邵威，邵奇，趙京博，王慶國(guó)

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100020）

新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。然而由于新型冠狀病毒對(duì)人體器官的損害[1]，很多患者乏力、胸悶、失眠、焦慮等癥狀在核酸轉(zhuǎn)陰后不僅沒(méi)有得到緩解，反而形成了加重的趨勢(shì)。因此在2021 年10 月，世界衛(wèi)生組織已將“新型冠狀病毒感染后狀態(tài)” 認(rèn)定為一種新疾病[2]。Huang 等[3]隨訪觀察新型冠狀病毒感染住院患者的結(jié)果顯示：大多數(shù)患者出院后半年內(nèi)仍有至少1 個(gè)長(zhǎng)期癥狀，其中失眠（占26%，437/1 655）是最常見(jiàn)的癥狀之一。

失眠常以入睡困難、眠淺易醒、睡眠多夢(mèng)、早醒或醒后難以復(fù)睡為主要臨床表現(xiàn)。對(duì)此，西醫(yī)目前以鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮等精神類藥物治療為主。然此類藥物往往具有依賴性，給根治失眠帶來(lái)不小的困難，甚則臨床上還不乏服藥后癥狀未見(jiàn)明顯改善的新型冠狀病毒感染后失眠（下文簡(jiǎn)稱新冠后失眠）患者，而中醫(yī)在該病治療上卻有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和不俗的效果。

王慶國(guó)教授，國(guó)醫(yī)大師，全國(guó)名中醫(yī)，第五、六、七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，師從傷寒泰斗劉渡舟先生。王教授數(shù)十年來(lái)致力于經(jīng)方的研究，熟諳張仲景之學(xué)，善用經(jīng)方治療各類內(nèi)傷雜病。臨證時(shí)，王教授重視病—證—癥—?jiǎng)莸脑\療模式，辨病為先，病下分證，據(jù)癥加減，因勢(shì)利導(dǎo)，病證結(jié)合，方證相應(yīng)。王慶國(guó)教授通過(guò)大量的臨床總結(jié)，認(rèn)為新冠后失眠的核心病機(jī)為太少不和，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，故而從樞機(jī)、營(yíng)衛(wèi)入手，臨床療效甚佳。筆者有幸跟隨王教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將王慶國(guó)教授治療新冠后失眠的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 辨病析機(jī)—太少不和

此次新型冠狀病毒感染患者臨床主癥多見(jiàn)發(fā)熱、乏力、干咳、腰身疼痛等，司外揣內(nèi)將其辨證為寒濕襲表證。濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣，性黏滯，致病纏綿難愈，因而多數(shù)患者在核酸轉(zhuǎn)陰后很長(zhǎng)一段時(shí)間里仍有表證存在。同時(shí)，新冠后失眠的來(lái)診患者，常伴有少陽(yáng)病之煩躁易怒、焦慮、抑郁等癥狀，且兩者互為因果，常常惡性循環(huán)，故而病情較重，邪入較深。因此王教授認(rèn)為，新冠后失眠是應(yīng)激反應(yīng)之后人體植物神經(jīng)功能紊亂的一種表現(xiàn)，根據(jù)臨床癥狀可分析其核心病機(jī)為太少不和、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)[4]。所謂太少不和，即太陽(yáng)為先，少陽(yáng)為后，由表入里，至半表半里，導(dǎo)致太陽(yáng)與少陽(yáng)經(jīng)氣不和。太陽(yáng)為開(kāi)，主表，乃營(yíng)衛(wèi)之總司、六經(jīng)之藩籬。太陽(yáng)不和，則營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)氣不能入于陰而致失眠；少陽(yáng)為樞，五行屬木，稟條達(dá)疏泄之性，具啟陳致新之能。少陽(yáng)不和，則表里、內(nèi)外、陰陽(yáng)不調(diào)，氣血津液樞轉(zhuǎn)無(wú)力，使得周身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)亦因之而郁，陽(yáng)不入陰而致失眠。太少不和則太陽(yáng)、少陽(yáng)兩經(jīng)經(jīng)氣不利，脈絡(luò)失養(yǎng)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)；臟腑失養(yǎng)而致樞機(jī)不利，肝失條達(dá)、膽氣不舒、三焦不暢、氣血乏源。

