交叉電項(xiàng)針治療急性腦缺血性腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙驗(yàn)案1例 *

孟育飛 竇金娟 楊 賀 郭曉媛

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腦病科五區(qū)，北京 101100）

急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）為最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，占我國(guó)腦卒中的69.6%～70.8%［1］，2010年后在我國(guó)持續(xù)位列患者死因第一位［2］。具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的特點(diǎn)，給我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生及人民健康造成了沉重負(fù)擔(dān)［3-6］。假性球麻痹作為腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，因支配延髓顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損，主要表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、構(gòu)音障礙等癥狀，不僅造成患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重下降，同時(shí)也給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近些年相關(guān)針刺及康復(fù)治療此病在臨床上取得了一定成效，但對(duì)交叉電項(xiàng)針聯(lián)合康復(fù)治療假性球麻痹的研究卻為數(shù)不多。筆者采用交叉電項(xiàng)針聯(lián)合康復(fù)治療1 例急性缺血性腦卒中后合并假性球麻痹所致吞咽障礙的患者，患者順利拔除胃管、吞咽功能明顯改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 診治過(guò)程

患者張某某，女，71 歲。主因“左側(cè)上下肢活動(dòng)不利、言語(yǔ)不利24 d”由門(mén)診以“腦梗死恢復(fù)期”于2021年11 月17 日收入東直門(mén)醫(yī)院腦病科五區(qū)。該患者從外院轉(zhuǎn)入，入院前于外院康復(fù)治療半月余，但收效甚微。入院癥見(jiàn)：言語(yǔ)不利，復(fù)雜言語(yǔ)表達(dá)障礙，重度言語(yǔ)不清，左側(cè)口角歪斜，進(jìn)食飲水明顯嗆咳，左側(cè)上下肢活動(dòng)不利，左上肢屈曲狀態(tài)，無(wú)自主活動(dòng)，左下肢可見(jiàn)肌肉收縮，無(wú)法于床面平移，保留胃管，鼻飼飲食。需應(yīng)用通便藥物輔助通便。既往腦血管病危險(xiǎn)因素：高血壓病、高脂血癥、腦梗死病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，不完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，重度構(gòu)音障礙，反應(yīng)力、記憶力及計(jì)算力減退。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏。雙眼球正中位，雙眼球各向活動(dòng)充分及邊，未見(jiàn)眼震，無(wú)復(fù)視。左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角向右側(cè)偏斜，伸舌左偏。咽反射稍遲鈍。左上肢肌力0 級(jí)，左下肢肌力1 級(jí)，右側(cè)上下肢肌力5 級(jí)，左側(cè)上下肢肌張力增高，右側(cè)上下肢肌張力正常。左側(cè)上下肢腱反射活躍，右側(cè)上下肢腱反射正常。雙側(cè)掌頜反射陽(yáng)性，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陰性。舌暗紅、苔黃厚膩，脈弦滑。洼田吞咽功能評(píng)定：5 級(jí)。輔助檢查：外院頭MRI 提示雙側(cè)基底節(jié)及半卵圓中心多發(fā)腔隙性梗死灶，右側(cè)基底節(jié)區(qū)部分病灶為急性期，腦內(nèi)斑片及斑點(diǎn)狀缺血性白質(zhì)病變，腦內(nèi)小出血灶，腦萎縮，老年性腦改變。頭MRA 提示左側(cè)大腦后動(dòng)脈P2 段狹窄閉塞，以遠(yuǎn)段未見(jiàn)顯示；右側(cè)大腦中動(dòng)脈管腔不光滑，局部輕度狹窄。入院診斷：西醫(yī)診斷：腦梗死恢復(fù)期，假性球麻痹；中醫(yī)診斷：缺血性中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)，風(fēng)火上擾證）。

患者吞咽障礙，采用交叉電項(xiàng)針?lè)椒ǎ唧w取穴及操作方法如下：取穴：風(fēng)池、翳風(fēng)、地倉(cāng)透頰車(chē)、廉泉、夾廉泉。操作方法：指導(dǎo)患者取坐位或半坐位。用75%酒精消毒雙側(cè)風(fēng)池穴、翳風(fēng)穴，取0.25 mm×40 mm的東邦牌一次性無(wú)菌針灸針（蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20192200828），雙側(cè)翳風(fēng)穴直刺25～40 mm；雙側(cè)風(fēng)池穴針尖朝向?qū)?cè)鼻尖方向，刺入30 mm左右，待局部有酸麻脹痛感后將英迪牌KWD-808I 型脈沖針灸治療儀（常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司）電極線(xiàn)交叉連接于雙側(cè)的翳風(fēng)、風(fēng)池穴，2 條電極線(xiàn)均正極連接翳風(fēng)穴，負(fù)極連接對(duì)側(cè)風(fēng)池穴，采用連續(xù)波，30 min 持續(xù)電刺激。廉泉穴及雙側(cè)夾廉泉穴消毒后取0.30 mm×75 mm 的東邦牌一次性無(wú)菌針灸針朝舌根方向刺入50～60 mm，以局部得氣為宜，喉部有麻脹感后，亦采取電針治療，正負(fù)極分別接于兩側(cè)夾廉泉穴，留針30 min。雙側(cè)地倉(cāng)透頰車(chē)穴，留針30 min。針刺頻率為每周5次，每次30 min。

