張佳宇， 陶月仙， 周 琪， 張 娜

（杭州師范大學(xué)， 浙江 杭州， 311121）

在廣泛的全球肥胖危機(jī)中，育齡女性是肥胖發(fā)展的最高風(fēng)險人群，妊娠期體質(zhì)量過度增加會對孕婦的健康構(gòu)成威脅［1］，肥胖女性可能患上代謝綜合征，包括糖尿病、高血壓和血脂異常，并增加心臟病和腦血管意外等疾病的高風(fēng)險［2］。因此，孕婦的體質(zhì)量管理是妊娠期重要的環(huán)節(jié)。移動醫(yī)療（mHealth）指一種由移動設(shè)備支持的健康實(shí)踐，可以從簡單使用網(wǎng)站到更復(fù)雜的功能，如應(yīng)用程序［3］。mHealth 技術(shù)作為治療許多慢性病的輔助手段正變得越來越普遍［4］。世界衛(wèi)生組織（WHO）倡導(dǎo)通過在衛(wèi)生保健干預(yù)措施中使用這些新興技術(shù)來改善婦幼健康。本研究就移動醫(yī)療在孕產(chǎn)婦體質(zhì)量管理中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為國內(nèi)開發(fā)移動醫(yī)療工具并為促進(jìn)孕產(chǎn)婦體質(zhì)量管理提供參考。

1 背景

根據(jù)2009年的美國醫(yī)學(xué)研究會（IOM）發(fā)布的最新孕婦體質(zhì)量增量指南［5］，將超過指南建議的妊娠期體質(zhì)量增加（GWG）定義為妊娠期體質(zhì)量過度增加（EGWG），這與多種短期和長期不良結(jié)果相關(guān)［6］。母親肥胖率經(jīng)常與懷孕后的體質(zhì)量保持有關(guān)，也被稱為產(chǎn)后體質(zhì)量滯留（PPWR）［7］。研究［8］表明，妊娠期體質(zhì)量過度增加是產(chǎn)后體質(zhì)量滯留的最強(qiáng)風(fēng)險因素［6］。哺乳期體質(zhì)量滯留率高達(dá)41.5%，產(chǎn)后高體質(zhì)量滯留主要受孕期增重和孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）影響。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高和物質(zhì)生活的迅速發(fā)展，人們生活條件得到了較大改善，孕婦孕期增重過多的現(xiàn)象頻發(fā)，這對降低妊娠期并發(fā)癥、預(yù)防不良妊娠結(jié)局和產(chǎn)后體質(zhì)量恢復(fù)十分不利［9］。

物聯(lián)網(wǎng)作為新一代信息技術(shù)，通過信息傳感設(shè)備，將現(xiàn)實(shí)物體與網(wǎng)絡(luò)相連接，可實(shí)現(xiàn)智能化定位、監(jiān)管等功能，應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將可移動醫(yī)療設(shè)備以個體為單位連接入網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)移動醫(yī)療設(shè)備的精細(xì)化管理［10］。mHealth 將基于移動的設(shè)備，如移動電話、患者監(jiān)測設(shè)備、個人數(shù)字助理（PDA）和其他無線設(shè)備應(yīng)用于醫(yī)療和公共衛(wèi)生的實(shí)踐［11］。

目前已有研究［12-13］證明，懷孕期間的生活方式干預(yù)可以有效防止EGWG和PPWR，結(jié)合孕產(chǎn)期女性自身也具有使用移動健康工具降低體質(zhì)量的主觀意愿，因此移動醫(yī)療作為兼具便捷性和低成本的新手段，對促進(jìn)孕產(chǎn)婦的飲食、運(yùn)動、行為改變將至關(guān)重要。盡管現(xiàn)有的健康應(yīng)用程序多樣，但缺乏經(jīng)過驗(yàn)證的應(yīng)用程序來支持懷孕期間和懷孕期間的健康生活方式［14］，并且有關(guān)移動健康工具在處理孕婦體質(zhì)量滯留方面的優(yōu)缺點(diǎn)尚有待考證。

2 移動醫(yī)療在孕產(chǎn)婦體質(zhì)量管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 飲食

孕產(chǎn)期的飲食是孕產(chǎn)婦面臨的一種考驗(yàn)，需要滿足營養(yǎng)需求并管理體質(zhì)量。孕產(chǎn)婦需要儲備科學(xué)的營養(yǎng)知識和設(shè)立可行的目標(biāo)，mHealth 工具對孕產(chǎn)婦的飲食管理的功能主要體現(xiàn)在記錄、監(jiān)督和自動生成個性化建議［15］。

