伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌9例臨床病理特征分析

賀麗萍, 何 芳, 龔海英, 蹇順海, 吳才良, 靳秀麗, 蔣 莉

肺腺癌是肺癌中常見的組織學亞型類型之一,同時也是非小細胞肺癌的重要亞型[1-2]。印戒細胞癌(signet-ring cell carcinoma,SRCC)是一種特殊類型的黏蛋白分泌型腺癌,多發(fā)生于胃、結腸、乳腺、前列腺和膀胱等臟器,其特征是細胞內黏蛋白含量豐富,導致細胞核被推到細胞一側呈現(xiàn)新月形[3-4]。肺SRCC多為轉移性,常從胃腸道經(jīng)淋巴途徑轉移,而肺原發(fā)性SRCC極其罕見。1989年,德克薩斯大學學者Kish等[5]最早對伴印戒細胞的原發(fā)肺腺癌作為一種罕見的肺腺癌亞型進行描述。1999年版和2004年版世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)的肺癌分類方法均將肺原發(fā)性SRCC確定為肺腺癌的一個組織亞型[6]。但研究證實印戒細胞腺癌存在于多種組織學亞型中,肺SRCC作為一種形態(tài)學改變,不足以構成單獨的特殊亞型,被歸類為實性型浸潤性腺癌[7]。既往研究報道,原發(fā)性SRCC占肺腺癌的0.14%～1.9%,約占手術切除肺癌的1.5%[8]。原發(fā)性肺SRCC惡性程度高,易發(fā)生侵襲轉移,患者預后差,存活率與印戒細胞成分占比大小有關[9-10]。非SRCC、L-SRCC(印戒細胞成分在病變中占比<50%)和H-SRCC(印戒細胞成分在病變中占比≥50%)的5年生存率分別為52.7%、50%和28.4%[8]。目前,有關伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌的相關文獻多為病例報道或小規(guī)?；仡櫺耘R床資料分析,研究成果缺乏一致性,因此該病的規(guī)范化診治仍面臨較大挑戰(zhàn)[11]。本研究通過對9例伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌的臨床病理特征、免疫組織化學表現(xiàn)及預后情況進行分析,以提高臨床醫(yī)師對該病的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月至2019年12月川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院及南充市中心醫(yī)院收治的9例伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌患者的臨床資料,包括性別、年齡、吸煙情況、家族史、職業(yè)暴露情況、臨床表現(xiàn)以及影像學和病理學特征等。疾病診斷符合2021年第5版WHO胸部腫瘤分類方法中的相關標準[12]。本研究獲川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(批號:2023ER026-1)。

1.2影像學檢查 患者入院后均接受胸部CT掃描,儀器為256排Revolution CT掃描儀(美國GE公司),記錄腫瘤大小、腫塊位置、腫瘤形態(tài)、胸腔積液、分葉或毛刺征象、淋巴結轉移及遠處轉移情況,所有影像結果均由2名高年資影像醫(yī)師分別閱片,若結果不一致,再行科室會議討論,以統(tǒng)一結論為準。

1.3病理檢查 本組檢查標本經(jīng)手術切除獲得5例,纖維支氣管鏡下活檢2例,CT引導下穿刺1例,腋窩淋巴結穿刺1例。標本經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)石蠟切片,行蘇木素-伊紅(hematoxylin-eosin,HE)染色及免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法,甲狀腺轉錄因子-1(transcription termination factor-1,TTF-1)、細胞角蛋白7(cytokeratin 7,CK7)、細胞角蛋白20(cytokeratin 20,CK20)、尾型同源框轉錄因子-2(recombinant caudal type homeobox transcription factor-2,CDX-2)、天冬氨酸蛋白酶A(napsin A)、間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)等一抗及EnVison試劑盒購自福州邁新生物技術開發(fā)有限公司。由于有2例活檢組織標本量較少,未行免疫組化ALK染色。

1.4基因檢測 對獲取標本采用高通量測序技術檢測棘皮微管相關樣蛋白4(echinoderm microtubule-associated protein-like 4,EML4)與ALK基因融合情況。采用微滴式數(shù)字聚合酶鏈式反應(droplet digital polymerase chain reaction,ddPCR)法檢測表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)基因突變情況。所用聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction,PCR)擴增儀購自瑞士Roche公司,BGISEQ-100型基因測序儀購自武漢華大基因生物醫(yī)學工程有限公司。