治療15 d 后患者吞咽功能明顯改善，可經(jīng)口進(jìn)食糊狀食物，經(jīng)口進(jìn)食水，飲水小口慢咽無(wú)嗆咳，再次對(duì)患者進(jìn)行洼田吞咽功能評(píng)定：2 級(jí)，患者吞咽功能明顯改善，最終于2021年12月21日拔除胃管。

按語(yǔ)：患者左側(cè)上下肢活動(dòng)不利、言語(yǔ)不利24 d，屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇?；颊呱袂澹蕦僦薪?jīng)絡(luò)?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中述：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)，肝為風(fēng)臟……故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”?；颊咚伢w肝旺，肝郁化火，致肝陽(yáng)驟亢，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，夾痰走竄經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，致半身不遂、肢體強(qiáng)痙、口舌歪斜、言語(yǔ)不利；舌竅被擾則飲水進(jìn)食發(fā)嗆；舌暗紅、苔黃厚膩、脈弦滑，均為風(fēng)火上擾之象。

該患者吞咽障礙的定位診斷，雖然此次患病新發(fā)梗死病灶均位于基底節(jié)區(qū)或半卵圓中心區(qū)，為單側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷，但結(jié)合頭MRI結(jié)果提示雙側(cè)基底節(jié)及半卵圓中心多發(fā)腔隙灶，故存在雙側(cè)皮質(zhì)延髓束變性損傷；患者同時(shí)伴有重度構(gòu)音障礙、雙側(cè)掌頜反射陽(yáng)性也支持了假性球麻痹的診斷。

交叉電項(xiàng)針即電針正負(fù)電極在雙側(cè)“風(fēng)池-翳風(fēng)”“地倉(cāng)透頰車(chē)”間交叉連接，同時(shí)配合廉泉、夾廉泉穴連接電針治療。風(fēng)池歸屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，為足少陽(yáng)與陽(yáng)維脈之交會(huì)穴，其取穴位于項(xiàng)部，當(dāng)枕骨之下，與風(fēng)府相平，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處，《針灸大成》云其可主大風(fēng)中風(fēng)、氣塞涎上不語(yǔ)。翳風(fēng)穴屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，其取穴位于耳垂后方，下頜角與乳突之間凹陷中，《針灸大成》云其穴可主口噤不開(kāi)、不能言、口吃等。地倉(cāng)穴屬胃足陽(yáng)明之脈，在面部，口角外側(cè)，口角旁開(kāi)0.4 寸，上直對(duì)瞳孔。頰車(chē)穴屬胃足陽(yáng)明之脈，在面頰部，下頜角前上方，耳下大約一橫指處，咀嚼時(shí)肌肉隆起時(shí)出現(xiàn)的凹陷處。地倉(cāng)透頰車(chē)見(jiàn)于元代王國(guó)瑞《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)·玉龍歌》：“中風(fēng)口眼致?斜，須療地倉(cāng)連頰車(chē)”。廉泉穴是任脈、陰維脈交會(huì)穴，位于人體的頸部當(dāng)前正中線(xiàn)上，喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷處，在頸部正中線(xiàn)與喉結(jié)正上方橫皺紋交叉處，該穴主治舌根急縮、舌強(qiáng)、中風(fēng)失語(yǔ)、喉痹、暴喑、咳嗽等。左右?jiàn)A廉泉穴位于廉泉同一水平線(xiàn)旁開(kāi)0.5 寸。中風(fēng)后出現(xiàn)吞咽障礙表現(xiàn)為舌咽部的吞咽出現(xiàn)障礙，特別是舌。局部取穴可從不同角度、用不同方法來(lái)刺激舌部的穴位經(jīng)氣，使舌竅大開(kāi)，下通上達(dá)，促進(jìn)舌咽肌肉功能的恢復(fù)，故穴取廉泉、夾廉泉。

