陳永怡 孟彥辰

近年來，參保人員或定點醫(yī)藥機構起訴地方醫(yī)保局的案例時有出現(xiàn)[1]，提醒著醫(yī)保部門依法監(jiān)管、依法行政的同時，也引發(fā)了理論界和實務界關于醫(yī)保行政管理部門與參保人員、定點醫(yī)藥機構之間的多元化糾紛解決方式、醫(yī)?；鸨O(jiān)管爭議處理機制的思考。如何建立健全多元化醫(yī)保糾紛解決機制、完善相關立法，成為當下醫(yī)療保障立法的重點與難點之一。

與此同時，國家醫(yī)療保障局正持續(xù)關注著多元化醫(yī)保糾紛解決機制的構建問題，其在《對十三屆全國人大五次會議第4413號建議的答復》（以下簡稱《第4413號答復》）中提到“正在會同相關部門加快研究探索建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管爭議處理機制”[2]。當前我國正處于社會轉型期，社會矛盾糾紛涌現(xiàn)，非訴訟糾紛解決方式與多元化解決路徑的探索成為了學者高度關注的話題，近年來也取得了很多成果，但目前學界仍然缺乏對醫(yī)保糾紛及其多元化解機制的研究。因此，本文試圖對醫(yī)保糾紛的概念進行界定，明確醫(yī)保糾紛與醫(yī)療糾紛的區(qū)別與聯(lián)系，就醫(yī)保糾紛多元化解決機制構建必要性和可行性進行詳細闡述，并結合我國醫(yī)保糾紛案例，分析了醫(yī)保糾紛案件的特點，在此基礎上提出我國多元化醫(yī)保糾紛解決機制的完善路徑。

1 醫(yī)保糾紛界定和特點

1.1 醫(yī)保糾紛界定

對于醫(yī)保糾紛，目前學界還沒有統(tǒng)一的權威認定。顧名思義，廣義上的醫(yī)保糾紛應當是醫(yī)保基金（包括基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等）籌資運行、待遇支付及基金管理等各環(huán)節(jié)過程中產生的糾紛，然而醫(yī)保環(huán)節(jié)多、利益鏈條長、牽涉利益主體復雜，如果單純以其與醫(yī)保的關系為聯(lián)系，這一概念便太過寬泛。為了便于理解和后續(xù)研究，本文將醫(yī)保糾紛限定在醫(yī)保行政主體與行政相對人之間的糾紛。所以，本文中醫(yī)保糾紛是指醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)藥機構、參保人員之間因醫(yī)療保障基金支付、使用及其監(jiān)督管理等相關活動引發(fā)的行政爭議，暨醫(yī)?；鸨O(jiān)管爭議。

1.2 醫(yī)保糾紛與醫(yī)療糾紛聯(lián)系與區(qū)別

醫(yī)保糾紛與醫(yī)療糾紛既有聯(lián)系又有區(qū)別。首先，醫(yī)保糾紛與醫(yī)療糾紛都具有高度專業(yè)性，都需要一定的醫(yī)療專業(yè)知識來幫助進行判斷。其次，醫(yī)保糾紛與醫(yī)療糾紛都是社會發(fā)展到一定階段的產物。根據中國裁判文書網上的數(shù)據統(tǒng)計，二者的多發(fā)都集中出現(xiàn)在新醫(yī)改之后全民醫(yī)保階段，在此之前有零散的案例出現(xiàn)，但是2010年之后數(shù)量激增，在2017-2019年達到高峰。最后，醫(yī)保糾紛與醫(yī)療糾紛的起因有部分重合之處。例如實踐中一些醫(yī)療糾紛的產生與醫(yī)保報銷問題相關，醫(yī)保糾紛也有圍繞著醫(yī)生診療行為的合理合規(guī)性產生爭議。因此建立和完善多元化醫(yī)保糾紛解決機制在一定程度上有利于預防醫(yī)療糾紛，醫(yī)療糾紛多元化解決機制的建設經驗對于醫(yī)保糾紛具有一定的借鑒意義。

