石 巖, 魏志凌, 孟令鑫, 宋華偉

隨著人口老齡化進(jìn)展,骨質(zhì)疏松患者逐年增多,臨床上需要接受經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)治療的患者也不斷增加。PVP屬于微創(chuàng)手術(shù),是通過注射骨水泥進(jìn)入骨折椎體部位以強(qiáng)化椎體的一項技術(shù)[1]。目前,PVP已經(jīng)是臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的有效手術(shù)方法。PVP不僅能夠快速緩解疼痛,還能提升椎體強(qiáng)度,可有效預(yù)防椎體出現(xiàn)塌陷[2]。C臂透視輔助下的PVP是臨床上主流的PVP手術(shù)方式,具有創(chuàng)傷小、見效快等優(yōu)點(diǎn),但存在骨水泥滲漏、透視次數(shù)多等缺點(diǎn)[3]。高選擇穿刺技術(shù)通常指使用一定的器械到達(dá)人體深部組織的一種技術(shù)[4]。隨著影像技術(shù)以及機(jī)器人技術(shù)的不斷發(fā)展,在機(jī)器人輔助下開展的手術(shù)越來越多,并且初見成效。但也有學(xué)者認(rèn)為,C臂透視輔助下手術(shù)時間更短,手術(shù)效果更好[5]。鑒于此,本研究旨在探討機(jī)器人輔助下高選擇穿刺技術(shù)在PVP中的應(yīng)用效果,以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2020年7月至2022年1月北京市海淀醫(yī)院收治的70例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的臨床資料,其中男33例,女37例,年齡39～77(59.35±9.46)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。(2)意識清楚,精神狀態(tài)良好,可以進(jìn)行正常的溝通交流。(3)未重復(fù)參加其他臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非首次確診患者。(2)具有陳舊性骨折患者?；颊呔蠵VP,根據(jù)患者選擇的輔助治療方式的不同將其分為觀察組(機(jī)器人輔助,35例)和對照組(C臂透視輔助,35例)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1,具有可比性。本研究獲北京市海淀醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號:BHHMEC-XM-2021-47)。

表1 兩組基線資料比較

1.2手術(shù)方法 所有患者在辦理入院之后進(jìn)行血常規(guī)檢查、凝血四項檢查、心電圖檢測、胸部X線、CT及MRI檢查。(1)對照組行C臂透視輔助下PVP。手術(shù)需全身麻醉,采取俯臥位,消毒鋪巾,在體表標(biāo)記位置處切開約4 mm的切口,通過此切口進(jìn)行穿刺針穿刺,直至到達(dá)骨性結(jié)構(gòu),通過C臂透視能夠清楚看到穿刺針的穿刺位置是否位于“貓眼”邊緣位置,通過側(cè)位透視能夠清楚看到穿刺針的角度是否準(zhǔn)確,根據(jù)觀察結(jié)果調(diào)整最佳穿刺位置和穿刺角度,使穿刺針位于椎體大約1/2前方位置即可,放入骨鉆并鉆至椎體1/3前方位置,在工作通道緩慢推入骨水泥到骨折椎體位置處,再進(jìn)行透視能夠清楚看見骨水泥彌散并且已經(jīng)過中線,充盈滿意。等待骨水泥硬化之后,取出工作通道,手術(shù)結(jié)束。(2)觀察組行機(jī)器人輔助下PVP。手術(shù)之前先將患者的薄層CT掃描數(shù)據(jù)全部輸入計算機(jī),通過計算機(jī)設(shè)計出最佳穿刺位置和穿刺角度。手術(shù)需全身麻醉,采取俯臥位,常規(guī)消毒鋪巾,通過C臂透視觀測骨折椎體,將觀測到的圖像資料全部上傳到機(jī)器人工作站,根據(jù)手術(shù)之前設(shè)計好的穿刺位置和穿刺角度調(diào)整機(jī)器人的機(jī)械臂。在穿刺位置切開約4 mm的切口,通過機(jī)器人的機(jī)械臂進(jìn)行穿刺直達(dá)骨表面,根據(jù)通過C臂看到的圖像調(diào)整穿刺針位于椎體約1/2前方位置,放入骨鉆并鉆至椎體1/3前方位置,在工作通道緩慢推入骨水泥到骨折椎體位置處,通過透視能夠看見骨水泥彌散并且已經(jīng)過中線,充盈滿意。等待骨水泥硬化之后,取出工作通道,手術(shù)結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):記錄患者的術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間以及血紅蛋白水平,以手術(shù)前、手術(shù)后血紅蛋白差值來評估術(shù)中隱性失血量。(2)疼痛程度[7]:在手術(shù)前、手術(shù)后采用視覺疼痛模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分評估患者疼痛程度,分值范圍為0～10分,分值越低,表示疼痛程度越低。(3)腰椎功能[7]:在手術(shù)前、手術(shù)后采用腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)評分評估患者腰椎功能。10項評分條目分別為疼痛程度、個人生活起居能力(洗漱、穿衣)、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動及旅行。每項分值范圍均為0～5分,分值越高,表明對患者的腰椎功能影響越大。(4)機(jī)體功能[7]:在手術(shù)前、手術(shù)后采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分評估患者機(jī)體功能,分值范圍為0～29分,分值越低,表示機(jī)體功能障礙越嚴(yán)重。(5)脊柱側(cè)彎程度[8]:在手術(shù)前、手術(shù)后采用椎體后凸角度(Cobb角)評估患者的脊柱側(cè)彎程度,在壓縮椎體鄰近的上椎體上緣和下椎體下緣分別作一條平行線,取兩條平行線的垂線,兩條垂線之間的夾角即為Cobb角。Cobb角<10°為正常,10°～25°為輕度脊柱側(cè)彎,26°～40°為中度脊柱側(cè)彎,>40°為重度脊柱側(cè)彎。(6)并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時間:觀察并記錄患者術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況,包括骨水泥滲漏、感染、血管栓塞。記錄兩組患者的住院時間。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中透視次數(shù)、隱性失血量少于對照組,手術(shù)時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組手術(shù)前后VAS評分比較 術(shù)后兩組VAS評分均顯著低于術(shù)前(P<0.05),術(shù)前兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術(shù)前后VAS評分比較分]