2 討論

假性球麻痹是腦卒中患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是腦卒中后影響日常生活能力最重要的功能障礙［7］。吞咽障礙是其最常見(jiàn)的主要癥狀，1837年由Magnus首次報(bào)道，文獻(xiàn)［8］報(bào)道卒中后吞咽障礙發(fā)生率為19%～81%，輕癥患者吞咽不暢、進(jìn)食飲水嗆咳，容易出現(xiàn)誤吸，重癥者完全無(wú)法進(jìn)食水而需要留置胃管來(lái)獲取營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致部分腦血管病患者因攝入不足出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、因誤吸導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎等一系列并發(fā)癥，原有腦血管病癥狀加重，重則危及患者生命。不僅導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，也給家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前，針對(duì)腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙的治療，西醫(yī)方面尚缺乏安全有效的藥物或手術(shù)根治方法。近年來(lái)，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展成熟，運(yùn)用康復(fù)方法（包括發(fā)聲障礙訓(xùn)練、構(gòu)音障礙訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、中頻電治療及相應(yīng)肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和感覺(jué)刺激等）治療假性球麻痹越來(lái)越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。各種有益的嘗試已在臨床中得以開(kāi)展，并取得了一定的療效。但仍有相當(dāng)比例患者單純通過(guò)康復(fù)治療，仍無(wú)法拔除胃管，或預(yù)后未明顯改善。本研究嘗試通過(guò)交叉電項(xiàng)針聯(lián)合康復(fù)治療方法來(lái)改善患者的吞咽功能，以期提高拔除胃管率，改善患者的吞咽功能。

吞咽活動(dòng)為吞咽中樞所控制，吞咽中樞位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)。吞咽中樞接受由軟腭（經(jīng)三叉神經(jīng)）、咽后壁（經(jīng)舌咽神經(jīng)）、會(huì)厭（經(jīng)迷走神經(jīng)）和高級(jí)腦中樞的傳入活動(dòng)。吞咽中樞的傳出沖動(dòng)至三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、面神經(jīng)核、疑核和舌下神經(jīng)核，各運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核的軸突組成神經(jīng)支配與吞咽有關(guān)的肌肉。既往有研究［9］報(bào)道，針刺咽喉諸肌群局部的相應(yīng)腧穴，可直接刺激舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)，使興奮傳入上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，促使病變的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元恢復(fù)；針刺頸后腧穴可擴(kuò)張頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈、增加腦血流量、改善大腦血液循環(huán)、減輕腦組織的損害，有利于皮質(zhì)延髓束功能的恢復(fù)，最終通過(guò)調(diào)節(jié)皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)當(dāng)中的吞咽中樞對(duì)于吞咽反射的控制作用，協(xié)調(diào)吞咽諸肌的運(yùn)動(dòng)，從而起到治療作用。且既往大量文獻(xiàn)研究［10-14］報(bào)道，在急性腦梗死患者中應(yīng)用針灸及電針對(duì)于神經(jīng)功能恢復(fù)療效確切、安全性高。有研究［15］顯示深刺雙側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)穴聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙，能夠明顯改善患者的吞咽功能、改善患者的臨床癥狀和預(yù)后，優(yōu)勢(shì)和效果確切。

有研究［16］表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有良好的可塑性，臨床出現(xiàn)病損后若通過(guò)不同方式對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行反復(fù)刺激，可促進(jìn)其缺損功能的恢復(fù)。既往有研究［17］顯示通過(guò)交叉電項(xiàng)針的特殊連接方式治療可以使電場(chǎng)作用于位于延髓的咳嗽反射中樞，或通過(guò)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)來(lái)調(diào)節(jié)咳嗽反射的重塑。腦干下接上頸髓，位于枕骨大孔內(nèi)，電場(chǎng)只有最大可能地通過(guò)頸部中心位置，才會(huì)最大限度地作用于咳嗽反射中樞。頸部有皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)、淋巴、肌腱和骨組織構(gòu)成的復(fù)合導(dǎo)體，只有交叉連接電極才能達(dá)到此目的，因此，電極采用交叉連接的方式。

結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道，考慮吞咽反射亦位于延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，同理通過(guò)交叉電項(xiàng)針作用于延髓的吞咽反射中樞，同樣可以起到調(diào)節(jié)吞咽反射的作用。筆者通過(guò)觀察交叉電項(xiàng)針聯(lián)合康復(fù)治療1 例急性缺血性腦卒中后合并假性球麻痹患者的臨床效果，發(fā)現(xiàn)交叉電項(xiàng)針聯(lián)合康復(fù)治療有助于腦卒中后合并假性球麻痹患者的吞咽功能重塑。吞咽功能改善不僅可以幫助患者拔除胃管、提高生活質(zhì)量、進(jìn)一步建立肢體等康復(fù)治療的自信心，也能幫助患者降低進(jìn)食飲水嗆咳頻率、減少誤吸，降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，進(jìn)而降低患者的病死率，體現(xiàn)了針灸治療在腦血管病領(lǐng)域中發(fā)揮的重要作用。

該患者短時(shí)住院期間的吞咽改善并順利拔除胃管的情況，支持并證實(shí)了交叉電項(xiàng)針對(duì)于腦卒中后吞咽障礙的患者的良好臨床療效。因臨床觀察例數(shù)較少，尚無(wú)大規(guī)模多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)來(lái)印證交叉電項(xiàng)針在這類(lèi)患者中的更為強(qiáng)力優(yōu)越的療效，此為后續(xù)我們研究及努力的方向。