醫(yī)保糾紛與醫(yī)療糾紛有一定的區(qū)別。首先，糾紛主體不同。與醫(yī)療糾紛相比，醫(yī)保糾紛必有一方是行政機關，或者是法律、法規(guī)授權的組織或行政機關委托的組織。醫(yī)療糾紛多為民事爭議，雙方當事人地位平等。其次，糾紛起因不盡相同。醫(yī)保糾紛多由行政相對人不服醫(yī)保行政機關的具體行政行為而產生。醫(yī)療糾紛的起因則是多方面的，包括醫(yī)療服務合同糾紛和醫(yī)療損害責任糾紛。再次，解決糾紛的手段不同。發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方可以通過雙方自愿協(xié)商、申請人民調解或行政調解、向人民法院提起訴訟等4個主要途徑解決。實踐中，醫(yī)療糾紛發(fā)展出了諸如第三方調解與醫(yī)療責任保險制度結合、醫(yī)療糾紛仲裁等多元化的訴訟外糾紛解決方式。然而針對醫(yī)保糾紛，目前還沒有專門的立法進行規(guī)制。最后，承擔法律責任方式不同。醫(yī)療糾紛可能導致當事人承擔民事責任、行政責任甚至是刑事責任；醫(yī)保糾紛可能導致當事人承擔相應的行政責任或刑事責任。

2 多元化醫(yī)保糾紛解決機制構建必要性和可行性

多元化糾紛解決機制（以下簡稱“多元解決機制”）是指一個社會中各種糾紛解決方式、程序或制度（包括訴訟與非訴訟兩大類）共同存在、相互協(xié)調所構成的糾紛解決系統(tǒng)[3]。黨的十八大以來，完善社會矛盾多元化解機制，打造共建共治共享的社會治理格局，成為深化司法和社會體制改革的重要課題[4]。十九大報告提出，要深化司法體制綜合配套改革，打造共建共治共享的社會治理格局；二十大報告再次強調，要完善正確處理新形勢下人民內部矛盾機制，及時把矛盾糾紛化解在基層、化解在萌芽狀態(tài)。多元解紛機制在我國運行經年已久，已經成為國家治理中的基礎性制度安排和常態(tài)化治理實踐[5]，因此在醫(yī)保糾紛領域建立多元解決機制具有相當?shù)谋匾院涂尚行浴?/p>

2.1 構建多元化醫(yī)保糾紛解決機制必要性

2.1.1 當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管處于高壓態(tài)勢，醫(yī)保糾紛多發(fā)。我國醫(yī)療保障制度經歷了從無到有、試點探索、全民覆蓋、新一輪完善等發(fā)展階段[6]。自2018年5月國家醫(yī)療保障局成立以來，努力推動形成基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。截至2023年4月，全國醫(yī)保部門累計檢查定點醫(yī)藥機構341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫(yī)?；?05億元[7]。面對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高壓態(tài)勢，參保人、定點醫(yī)藥機構與醫(yī)保監(jiān)管部門和經辦機構的糾紛也隨之增多。本文通過中國裁判文書網，以“醫(yī)?；稹睘殛P鍵詞，對行政案件進行檢索，共搜集328篇裁判文書；將裁判日期限定為“2018年6月1日-2022年12月31日”，共搜集193篇裁判文書。日益增長的醫(yī)保解紛需求與司法資源的不足形成矛盾，構建多元化醫(yī)保糾紛解決機制對于緩解這一矛盾刻不容緩。

2.1.2 醫(yī)保糾紛案件具有特殊性與專業(yè)性。將裁判日期限定為“2018年1月1日-2022年12月31日”，通過對上述裁判文書進行統(tǒng)計分析，整合一審、二審和再審的判決書與裁定書，以生效裁判文書為樣本，去除工傷保險、生育保險等非醫(yī)保基金爭議案件與行政非訴審查案件，最終獲得有效案例142起。其中，2018年49例、2019年46例、2020年40例、2021年7例?？赡苁艿綒w檔的延時與案件保密要求的影響，案例數(shù)量逐年緩慢減少，總體呈現(xiàn)下降態(tài)勢。通過對上述案例數(shù)據統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，以公民（即參保人）為原告起訴的案件數(shù)量為119例，占83.8%；以定點醫(yī)藥機構（及其工作人員）為原告起訴的案件較少，為23例，占16.2%。糾紛內容主要以醫(yī)?；鹬Ц?、給付醫(yī)療保險待遇為主，其次是對醫(yī)保部門的行政處罰、醫(yī)保經辦機構解除醫(yī)保服務協(xié)議等行政處理行為不服，對醫(yī)保部門做出的投訴答復或行政復議決定不服，請求醫(yī)保部門做出行政賠償或補償?shù)取?/p>