2.1.1 飲食管理能預(yù)防體質(zhì)量過度增長：傳統(tǒng)飲食教育形式以面對面溝通為主的，mHealth 則通過智能手機(jī)APP 或網(wǎng)頁等途徑對妊娠期婦女進(jìn)行飲食方面的健康教育，可以幫助孕產(chǎn)婦制定體質(zhì)量目標(biāo)和飲食種類，該干預(yù)方式收到了孕產(chǎn)婦的好評［16］。國內(nèi)學(xué)者張琪等［17］、景聯(lián)紅等［18］的研究是利用微信平臺給予孕婦個性化、系統(tǒng)化的干預(yù)，包括營養(yǎng)調(diào)查、健康宣教，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于微信平臺進(jìn)行健康宣教有助于合理控制孕婦體質(zhì)量增長，改善妊娠結(jié)局，促進(jìn)產(chǎn)后體質(zhì)量恢復(fù)。此外，比起寬泛的飲食教育，針對性的飲食教育對孕產(chǎn)期體質(zhì)量管理更有效。Kennelly 等［4］、Huang等［13］、Willcox 等［19］等研究者應(yīng)用手機(jī)app 提醒孕婦制定膳食計劃和食譜，鼓勵孕婦設(shè)定目標(biāo)、自我監(jiān)督，研究結(jié)果表明從妊娠早期開始，利用mHealth 進(jìn)行飲食干預(yù)來控制體質(zhì)量是可行的?；趍Health 工具為孕產(chǎn)婦體質(zhì)量管理提供支持，無需耗費(fèi)大量人力資源，并且更匹配目前護(hù)理信息化的特點(diǎn)，護(hù)理人員的主要任務(wù)是在孕婦體質(zhì)量管理中應(yīng)用專業(yè)知識發(fā)揮應(yīng)有的作用。Sim?mons等［15］研究者根據(jù)算法，針對孕產(chǎn)婦的飲食控制設(shè)計了一種mHealth 工具，他們采用基于網(wǎng)絡(luò)的自動24 h 自我管理飲食評估工具來捕捉飲食，該工具可將用戶24 h 內(nèi)的飲食自動編碼，幫助用戶自我管理飲食。Chen等［1］研究者設(shè)計了一款護(hù)士主導(dǎo)的mHealth 工具，針對的人群是超重或肥胖的孕婦，發(fā)現(xiàn)mHealth 干預(yù)可能會提升高BMI的孕婦在孕期控制飲食的自我效能，如對食物的渴望，并且將這種自我效能轉(zhuǎn)化為行動。研究結(jié)果表明她們在孕期管理體質(zhì)量的自我效能感越好，就越有可能實(shí)現(xiàn)長期體質(zhì)量管理目標(biāo)。孕期的飲食管理越早，不僅能控制孕期增重，也利于在孕期形成良好的飲食習(xí)慣并惠及產(chǎn)后甚至終身。

2.1.2 飲食管理能減少PPWR：受生產(chǎn)的影響，產(chǎn)后是產(chǎn)婦減肥意愿最強(qiáng)烈的階段。在飲食卡路里跟蹤方面，Waring 等［20］、Nicklas 等［21］研究者采用MyFitness Pal app 來跟蹤記錄，Kawasaki等［2］使用物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備測量產(chǎn)婦體質(zhì)量、人體成分、活動及睡眠，結(jié)合app 記錄用餐情況并自動生成建議，有利于為用戶提供個性化建議，促進(jìn)產(chǎn)婦行為改變，進(jìn)而幫助其產(chǎn)后的可持續(xù)體質(zhì)量管理，進(jìn)而減少產(chǎn)后體質(zhì)量滯留。Ramos 等［22］團(tuán)隊使用mHealth 工具進(jìn)行干預(yù)時采取的是非結(jié)構(gòu)化程序，即用戶沒有被分配特定的飲食、鍛煉計劃，，用戶收到教育信息后自行決定實(shí)施哪些健康行為，與結(jié)構(gòu)化程序的干預(yù)措施相比更靈活，更注重用戶行為改變的主動性，但其有效性和用戶參與度值得在未來的研究中進(jìn)一步探討。Uytsel 等［23］的研究采用的是面對面輔導(dǎo)聯(lián)合app 的方法，研究發(fā)現(xiàn)減少能量攝入、加強(qiáng)飲食克制的參與者的體質(zhì)量、脂肪百分比和腰圍顯著下降，因此，生活方式的改善可能是體質(zhì)量變化的基礎(chǔ)。研究中的四次輔導(dǎo)課程與現(xiàn)有的產(chǎn)后護(hù)理路徑和嬰兒隨訪相吻合，且國內(nèi)產(chǎn)婦居家期間，社區(qū)護(hù)理人員會上門訪視，因此，可以在訪視的時候加入產(chǎn)后體質(zhì)量管理的健康宣教等內(nèi)容。

