 等［47］制定了平衡鍛煉計劃，包括向后或側(cè)身行走，后跟行走、腳趾行走以及半蹲式站立。隨著平衡能力的改善，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。此外，還可以輔以伸展運(yùn)動用來維持身體靈活性，頻率為每周至少2 次，每次至少10 min。

3.4 中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動

中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動是基于五行陰陽學(xué)說，調(diào)動人體潛能從而達(dá)到治病的目的。常見運(yùn)動方式包括太極拳、八段錦等。中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動療法效果顯著，且廣為我國老年人所接受，便于推廣。

3.4.1 太極拳：FICSIT［48］項(xiàng)目通過對200 名社區(qū)老年人進(jìn)行太極和平衡訓(xùn)練干預(yù)，發(fā)現(xiàn)中等強(qiáng)度的太極鍛煉有利于改善衰弱老人的生理、心理，從而減少跌倒發(fā)生。Wolf等［49］對301名衰弱前期老年人進(jìn)行為期1年的太極拳鍛煉干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后的老年人計時起—立功能顯著提升。

3.4.2 八段錦：八段錦是以基于中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論，以五臟為中心，氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)的功法，對個體進(jìn)行姿勢、呼吸、意念的調(diào)整。侯曉琳［50］采用八段錦和阻力運(yùn)動對衰弱老年人進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)，八段錦在練習(xí)時刺激了手臂旋轉(zhuǎn)—肘—心肺經(jīng)絡(luò)，軀干運(yùn)動—任督二脈—固腎壯腰，上下肢伸展和下蹲次及手足三陰三陽經(jīng)，調(diào)和脾胃，疏肝利膽?？傊?，八段錦通過疏通經(jīng)絡(luò)，引動經(jīng)筋上調(diào)機(jī)體功能，改善衰弱。

4 運(yùn)動對老年慢性病患者衰弱的干預(yù)效果評估

4.1 衰弱表型

衰弱表型是目前應(yīng)用最為廣泛的評估方法，由Fried 等［1］分析了前瞻性觀察研究——“心血管健康研究”的數(shù)據(jù)后提出。該方法采用問卷和觀察法對患者5 種身體狀況指標(biāo)進(jìn)行評估，包括非正常的體重減輕、自覺嚴(yán)重疲勞感、身體活動水平低、行走速度緩慢、握力降低。符合其中任意3 項(xiàng)的判定為衰弱，符合其中任意1～2 項(xiàng)判定為虛弱前期，不具有上述表現(xiàn)為不衰弱。國內(nèi)學(xué)者對其進(jìn)行漢化并用于評估老年慢阻肺患者衰弱現(xiàn)狀［51］。該方法優(yōu)點(diǎn)是指標(biāo)客觀、操作簡易，缺點(diǎn)是需要取所有受測對象測量值的20%下限作為握力和步行的臨界值，當(dāng)研究對象為單一個體時則沒有固定的數(shù)值作為界值。侯曉琳等［52］在應(yīng)用Fried 衰弱量表對老機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行衰弱評估的時，采用4.5 m 步行時間和《國際體力活動問卷—短卷》［13］作為步行和握力的評價指標(biāo)，但尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。且該方法需依靠專業(yè)人員進(jìn)行評估，患者無法自評，評估內(nèi)容僅為外表體征，無法直接提供其病因有關(guān)信息。

4.2 衰弱指數(shù)

Rockwood 等［53］分析了描述加拿大老年人認(rèn)知障礙和其他重要健康問題的前瞻性隊列研究—“加拿大健康與老齡化研究”，研發(fā)出衰弱指數(shù)（FI）。其評估范圍較衰弱表型更為廣泛，除了患者的體征、功能以外，還涵蓋了實(shí)驗(yàn)室檢查等70項(xiàng)指標(biāo)。FI 為異常指標(biāo)占總指標(biāo)的百分比，F(xiàn)I 越高越衰弱。Rockwood 等［54］將FI 與衰弱表型法評估效果進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)二者具有中高度相關(guān)性（r=0.65），衰弱表型的五年生存率區(qū)分度更高，而FI的精準(zhǔn)度更高。該方法優(yōu)點(diǎn)是可以直觀地反映虛弱動態(tài)模式，強(qiáng)調(diào)單獨(dú)且影響較小的健康問題的累加會造成衰弱，呼吁患者加以重視。缺點(diǎn)是實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等不便測量，若所分析的指標(biāo)為二手?jǐn)?shù)據(jù)，則需要較高的統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)。國內(nèi)學(xué)者［55-56］在此基礎(chǔ)上，對指標(biāo)加以刪改，構(gòu)建了易于操作且信效度高的衰弱指數(shù)。