2 因證選方—柴胡桂枝湯

針對(duì)新冠后失眠太少不和的核心病機(jī)，王教授常選用柴胡桂枝湯以和解太少兩經(jīng)?！秱摗?46 條言：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”文中“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼”屬于太陽(yáng)表證不解。太陽(yáng)先病，六七日其邪不解，表邪傳里，見(jiàn)“微嘔，心下支結(jié)”之少陽(yáng)證。太陽(yáng)先病不解而內(nèi)傳少陽(yáng)，故張仲景言外證未去，此即為太少不和，處以柴胡桂枝湯。本方取小柴胡湯、桂枝湯各用半量，合方而成，以桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草之桂枝湯治太陽(yáng)之表；以柴胡、黃芩、半夏、人參、炙甘草之小柴胡湯治少陽(yáng)半表半里。因此柴胡桂枝湯可解太陽(yáng)少陽(yáng)兩經(jīng)之邪，可以利肝膽，理脾胃，暢氣機(jī)，和營(yíng)衛(wèi)，氣血陰陽(yáng)并治。王慶國(guó)教授認(rèn)為張仲景將兩方相合，不僅為后世創(chuàng)合方之典范，同時(shí)極大地拓展了其應(yīng)用范圍，起到了事半功倍的效果。也正因?yàn)椴窈鹬m應(yīng)證廣泛，王慶國(guó)教授將其稱為萬(wàn)能調(diào)理方。

現(xiàn)代藥理也表明，柴胡桂枝湯的煎液和各種浸膏中含有桂皮醛、桂皮酸、柴胡皂苷、芍藥苷和生姜成分，主要有鎮(zhèn)靜，抗驚厥的作用[5]。綜上，對(duì)于太少不和之新冠后失眠，王慶國(guó)教授主張治以外解太陽(yáng)，內(nèi)利肝膽，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法，以柴胡桂枝湯為主方進(jìn)行加減化裁。

3 據(jù)癥加減—用藥經(jīng)驗(yàn)

王慶國(guó)教授對(duì)新冠后失眠的治療經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，病證之下，王教授會(huì)根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行加減用藥。而這些加減在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中也形成了經(jīng)驗(yàn)組合，精簡(jiǎn)靈驗(yàn)，據(jù)癥加入方中有畫龍點(diǎn)睛之妙。

3.1 巧用人參—扶正安神 人參性溫，味甘、微苦、微溫，歸脾、肺經(jīng)，有大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、生津養(yǎng)血、安神益智之功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“人參，主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣?！蓖鯌c國(guó)教授認(rèn)為，治療伴有焦慮、抑郁癥狀的失眠，最好的安神定志類藥物并非龍骨、牡蠣，而是人參。有研究表明人參具有很好的抗焦慮、抗抑郁作用[6]。同時(shí)，邪之所湊，其氣必虛。新型冠狀病毒屬寒濕之邪，病久必傷人體正氣，而新型冠狀病毒感染后患者也常常可見(jiàn)氣短、乏力等正氣不足之象。此時(shí)加入人參可以扶正祛邪而不留寇。人參益氣，正氣充足，其邪自不能留，故能除邪氣，安精神。故王教授在臨床上診治新冠后失眠患者常予人參10 g。

3.2 活用對(duì)藥 對(duì)藥，是臨床常用且相對(duì)固定兩味藥的配伍組合，是中藥配伍中的最小單位，具有組成結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、配伍取效明確的特點(diǎn)，這樣的配伍組合可發(fā)揮協(xié)同增效的作用[7]。

3.2.1 半夏、夏枯草—交通陰陽(yáng) 半夏性溫，味辛，有小毒，歸脾、胃、肺經(jīng)，有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之效。而王教授在臨床上治療失眠患者時(shí)，常常加入半夏，取其交通陰陽(yáng)，安神助眠之功效。半夏治療失眠最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至。”

夏枯草性寒，味辛、苦，功能清肝瀉火、明目、散結(jié)消腫。明代王肯堂《靈蘭要覽》記載夏枯草有治療不寐之效。而現(xiàn)代藥理研究也表明夏枯草具有很好的鎮(zhèn)靜催眠作用[8]。