1.5隨訪 通過電話方式對患者生存情況進行隨訪,隨訪時間自病理檢查確診伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌之日開始,截至2023年7月。

2 結果

2.1一般臨床特征 9例患者中男3例,女6例;年齡34～74歲,中位年齡53歲。吸煙4例,有肺癌家族史1例。臨床表現(xiàn)為咳嗽7例,咳痰6例,咯血3例,呼吸困難3例,胸痛2例,發(fā)熱1例。TNM分期為Ⅰ期1例,Ⅱ期1例,Ⅲ期5例,Ⅳ期2例,見表1。

表1 9例伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌患者的一般臨床特征

2.2影像學特征 胸部CT提示肺占位性病變8例,多漿膜腔積液1例。腫瘤位于右肺者5例,其中位于上葉3例,中葉1例,下葉1例;腫瘤位于左肺4例,其中位于上葉2例,下葉2例。腫瘤最大直徑1.6～6.7 cm,中央型5例,周圍型4例。腫瘤形態(tài)不規(guī)則,部分可見分葉或毛刺征象。分期檢查顯示淋巴結轉移7例,骨轉移2例,腦轉移1例,見圖1、表2。

圖1 伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌典型病例胸部CT檢查所見(箭頭指向腫瘤位置)

表2 9例伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌患者的影像學特征

2.3病理學特征 印戒細胞組分比例為10%～100%。HE染色可見腫瘤細胞胞漿內黏液豐富,形成圓形的黏蛋白液滴擠壓細胞核至細胞膜一側,形似印戒樣,見圖2。間質纖維組織明顯增生,典型的印戒細胞呈圓形或橢圓形,邊界清楚。免疫組化染色結果顯示,TTF-1、CK7陽性9例,napsin A陽性8例,ALK陽性1例,CK20、CDX-2陰性9例。TTF-1(+)和CK7(+)/CK20(-)免疫表型9例,見表3、圖3。

?低倍鏡下腫瘤細胞呈巢團狀分布(×100);?高倍鏡下細胞顯示經(jīng)典印戒細胞形態(tài)(×200)。紅色箭頭指向典型的印戒細胞形態(tài)

?細胞核為TTF-1陽性位點;??細胞質為napsin A、CK7陽性位點

表3 9例伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌患者的病理學特征

2.4基因檢測結果 本組有3例患者行基因檢測,結果顯示EGFR外顯子21 L858R突變1例(病例6),EGFR外顯子19缺失突變1例(病例7),EGFR T790M突變陰性。EML4-ALK融合變異體3(E6;A20)檢測陽性1例(病例9),突變豐度為0.27%。

2.5治療方案及預后情況 5例患者行手術切除;3例患者接受非手術治療,包括單純化療、分子靶向治療、放療和姑息治療;1例(病例3)因腫瘤侵犯主支氣管、肺動脈、上腔靜脈和心包而失去手術機會。6例患者化療方案為培美曲塞聯(lián)合順鉑、多西紫杉醇聯(lián)合洛鉑、多西紫杉醇聯(lián)合卡鉑。1例(病例6)因EGFR外顯子21 L858R突變用?？颂婺嶂委?5個月后患者自行停藥,隨后病情進展發(fā)現(xiàn)骨轉移,予伏美替尼治療8個月。1例(病例7)EGFR外顯子19缺失突變,接受吉非替尼治療8個月,隨后病情進展發(fā)現(xiàn)骨轉移,予培美曲塞聯(lián)合順鉑化療和姑息性放射治療骨轉移,于確診16個月后出現(xiàn)了腦轉移,開始接受吉西他濱化療和全腦放療。1例(病例9)EML4-ALK融合變異體3(E6;A20)陽性,接受阿來替尼治療,肺腫瘤和腦轉移病灶明顯縮小,治療效果良好,見表4。