4.3 衰弱自評工具

4.3.1 PRISMA-7：該問卷適用于篩查老年人是否存在潛在殘疾，包含7個條目，即年齡＞85歲、男性、活動受限、日?；顒有枰藥椭?、出行受限、需要陪護(hù)、需要使用助行工具。符合其中任意3項(xiàng)則為異常［57］，經(jīng)檢驗(yàn)，該量表對于社區(qū)老年人虛弱篩查具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性［58］。

4.3.2 格羅寧根衰弱指數(shù)（GFI）：該問卷從軀體、認(rèn)知、社會和心理4個維度設(shè)計了15項(xiàng)條目，符合其中四項(xiàng)及以上被判定為衰弱狀態(tài)［59］。經(jīng)檢驗(yàn)，該問卷具有較好的信效度和結(jié)構(gòu)效度［59-60］，但敏感性不及PRISMA-7［61］。

4.3.3 埃德蒙頓衰弱量表（EFS）：該問卷適用于門診和住院患者評估［62］，包含認(rèn)知、健康狀況、獨(dú)立活動、社會支持、藥物、營養(yǎng)、情緒、失禁、計時起立—走測試等，滿分17 分，小于3 分為健康，4～5 分為輕度衰弱，6～8 分為中度衰弱，大于等于9 分為重度衰弱。該量表尚未在國內(nèi)推廣使用。

4.3.4 Tilburg衰弱評估量表（TFI）：該問卷針對社區(qū)老年人衰弱狀況評估，分為生理、心理、社會三個維度，15 個條目，滿足5 項(xiàng)及以上判定為衰弱［63］。國內(nèi)學(xué)者奚興等［64］對其進(jìn)行了漢化，具有信效度高和應(yīng)用簡捷等優(yōu)點(diǎn)。

4.4 綜合評估（CGA）

綜合評估是針對老年人生理、認(rèn)知、心理及社會適應(yīng)等狀況進(jìn)行評估和診療，進(jìn)而制定計劃以維護(hù)老年人的健康功能狀態(tài)［25］，一般由具備CGA資格或醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊（一般由老年病學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥學(xué)、康復(fù)治療學(xué)、健康管理學(xué)、精神科組成）實(shí)施。目前國內(nèi)外尚未形成完全統(tǒng)一的評估準(zhǔn)則，但內(nèi)容大致相同，均包含軀體疾病、機(jī)體功能、心理狀態(tài)、社會支持、生活環(huán)境等5 個方面。國外應(yīng)用較為廣泛的評估工具有多級評估量表（MAI）［65］、老人資源與服務(wù)評估表（OARS）［66］、綜合評價量表（CARE）［67］等，均具有良好的信度和效度。國內(nèi)學(xué)者多將量表漢化后使用。近年來，我國老年醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，許多學(xué)者研制出適合中國老年人綜合評估量表［68-70］，但尚未在臨床進(jìn)行廣泛使用。綜合評估順應(yīng)了老年人多病共存的現(xiàn)狀，能夠更好地發(fā)現(xiàn)老年人健康問題，從而進(jìn)行全面的、針對性的干預(yù)。

5 小結(jié)

運(yùn)動作為老年慢性病患者衰弱的首選干預(yù)方式，具有成本低、療效顯著等優(yōu)勢。然而，尚無相關(guān)研究明確哪種運(yùn)動對老年慢性病患者衰弱的癥狀干預(yù)效果最佳。有研究提出假說，有氧耐力運(yùn)動與抗阻運(yùn)動相結(jié)合比單一的耐力訓(xùn)練更能增強(qiáng)線粒體生物發(fā)生的適應(yīng)性信號響應(yīng)，進(jìn)而提高肌肉氧化能力和強(qiáng)度，因此聯(lián)合多種運(yùn)動干預(yù)會獲得最優(yōu)效果［71］。對于引起衰弱的慢性病種類、運(yùn)動干預(yù)方案、高危人群特征、結(jié)局評估等研究目前仍存在差異，但研究證明個性化制定聯(lián)合運(yùn)動干預(yù)方案能夠逆轉(zhuǎn)衰弱，并改善衰弱患者身體機(jī)能和情感認(rèn)知。不同暴露因素導(dǎo)致的老年慢性病衰弱人群以及處于不同衰弱階段老年慢性病患者干預(yù)方式，有待于通過隊列研究進(jìn)行驗(yàn)證。