從省份分布上看（不包括港澳臺地區(qū)），近5年江蘇省、遼寧省、黑龍江省、湖北省和四川省案件數(shù)量較多，均超過10例；天津市、上海市、廣西壯族自治區(qū)、海南省、重慶市、貴州省、甘肅省和寧夏回族自治區(qū)的案件數(shù)量較少，不超過1例。案例數(shù)量分布的差異可能受當?shù)亟洕l(fā)展水平、醫(yī)療保障法律法規(guī)、群眾法律意識和維權意識等多種因素的影響，還可能與醫(yī)保改革的試點政策有關?！?989年經濟體制改革要點》提出在遼寧丹東、吉林四平、湖北黃石、湖南株洲等地進行醫(yī)療保險制度改革試點；江蘇省鎮(zhèn)江市與江西省九江市是醫(yī)保制度改革標志性事件“兩江醫(yī)改”的核心城市。這些地區(qū)醫(yī)療保障制度較早得到發(fā)展和完善，群眾對于醫(yī)保制度的認識水平較高，維護自身權益的意識逐漸增強。

醫(yī)保糾紛案件具有專業(yè)性。當糾紛當事人對醫(yī)?；鹗褂眉捌浔O(jiān)督管理等活動的合理合法性認定產生不一致的看法時，需要具備一定的醫(yī)學專業(yè)知識與法律知識，才能對爭議焦點做出正確適當?shù)呐袛唷４送?，由于醫(yī)療服務本身是一項個性化的服務，因此法院在解釋某項醫(yī)療服務是否為本國醫(yī)保項目所覆蓋，也具有較大的自由裁量權。但此類判決能否得到立法和行政機關的尊重并在實踐中承認和執(zhí)行，也是一個現(xiàn)實問題。在加拿大Eldrigev.British Columbia案件中，原告是一名失聰患者，他請求將就診過程提供手語翻譯作為醫(yī)保的必需服務，否則就違反了《權利和自由憲章》第15條。加拿大最高法院認可了原告的訴求，認為不為此類弱勢人群提供手語翻譯服務，將會侵犯其就醫(yī)方面的平等權。到目前為止，加拿大只有不列顛哥倫比亞省和安大略省認可最高法院的這一判決[8]。

2.1.3 我國現(xiàn)行醫(yī)保糾紛解決機制存在不足。目前我國醫(yī)保糾紛解決的中央立法主要有《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等，根據相關規(guī)定，參保人員或定點醫(yī)藥機構對醫(yī)保部門的行政行為不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟；而與醫(yī)保經辦機構就醫(yī)保協(xié)議產生糾紛的，可以自行協(xié)商或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理。地方立法并沒有做出新的突破或者創(chuàng)新，3部地方性法規(guī)、11部地方政府規(guī)章均沿襲行政法規(guī)和部門規(guī)章的相關規(guī)定?？梢姰斍拔覈t(yī)保糾紛解決途徑比較單一，最主要的解決途徑仍是行政復議與行政訴訟，不足以應對日益復雜化的醫(yī)保糾紛狀況。

2.2 構建多元化醫(yī)保糾紛解決機制的可行性

2.2.1 國家醫(yī)保部門高度重視多元化醫(yī)保糾紛解決機制的構建。除了在《第4413號答復》中提到正在推進相關工作，國家醫(yī)保部門出臺的一系列部門規(guī)章中均能發(fā)現(xiàn)“提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理、督促整改”“自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理”等旨在促進醫(yī)保糾紛多渠道化解的表述。此外，正在持續(xù)推進的《醫(yī)療保障法》立法中有關醫(yī)保糾紛與爭議處理也是重點和難點之一。