2.2 運(yùn)動

懷孕期間的鍛煉可以改善妊娠結(jié)果。美國婦產(chǎn)科學(xué)院建議在懷孕和產(chǎn)后每周進(jìn)行150 min 的適度體育活動以控制孕期體質(zhì)量增長［24］。研究［25］表明，妊娠期適度的體力活動使孕婦體質(zhì)量過度增加的發(fā)生概率降低32%。步行是適宜孕產(chǎn)婦開展的一種功能性強(qiáng)、成本低的活動。適度的孕期體力活動可作為控制孕期體質(zhì)量的一種可行且經(jīng)濟(jì)有效的方法供孕婦加以選擇并推廣［26］。Lim等［27］研究者設(shè)計app 時根據(jù)用戶的個性化體質(zhì)量目標(biāo)，設(shè)置不同活動水平，允許跟蹤用戶的步數(shù)或者手動輸入活動項(xiàng)目再轉(zhuǎn)換成步數(shù)。與主觀錄入活動項(xiàng)目不同，通過物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備監(jiān)測身體活動數(shù)據(jù)將更加客觀，如Souza 等［3］使用Fitbit 追蹤器自動記錄用戶的活動，使用物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備進(jìn)行運(yùn)動數(shù)據(jù)測量更客觀，但使用物聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行體質(zhì)量控制效果不一。Chen等［1］采用的方案為可穿戴活動跟蹤器結(jié)合app，app 每周發(fā)送體質(zhì)量相關(guān)信息和體育活動步驟，結(jié)果顯示雖然并不能防止超重和肥胖孕婦的總GWG 過高，但是與對照組相比，它可以顯著降低妊娠中期的每周GWG，使總GWG 降低5.44 kg。干預(yù)方式通常由運(yùn)動教練提供，運(yùn)動教練應(yīng)該接受培訓(xùn)并獲得資質(zhì)，孕產(chǎn)婦應(yīng)該設(shè)定小的、可實(shí)現(xiàn)的運(yùn)動目標(biāo)，并進(jìn)行自我監(jiān)控，如寫體育活動日志。mHealth 工具能幫助孕產(chǎn)婦建立良好的體育鍛煉目標(biāo)，雖然這些工具可能不能直接達(dá)到減少孕期GWG 的作用，但是它能幫助孕婦養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高堅持鍛煉信心。

3 mHealth在孕產(chǎn)婦體質(zhì)量管理中的優(yōu)勢

3.1 用戶接受度高

美國、加拿大、英國和中國等國家，年齡18～32 歲的孕婦中，超過90%的人群經(jīng)常使用手機(jī)，這表明使用手機(jī)等工具來傳遞健康信息是可行的。此外，北美96%的孕婦表示有興趣通過手機(jī)接受產(chǎn)前護(hù)理指導(dǎo)［28］，加強(qiáng)產(chǎn)前護(hù)理已被確定為預(yù)防肥胖和未來慢性病的最重要策略之一。當(dāng)前的產(chǎn)前和產(chǎn)后護(hù)理環(huán)境中，由于醫(yī)療保健資源緊缺，醫(yī)療人員提供的體質(zhì)量管理干預(yù)措施并不能滿足孕產(chǎn)婦的需求。因此，迫切需要有效的、現(xiàn)實(shí)的解決方案來滿足孕產(chǎn)婦體質(zhì)量管理的個性化信息和指導(dǎo)的需求，而在孕產(chǎn)婦有意愿使用mHealth 工具的情況和移動醫(yī)療發(fā)展迅速的條件下，推廣mHealth是有實(shí)現(xiàn)可能的。