王教授在臨床上常將兩味藥配合使用，組成治療失眠的方劑—雙夏湯?！侗静菥V目》記載夏枯草為“夏至后即枯，蓋稟純陽(yáng)之氣，得陰氣則枯”；半夏為“五月半夏生。蓋當(dāng)夏之半也，故名”。半夏稟夏氣方生，喜陽(yáng)而惡陰；夏枯草至夏則枯，喜陰而惡陽(yáng)，兩藥性異，配伍使用順應(yīng)陰陽(yáng)相互轉(zhuǎn)化的自然規(guī)律，陰陽(yáng)交通，陽(yáng)得以入陰，陰得以守神，故能起到安神催眠的作用。

3.2.2 熟地黃、肉桂—滋陰補(bǔ)腎 熟地黃性微溫，味甘，歸肝、腎經(jīng)，功能補(bǔ)血滋陰，益精填髓。本品味甘滋潤(rùn)，入肝腎善于滋補(bǔ)陰血，是治療肝腎陰虛證之要藥，古人言其“大補(bǔ)五臟真陰”?！侗静輳男隆费裕骸白棠I水，封填骨髓，利血脈，補(bǔ)益真陰，聰耳明目，黑發(fā)烏須，為壯水之主藥?！?/p>

肉桂性大熱，味辛、甘，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，有補(bǔ)火助陽(yáng)、引火歸元、散寒止痛、溫通經(jīng)脈之功效。以其溫?zé)嶂?，可補(bǔ)命門之火，益陽(yáng)消陰，為治療下元虛冷之要藥，對(duì)上熱下寒的患者還能起到引火歸元的作用，使浮于上焦的虛火歸于腎元。

張景岳言：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。”故以肉桂配伍熟地黃組成對(duì)藥，有“陽(yáng)中求陰”之妙。王慶國(guó)教授臨床上見(jiàn)舌紅、陰血不足的患者，常加入此藥對(duì)，并重用熟地黃至30 g 以上，每每取效。陰血不足者常易致虛陽(yáng)上浮，予少量肉桂還可引火歸元。

3.3 妙用角藥 角藥是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，由3 味或者3 味以上的藥物組合而成，其配伍較之對(duì)藥更加精妙，針對(duì)病機(jī)也更為復(fù)雜，臨床適用范圍更廣。

3.3.1 琥珀粉、生龍骨、煅牡蠣—鎮(zhèn)心定驚 琥珀性平，味甘，歸心、肝經(jīng)，有鎮(zhèn)靜安神、活血化瘀、利尿通淋的功效。心主血主神，肝藏血舍魂。琥珀質(zhì)重能鎮(zhèn)，入心肝兩經(jīng)，故能鎮(zhèn)心安神、定驚。《名醫(yī)別錄》載琥珀：“安五臟，定魂魄，消瘀血，通五淋?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，琥珀酸具有中樞抑制作用[9]，可以抗驚厥。因琥珀難溶于水，故當(dāng)以粉末湯藥送服。

龍骨性平，味澀、甘，歸心、肝、腎經(jīng)，有鎮(zhèn)心安神，平肝潛陽(yáng)，收斂固澀的功效，為重鎮(zhèn)安神的臨床常用藥。對(duì)于心神不寧、心悸失眠、健忘多夢(mèng)等癥狀有較好的效果。黃元御也因此在《長(zhǎng)沙藥解》中言其：“斂神魂而定驚悸?！?/p>

牡蠣性微寒，味咸，歸肝、膽、腎經(jīng)，有滋陰潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神、軟堅(jiān)散結(jié)、收斂制酸的作用?！堕L(zhǎng)沙藥解》言：“斂心神而止驚?！蹦迪犢|(zhì)重能鎮(zhèn)，常與龍骨相須為用，如《傷寒論》中的桂甘龍牡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等，皆因其斂神而止驚。

王教授臨證常以琥珀、生龍骨、煅牡蠣共同入藥，稱為“定驚三味”，辨證加入方藥中使用，對(duì)于新冠后失眠兼見(jiàn)心膽虛怯，睡眠易驚、易醒，甚則徹夜難眠的患者，多有顯效。其中龍骨生用、牡蠣煅用源自《傷寒論》，第107 條柴胡加龍骨牡蠣湯、112 條桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯和118 條桂枝甘草龍骨牡蠣湯等條文方后注皆有“龍骨”“牡蠣，熬”的使用方法，因此王教授一直沿用生龍骨、煅牡蠣的搭配。

3.3.2 甘草、大棗、浮小麥 甘草性平，味甘，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，功善補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、緩急止痛?！度杖A子本草》謂其能“安魂定魄，補(bǔ)五勞七傷，一切虛損，驚悸，煩悶，健忘。通九竅，利百脈，益精養(yǎng)氣”。