2.2.2 醫(yī)保糾紛當事人具有多元化解決糾紛需求。訴訟的局限性和高成本使其并不能完美地解決所有的糾紛，加上中國自古就有“厭訟”的傳統(tǒng)，在幾千年“和為貴”傳統(tǒng)觀念的影響下，人們更愿意選擇協(xié)商、調解等非對抗性的方式來解決糾紛[9]。建立多元化醫(yī)保糾紛解決機制，不是簡單地為了分解訴訟壓力，更重要的是為民眾提供越來越大的自由意識和行為空間，尊重醫(yī)保糾紛當事人自由選擇糾紛解決方式的權利，滿足當事人的多元化解決糾紛需求。

2.2.3 豐富的社會解決糾紛資源支持。自2004年最高人民法院發(fā)布的《人民法院第二個五年改革綱要》首次提出“建立多元化的糾紛解決機制”至今，我國多元化解紛機制已經經歷了地方探索和初期試點、擴大試點、全面落實及深化改革等多個階段，成功建立了具有中國特色的多元化解決機制，在醫(yī)療、金融等多個行業(yè)和領域應用與發(fā)展，這為醫(yī)保糾紛多元解決機制的構建積累了豐富的社會解決糾紛資源與經驗。如北京市東城區(qū)朝陽門街道構建了“1、5、9、N”一體化解決糾紛工作體系，充分發(fā)揮黨建引領作用，整合眾多解決糾紛資源，探索出了矛調工作一體化、矛盾分流處理、矛盾數(shù)據化管理的寶貴經驗[10]。最高人民法院與中央臺辦、全國總工會、中國僑聯(lián)等單位建立糾紛解決合作機制，以人民法院調解平臺為載體，推動建立自上而下、全面覆蓋的“總對總”多元解決機制[11]。在衛(wèi)生健康領域，我國不僅在立法上專門出臺了行政法規(guī)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，在實踐中醫(yī)療糾紛多元解決機制也發(fā)展迅速。這為醫(yī)保領域多元化解決機制的建立奠定了堅實的現(xiàn)實基礎。

2.2.4 域外ADR的發(fā)展實踐提供了制度鏡鑒。20世紀60年代以來，替代性糾紛解決方式（ADR）逐步發(fā)展興盛起來，各國和地區(qū)發(fā)展了諸如調解、仲裁、協(xié)商和解、中立評估等靈活多樣的訴訟外爭議解決方式。如果對醫(yī)保福利相關決定不服，醫(yī)保利益主體具有多種救濟途徑可以選擇。然而，域外ADR具有權宜性、附帶性、消極性等特性[5]，與我國多元化糾紛解決機制具有實質性不同，在借鑒域外經驗時應當結合我國實際，從國家治理層面構建我國多元化醫(yī)保糾紛解決機制。

3 我國多元化醫(yī)保糾紛解決機制完善路徑

多元化醫(yī)保糾紛解決機制不僅要滿足“定紛止爭”的目標，還應努力推動構建和諧有序的就醫(yī)診療新格局，保障全民醫(yī)保與醫(yī)療可及性，使之契合“健康中國”戰(zhàn)略目標與“共建共享、全民健康”的價值追求。每種解紛手段既有其特定的優(yōu)勢，亦有其不可避免的缺陷，不可能滿足或適應所有糾紛解決的需求。因此基于國家治理的需要，糾紛解決手段或方式必然是多元化的，解紛手段與糾紛特質、解紛需求應具有適配性[5]。面對醫(yī)保糾紛的特殊需求，發(fā)展相應的多元解決機制就成為當下的應有之義。

3.1 完善醫(yī)保糾紛解決機制相關立法

“建設中國特色社會主義法治體系，必須堅持立法先行，發(fā)揮立法的引領和推動作用”[12]，因此構建我國多元化醫(yī)保糾紛解決機制的首要事項就是完善相關立法。有必要以多元化醫(yī)保糾紛解決機制的建構為導向，借鑒國內外現(xiàn)有的相關立法和實踐經驗，針對醫(yī)保糾紛案件處理的重點與難點，在《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》中設專章或制定相應的《醫(yī)保糾紛預防和處理條例》，使之與現(xiàn)有的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等形成法律層面的聯(lián)動機制，全面、系統(tǒng)地對醫(yī)保糾紛解決機制法制化進行統(tǒng)籌與整合，對醫(yī)保糾紛的定義與范圍、糾紛當事人的權利、可選擇的解紛途徑、解紛程序等基本問題做出原則性規(guī)定。后續(xù)可出臺相應的實施細則進行細化與完善，提高法律的執(zhí)行度和可操作性。盡快出臺中央統(tǒng)一立法能夠充分發(fā)揮其對地方立法的指導作用，地方根據中央立法結合自身實際分別進行適當補充和細化，既能保證中央立法的權威性和可參照性，又能充分發(fā)揮地方的積極性與靈活性。