3.2 成本低、獲取簡單

研究［22］顯示，醫(yī)療人員與產(chǎn)后女性保持聯(lián)系存在一定困難，對產(chǎn)婦進(jìn)行體質(zhì)量管理存在干預(yù)措施成本高、時間成本大和交通限制等問題。產(chǎn)婦在產(chǎn)后恢復(fù)、育兒和體質(zhì)量管理之間難以取得平衡。線上干預(yù)的優(yōu)點(diǎn)在于可以克服產(chǎn)后婦女面對育兒、繁忙日常的障礙，它提供了一個將干預(yù)嵌入孕產(chǎn)婦日常生活的機(jī)會。線上干預(yù)一定程度上克服了地區(qū)的限制，便于孕產(chǎn)婦獲得更專業(yè)醫(yī)療人員的指導(dǎo)，享受更好的醫(yī)療資源。

mHealth工具進(jìn)行主動、被動地收集數(shù)據(jù)時，不對用戶產(chǎn)生任何負(fù)面影響［11］。mHealth工具可以讓孕產(chǎn)婦方便地自我監(jiān)測食物攝入和運(yùn)動，可以通過低成本、易于訪問的方法為用戶提供可靠的信息來源［19］。mHealth可以半自動化或全自動化，促進(jìn)資源有效利用，通過視頻或語音通信方法來減少識字率較低的人的訪問障礙，適應(yīng)更廣泛的人群［28］。

3.3 干預(yù)方法多元化

單一飲食控制或者運(yùn)動帶來的收益有限，mHealth 工具管理孕產(chǎn)婦體質(zhì)量的干預(yù)方法呈現(xiàn)多元化，內(nèi)容上包括飲食、運(yùn)動、行為改變等，形式上包括電話、郵件、網(wǎng)頁、app、可穿戴設(shè)備等。研究［29］顯示，mHealth 工具聯(lián)合使用對于控制孕婦體質(zhì)量更有效。基于電子郵件、電話或互聯(lián)網(wǎng)提供的干預(yù)措施對新媽媽來說負(fù)擔(dān)較小，比傳統(tǒng)的面對面方法更實(shí)用，并且相對于單一的干預(yù)方式，組合干預(yù)更有效。另外一項(xiàng)研究［30］也顯示一對一的電話是干預(yù)中最有價值的部分，能增強(qiáng)母親的責(zé)任感并優(yōu)先考慮自己的健康。

4 mHealth在孕產(chǎn)婦體質(zhì)量管理中的局限性

4.1 通用性較差

目前，mHealth 工具研究多是小型的試點(diǎn)研究，對孕產(chǎn)期體質(zhì)量管理的結(jié)果存在爭議，并且干預(yù)多為組合型的，尚缺乏更全面的數(shù)據(jù)［31］。mHealth 中的飲食目標(biāo)設(shè)定工具的使用與體質(zhì)量結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)受BMI影響，對正常BMI的孕婦來說是一種潛在的有效體質(zhì)量管理工具，但它可能不適用于BMI 較高的女性［32］，因此mHealth 體質(zhì)量管理工具并不適用于所有類型的孕產(chǎn)婦。mHealth 僅是作為一種用于孕產(chǎn)期體質(zhì)量管理輔助工具，為了有效改變女性飲食運(yùn)動習(xí)慣，需要配合進(jìn)行更個性化的面對面交流。

妊娠期的體質(zhì)量管理是十分必要的，臨床關(guān)注的不僅是BMI異常的孕產(chǎn)婦，即使是BMI表現(xiàn)正常的女性，其在妊娠期間也可能出現(xiàn)變化［33］。未來，mHealth 的相關(guān)研究也應(yīng)側(cè)重干預(yù)措施對健康行為的長期影響，并針對更大、更多樣化的孕產(chǎn)婦群體，以提高可推廣性［3］。

孕產(chǎn)期體質(zhì)量管理的最佳時間尚未明確，但有研究［13］顯示，孕早期運(yùn)用mHealth 進(jìn)行干預(yù)，有利于改變下一代的肥胖軌跡。mhealth 工具的使用時間應(yīng)該是靈活的，干預(yù)措施也應(yīng)該是可實(shí)施性強(qiáng)的、可堅持的、豐富多樣的，能讓孕產(chǎn)婦有選擇空間，并且干預(yù)措施要盡可能的量化、細(xì)節(jié)化，以提高孕產(chǎn)婦的依從性，干預(yù)的結(jié)構(gòu)應(yīng)該靈活以幫助用戶實(shí)現(xiàn)持久的生活方式改變。