2.3兩組手術(shù)前后ODI評分比較 術(shù)后兩組ODI評分均顯著低于術(shù)前(P<0.05),術(shù)前兩組ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后觀察組ODI評分顯著低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組手術(shù)前后ODI評分比較分]

2.4兩組手術(shù)前后JOA評分比較 術(shù)后兩組JOA評分均顯著高于術(shù)前(P<0.05),術(shù)前兩組JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后觀察組JOA評分顯著高于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組手術(shù)前后JOA評分比較分]

2.5兩組手術(shù)前后椎體Cobb角比較 術(shù)后兩組椎體Cobb角均顯著小于術(shù)前(P<0.05),術(shù)前兩組椎體Cobb角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后觀察組椎體Cobb角顯著小于對照組(P<0.05),見表6。

表6 兩組手術(shù)前后椎體Cobb角比較

2.6兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時間比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),觀察組住院時間顯著短于對照組(P<0.05),見表7。

表7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時間比較

3 討論

3.1骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的發(fā)生與患者自身年齡增長所致的骨質(zhì)疏松、鈣流失以及骨密度下降等因素有關(guān)。由于患者的椎體內(nèi)骨組織強(qiáng)度較低,骨小梁數(shù)量減少,在輕微外力作用下即可導(dǎo)致骨折的發(fā)生[9]。隨著人口老齡化速度加快,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者人數(shù)不斷增多,不僅會給患者帶來身體上的痛苦,在手術(shù)治療以及恢復(fù)階段也會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]。PVP是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的首選手術(shù)方法,具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小以及效果好等優(yōu)點(diǎn),不僅能夠快速緩解患者的疼痛癥狀,還能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[11]。但是,隨著PVP的廣泛應(yīng)用,PVP所帶來的問題不斷顯現(xiàn),即傳統(tǒng)的PVP需要借助C臂透視觀察手術(shù)過程中的穿刺角度和穿刺部位,這不僅增加了手術(shù)時間,還增加了患者和醫(yī)護(hù)人員的輻射暴露[12]。