表4 9例伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌患者治療及預后情況

3 討論

3.1伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌是一種少見的肺腺癌,發(fā)病率低,病死率高,預后極差。由于印戒細胞成分存在于肺癌的許多組織學亞型中,2015年和2021年WHO對肺癌的分類取消了SRCC的變異亞型,將印戒細胞視為伴隨的形態(tài)特征[7]。本研究納入的9例病例印戒細胞成分比例在10%～100%,其中單純印戒細胞成分肺腺癌4例。迄今為止,有關伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌相關文獻多為病例報道或小規(guī)模回顧性臨床分析。Tsuta等[8]報道39例伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌患者年齡32～76歲,平均54.6歲,男女比例為1.16∶1.00。Nicholson等[7]研究顯示,752例伴印戒細胞樣形態(tài)的肺腺癌患者確診時平均年齡63.8歲,男女比例為1.11∶1.00,患者預后差,中位生存時間為8個月。本組患者中位年齡53(34～74)歲,男女比例為1∶2,發(fā)病年齡相對較小,預后不佳,與相關報道基本一致[13-14]。由于伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌發(fā)病率低,病例數(shù)有限,發(fā)病年輕化的特點仍需進一步證實。

3.2本研究9例伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌的早期臨床表現(xiàn)及影像學檢查結果缺乏特異性,影像學檢查示中央型5例,周圍型4例,與既往文獻報道有差異[14],可能與病例數(shù)量有關。本病診斷主要依賴其特殊細胞形態(tài)和免疫組織化學染色結果。Merchant等[15]研究表明,伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌中高表達TTF-1,聯(lián)合檢測CK7和CK20有助于鑒別原發(fā)性SRCC和轉移性SRCC?；仡櫦韧芯堪l(fā)現(xiàn),CK7(+)/CK20(-)免疫表型更可能提示為原發(fā)性肺癌或乳腺癌,而CK7(-)/CK20(+)免疫表型提示病變可能來源于結腸。此外,napsin A還可以鑒別原發(fā)性和轉移性肺黏液腺癌[16]。TTF-1、napsin A表達陽性提示肺部更可能是原發(fā)病灶[17]。CDX-2是一種腸道特異核轉錄因子,常用來鑒別胃腸道的原發(fā)腫瘤[18]。然而,Cowan等[19]發(fā)現(xiàn)CDX-2在一組缺乏腸道分化的肺腺癌中表達陽性。因此,即使CDX-2表達陽性,仍然需要結合臨床特征和其他免疫組化染色結果(如CK7、CK20)綜合分析。本研究所有伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌中均可見TTF-1(+)、CDX-2(-)和CK7(+)/CK20(-)免疫表型,napsin A免疫組織化學染色陽性率為88.9%(8/9),結合其他相關檢查結果證實9例患者的原發(fā)灶均為肺臟。

3.3伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌對放療、化療均不敏感,手術是首選治療方法,聯(lián)合治療可能有助于改善患者預后。ALK基因融合是晚期肺腺癌的重要治療靶點,研究發(fā)現(xiàn)伴有印戒細胞組織是其病理學特征之一[20]。存在印戒細胞成分的原發(fā)性肺癌相當罕見,其與ALK基因重排密切相關[21-23]。本組研究中1例患者(病例9)基因檢測結果顯示EML4-ALK融合變異體3(E6;A20)突變,發(fā)病年紀輕,有腫瘤家族史,病情進展迅速,確診時已發(fā)生骨、腦轉移,TNM分期達Ⅳa期。阿來替尼靶向治療6個月后,肺部原發(fā)灶和腦轉移病灶明顯縮小,治療效果良好。EML4-ALK融合變異體3(E6;A20)突變者肺腫瘤侵襲性更強,即使予以ALK抑制劑治療,患者生存預后仍不理想[24]。有研究認為印戒細胞成分在腫瘤中的比例與腫瘤的侵襲性和預后呈正相關[8],值得臨床醫(yī)師關注。

綜上所述,伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌是一種惡性程度較高的肺腺癌,其臨床表現(xiàn)和影像學特征缺乏早期特異性,目前尚無標準治療方案,患者預后較差。靶向治療可能有助于改善伴印戒細胞樣形態(tài)肺腺癌患者預后,需進一步明確相關治療靶點,為精準治療提供參考。