4.2 mHealth工具質(zhì)量參差不一

當(dāng)前市場上的應(yīng)用程序與孕產(chǎn)婦的期望之間存在差距，主要反映在應(yīng)用程序解決常見問題的能力以及對懷孕期間飲食和體育活動的指導(dǎo)上［34］。體質(zhì)量管理中，孕產(chǎn)婦的參與度至關(guān)重要［19］，大多數(shù)基于app 的干預(yù)效果的研究都缺乏對參與者mHhealth 工具使用情況的全面評估或考慮［3，35］。以往的研究著重于mHealth 工具功能的評估，對mHealth 工具的質(zhì)量和行為變化潛力評估［35］的深度不足。目前的網(wǎng)頁、app 等工具主要功能是孕期、產(chǎn)后體質(zhì)量跟蹤，主要是基于體質(zhì)量和身高給予建議，缺少其他生理性標(biāo)準(zhǔn)如血糖、腰圍等數(shù)據(jù)參考。

在提供指導(dǎo)信息方面，一方面mHealth 工具所提供的信息質(zhì)量參差不齊，不能密切地與循證信息相結(jié)合或與醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)合作。另一方面，應(yīng)用程序在體育鍛煉和飲食的功能中數(shù)據(jù)收集部分依賴于用戶自我報告，用戶自我報告和實(shí)際數(shù)據(jù)可能存在偏差，而采用物聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合mHealth 工具去收集用戶數(shù)據(jù)會更加客觀。多種mhealth 工具都倡導(dǎo)個性化定制飲食或運(yùn)動方案，但具體定制的方法并沒有清楚地展現(xiàn)，這也是未來的研究需要改進(jìn)的問題。

mHealth 的最終目標(biāo)是讓孕產(chǎn)婦為體質(zhì)量管理做出行為改變，其提供定制及個性化功能的能力、基線信息收集的能力、使用戶加強(qiáng)自我監(jiān)控的能力、給出科學(xué)指導(dǎo)的能力［35］均極為重要。目前，mHealth 干預(yù)工具迫切需要根據(jù)懷孕期間的醫(yī)療保健、政策和消費(fèi)者需求進(jìn)行改進(jìn)。因?yàn)樵挟a(chǎn)婦獲得有關(guān)GWG、飲食和體育活動的循證信息是她們實(shí)現(xiàn)健康GWG 的關(guān)鍵［12］，所以要提高mHealth工具所提供的內(nèi)容的質(zhì)量并進(jìn)行監(jiān)管。

研究人員在設(shè)計mhealth工具時，可采用參與式設(shè)計方法［36］，根據(jù)產(chǎn)后父母的需求設(shè)計，未來的mHealth 干預(yù)應(yīng)長期跟蹤產(chǎn)后婦女，要考慮到母乳喂養(yǎng)情況和睡眠質(zhì)量、身體成分的監(jiān)測，制定更有針對性的干預(yù)措施。人工智能（AI）和大數(shù)據(jù)分析已被應(yīng)用于移動健康，以提供有效的醫(yī)療保健系統(tǒng)［11］，未來可以植入人工智能算法來為孕產(chǎn)婦建立人性化的體質(zhì)量管理建議，同時建立保證隱私和安全的移動健康系統(tǒng)。

4.3 缺乏理論結(jié)構(gòu)

部分研究［1，3-4，7］中使用如社會認(rèn)知理論、自我調(diào)節(jié)理論、行為改變理論等結(jié)合循證知識來指導(dǎo)孕產(chǎn)婦管理體質(zhì)量，但相關(guān)理論指導(dǎo)干預(yù)的操作過程缺乏細(xì)節(jié)。理論結(jié)構(gòu)的缺乏可導(dǎo)致移動醫(yī)療工具如app、網(wǎng)頁上為孕產(chǎn)婦提供的信息和建議缺乏科學(xué)性。后續(xù)，mhealth 工具可以利用社會認(rèn)知理論［37］去設(shè)計管理孕產(chǎn)婦體質(zhì)量的應(yīng)用，為干預(yù)設(shè)計提供理論基礎(chǔ)，細(xì)化指導(dǎo)過程，包括自我監(jiān)測、反饋和目標(biāo)設(shè)定等。

5 小結(jié)

干預(yù)措施的成本效益將是未來公共衛(wèi)生事業(yè)的一個重要考慮指標(biāo)［7］。mHealth干預(yù)作為一種低成本、易于獲得的方式，有可能在孕產(chǎn)婦中促進(jìn)健康的體質(zhì)量管理［38-39］。目前用于孕產(chǎn)婦體質(zhì)量管理的mHealth工具尚未統(tǒng)一，其所提供的信息缺乏循證指導(dǎo)，未來小程序或者APP需要基于理論等去設(shè)計框架，并基于循證去填充軟中的知識內(nèi)容，以此來提高移動醫(yī)療工具管理孕產(chǎn)婦體質(zhì)量的科學(xué)性。