3.2 拓展醫(yī)保糾紛多元化解決渠道，引入協(xié)商、調解等多元解決方式

促進醫(yī)保糾紛主體間的協(xié)商和解機制。《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》增加了“自行協(xié)商解決”機制，卻并未對自行協(xié)商的解決方式提出更為明確的程序性規(guī)定，這不利于增加協(xié)商和解機制的適用性。未來應當建立健全相應的協(xié)商處理機制，明確在程序上保障定點醫(yī)藥機構提起協(xié)商請求后，醫(yī)保部門及時予以反饋，雙方就爭議的相關問題進行充分溝通[13]。

行政爭議調解機制在醫(yī)保糾紛中有較大的發(fā)揮空間。成立專門處理醫(yī)?；馉幾h的第三方調解委員會，增強調解的中立性與權威性?？梢钥紤]引入行業(yè)調解力量，采取“法官指導+行業(yè)調解+司法確認”的解決糾紛模式，將訴訟強制措施更多地引入調解。除了通過調解書確認賦效外，還可以考慮把財產保全等措施運用于調解，保持并提升調解的剛性約束和有效性。

3.3 推動醫(yī)保糾紛數(shù)據化管理

當前大數(shù)據等信息技術快速發(fā)展，在各個領域得到廣泛應用。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管領域，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已全面建成，各地要做好醫(yī)保數(shù)據治理，持續(xù)提升數(shù)據質量，挖掘數(shù)據價值，豐富應用場景，為醫(yī)保各項工作提供基礎支撐。同時，國家醫(yī)保局及各地醫(yī)保部門都會定期公布典型案例。因此各省市醫(yī)保部門可以在此基礎上建立醫(yī)保糾紛數(shù)據庫，定期匯總并整合產生的醫(yī)保糾紛案例，充分運用人工智能和大數(shù)據技術，對醫(yī)保糾紛成因、爭議焦點、處理方式等情況進行統(tǒng)計分析，了解最新醫(yī)保糾紛動態(tài)和發(fā)展趨勢，以便于及時做出調整和改善，不斷完善在醫(yī)?；鹬Ц哆^程中科學、公正、高效的醫(yī)療行為評價機制，進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法的專業(yè)性和公正性。

3.4 完善訴訟和非訴訟銜接機制

多元化糾紛解決機制是一種體系化的制度，而作為其主要構成部分的訴訟與非訴訟機制之間的良性互動關系到這一體系的成熟與完善，應完善醫(yī)保糾紛解決中訴訟和非訴訟的銜接機制。對此，可以適當強調非訴訟機制的前置性。處理醫(yī)保糾紛的法院可以嘗試建立立案引導機制，在立案時幫助醫(yī)保糾紛當事人對糾紛的性質、可選擇的解決糾紛方式及其優(yōu)勢、效果和成本等進行比較分析。在引導過程中，法院應當使當事人充分意識到爭議能夠通過非訴訟方式得到公正的解決，從而加強社會公眾運用非訴訟方式來解決糾紛的觀念。當事人采用非訴訟手段之后，法院依法確認和解協(xié)議、調解協(xié)議的效力，這有利于維護非訴訟糾紛解決機制的權威，提高其公信力[14]。

4 結語

在當下深化醫(yī)改進入高質量發(fā)展新階段，構建與完善多元化醫(yī)保糾紛解決機制能夠促進醫(yī)保糾紛通過更加和諧與多元化的方式解決，對保障醫(yī)保基金安全運行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務行為、減輕群眾看病就醫(yī)負擔具有重要意義，符合“健康中國”戰(zhàn)略目標與“共建共享、全民健康”的價值追求。