3.2隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,機(jī)器人技術(shù)已廣泛應(yīng)用于各行各業(yè),機(jī)器人輔助開展手術(shù)治療的報道越來越多[12-13]。有研究指出,在脊柱外科手術(shù)中,運(yùn)用機(jī)器人輔助開展手術(shù)治療,其精準(zhǔn)度顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)[14]。機(jī)器人輔助治療已在脊柱外科中廣泛應(yīng)用。但是近年來,關(guān)于對比機(jī)器人輔助下PVP與C臂透視下PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的報道少見。在C臂透視下,手術(shù)醫(yī)師為了降低輻射,往往需要穿上厚重的防護(hù)服,若是連續(xù)多臺手術(shù),極易導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)師出現(xiàn)疲憊感,不利于手術(shù)順利進(jìn)行[15]。而機(jī)器人輔助開展手術(shù),不僅能有效縮短手術(shù)時間,還能提升手術(shù)精準(zhǔn)度,改善手術(shù)效果。另有學(xué)者認(rèn)為,機(jī)器人輔助所產(chǎn)生的治療費(fèi)用低于傳統(tǒng)手術(shù)[16],但也有研究稱兩種手術(shù)費(fèi)用無差別,這可能是由于骨科手術(shù)機(jī)器人及手術(shù)種類的不同導(dǎo)致[17]。機(jī)器人輔助手術(shù)的設(shè)備購置費(fèi)用和維護(hù)成本較高,需要專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行操作和維護(hù),因此人力成本也相對較高。但是,由于機(jī)器人輔助手術(shù)具有精準(zhǔn)、高效、安全性高的優(yōu)點(diǎn),可以縮短手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間,從而降低整體治療費(fèi)用。常規(guī)的手術(shù)治療方法主要包括開放手術(shù)和傳統(tǒng)穿刺手術(shù)。開放手術(shù)的費(fèi)用通常較低,但由于創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長,給患者帶來較大的負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)穿刺手術(shù)的費(fèi)用雖然相對較低,但手術(shù)效果和安全性不如機(jī)器人輔助手術(shù)。

3.3本研究中,觀察組術(shù)中透視次數(shù)、隱性失血量顯著少于對照組,手術(shù)時間顯著短于對照組。在機(jī)器人輔助開展PVP手術(shù)期間,手術(shù)醫(yī)師只需要按照手術(shù)前制定的手術(shù)計劃,結(jié)合術(shù)中患者的具體情況作輕微調(diào)整,不需要在C臂透視下多次調(diào)整穿刺角度和穿刺部位,簡化了手術(shù)流程,縮短了手術(shù)時間[18-19]。術(shù)后觀察組VAS評分、ODI評分顯著低于對照組,表明機(jī)器人輔助下PVP能夠明顯減輕患者的疼痛程度,改善患者的腰痛癥狀,手術(shù)效果更佳。術(shù)后觀察組JOA評分顯著高于對照組,表明機(jī)器人輔助下PVP能夠明顯緩解機(jī)體功能障礙情況。術(shù)后觀察組椎體Cobb角顯著小于對照組,表明機(jī)器人輔助下PVP能夠明顯改善椎體脊柱側(cè)彎的嚴(yán)重程度。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低、住院時間更短,表明機(jī)器人輔助下PVP能夠明顯減少術(shù)后并發(fā)癥以及縮短患者住院時間,與既往研究結(jié)果一致[20]。在傳統(tǒng)PVP中,手術(shù)醫(yī)師為了得到滿意的骨水泥彌散效果,往往需要加大外展角度,但極易導(dǎo)致骨水泥滲漏,不利于患者術(shù)后恢復(fù)。在機(jī)器人輔助下,可以精準(zhǔn)控制穿刺部位和穿刺角度,提升了骨水泥彌散效果,進(jìn)而充分保證骨水泥分布均勻,患者術(shù)后恢復(fù)效果更好[21-23]。

綜上所述,將機(jī)器人輔助下高選擇穿刺技術(shù)應(yīng)用于PVP以治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者,能夠明顯減少術(shù)中透視次數(shù)和隱性失血量,縮短手術(shù)時間,減輕患者的疼痛程度,降低腰痛對正常生活的影響,緩解機(jī)體功能障礙情況,改善椎體脊柱側(cè)彎的嚴(yán)重程度,還能減少術(shù)后并發(fā)癥以及縮短住院時間,值得推廣應(yīng)用。