大棗性溫，味甘，歸脾胃、心經(jīng)，有補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神的功效，在《神農(nóng)本草經(jīng)》被列為上品?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》稱其：“味甘平，主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣、少津液、身中不足，大驚?！?/p>

浮小麥性涼，味甘，歸心經(jīng)，有固表止汗，益氣除熱之功?！鹅`樞·五味》提到“心病者，宜食麥”。因其甘涼入心經(jīng)，故又能益心氣、養(yǎng)心液以安神志，除臟躁之熱而為治臟躁之佳品。

此3 味藥相合即為《金貴要略》之甘麥大棗湯，以小麥養(yǎng)心補(bǔ)肝、安神除煩，以甘草、大棗潤(rùn)燥緩急、補(bǔ)脾益氣、資助化源、調(diào)和陰陽(yáng)。心主血，肝藏血，脾生血，心肝脾之血充，則五臟之陰亦旺，臟躁自除。王慶國(guó)教授常將此組角藥用于焦慮、抑郁、悲傷欲哭癥狀較重的新冠后失眠患者，驗(yàn)之臨床，常有療效，然其中浮小麥、炙甘草必須重用至30 g 以上，方易見(jiàn)功。

4 典型病案

患者女性，28 歲。2023 年1 月15 日就診。自述2022 年12 月感染新型冠狀病毒，1 周后核酸轉(zhuǎn)陰，繼而出現(xiàn)入睡困難，睡后眠淺易醒，心悸，氣短，虛汗多，干咳。舌質(zhì)淡嫩，苔白膩中厚，脈沉弱。中醫(yī)診斷：不寐。中醫(yī)辨證：太少不和，氣血兩虛。擬柴胡桂枝湯加減：柴胡10 g，酒黃芩10 g，法半夏15 g，桂枝10 g，白芍15 g，生姜15 g，炙甘草25 g，大棗30 g，人參10 g，生黃芪45 g，當(dāng)歸15 g，浙貝母15 g，炒苦杏仁10 g 蜜百部10 g，生龍骨15 g，煅牡蠣15 g，炒酸棗仁20 g，麥冬20 g，醋五味子6 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，分早晚溫服。

2023 年1 月29 日復(fù)診：患者睡眠大為改善，咳嗽近愈，外出頭痛，每天大便少、不成型，仍有心慌、乏力，胸悶。舌淡，苔薄黃。前方去浙貝母、炒苦杏仁、蜜百部，加桑葉20 g，夏枯草20 g，生大黃3 g，炒檳榔10 g，麩炒枳實(shí)30 g，生白術(shù)20 g，防風(fēng)10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，分早晚溫服。

按語(yǔ)：此案為王慶國(guó)教授治療新冠后失眠的典型病例?；颊咝滦凸跔畈《靖腥竞笳龤庖褌?，太少不和，樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，衛(wèi)氣不得入于陰導(dǎo)致不寐。故王教授以和解太少為主要治法，并以柴胡桂枝湯作為主方進(jìn)行加減。患者入睡后眠淺易醒，故加入生龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)驚安神；心悸、氣短、虛汗多為氣血不足，故加入黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，加入酸棗仁養(yǎng)血安神；干咳，加入浙貝母、炒苦杏仁、蜜百部降氣化痰止咳，加入麥冬、五味子為生脈飲養(yǎng)陰生津。14 劑后患者復(fù)診時(shí)即訴睡眠大為改善，咳嗽減輕，效果顯著，故去掉浙貝母、炒苦杏仁、蜜百部；大便少，不成形加入大黃、枳實(shí)、檳榔行氣通便；仍有心悸、氣短、虛汗，外出時(shí)頭痛，加入白術(shù)、防風(fēng)為玉屏風(fēng)散，益氣固表止汗。2 診過(guò)后患者失眠病情已經(jīng)近愈，可見(jiàn)王教授所處之藥配伍精當(dāng)，切中病機(jī)，故療效顯著。

5 小結(jié)

新冠后失眠和焦慮、抑郁的狀態(tài)，多數(shù)情況下是同時(shí)存在的，不加重視往往會(huì)導(dǎo)致惡性循環(huán)。王教授以中醫(yī)之理法方藥治療此病經(jīng)驗(yàn)頗豐，療效顯著，但臨證應(yīng)用時(shí)，還需靈活變通。