董麗琨，王春霖，趙如元，郭朝帥，王增濤

1 山東大學(xué)醫(yī)學(xué)融合與實(shí)踐中心，濟(jì)南 250014；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（山東省立醫(yī)院）手足與顯微重建外科；3 咸陽市中心醫(yī)院骨三科（手足外科）；4 山東省立第三醫(yī)院創(chuàng)傷與手足外科

骨間前動脈由骨間總動脈發(fā)出，沿前臂骨間膜表面向遠(yuǎn)端走行，在途中發(fā)出分支向掌側(cè)或背側(cè)走行，供養(yǎng)前臂的肌肉或皮膚。骨間前動脈發(fā)出的分支中，穿過前臂骨間膜向背側(cè)走行的分支稱為骨間前動脈背側(cè)穿支，其中最為經(jīng)典的是從旋前方肌近側(cè)緣穿骨間膜向背側(cè)的穿支，在以往文獻(xiàn)中被稱為骨間前動脈背側(cè)支。骨間前動脈背側(cè)支在前臂骨間膜背側(cè)發(fā)出分支供養(yǎng)前臂伸肌、前臂背側(cè)皮膚，其余分支與骨間后動脈的分支吻合或參與腕背血管網(wǎng)的構(gòu)成。骨間前動脈背側(cè)穿支在穿過骨間膜后可再發(fā)出次級分支，其中穿過肌間隙或肌肉最終供養(yǎng)皮膚的次級分支稱為皮支，進(jìn)入肌肉供養(yǎng)前臂背側(cè)伸肌的次級分支稱為肌支，與骨間前動脈背側(cè)穿支的其他次級分支或骨間后動脈的分支相吻合的次級分支稱為吻合支。骨間前動脈背側(cè)穿支對于前臂背側(cè)的血供非常重要，以往僅對于骨間前動脈在腕關(guān)節(jié)背側(cè)近端的穿支研究較多，并以此為基礎(chǔ)設(shè)計骨間后動脈皮瓣逆行修復(fù)手部創(chuàng)面，臨床上應(yīng)用非常廣泛［1-2］，骨間前動脈在腕關(guān)節(jié)背側(cè)近端的穿支與骨間后動脈終末支形成吻合，這是前臂背側(cè)逆行組織瓣手術(shù)的血供來源，骨間前動脈與骨間后動脈之間是否存在其他的吻合支未見報道。我們在臨床手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有的病例中，在前臂背側(cè)中部骨間前動脈和骨間后動脈之間有其他的吻合支存在，但這種吻合支出現(xiàn)的概率有多大，吻合支由哪兩條動脈組成以及吻合位置仍不清楚。骨間前動脈有多條背側(cè)穿支穿骨間膜供養(yǎng)背側(cè)肌肉，可是對于其供養(yǎng)范圍的研究以往文獻(xiàn)中的描述也并不一致［3-4］。為此，2023年6月—2024年3月，我們對骨間前動脈背側(cè)穿支進(jìn)行了顯微解剖，觀察骨間前動脈背側(cè)穿支的數(shù)量、起始處管徑、供養(yǎng)范圍及其與骨間后動脈分支的吻合情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 前臂標(biāo)本獲取及灌注 新鮮成人前臂標(biāo)本13側(cè)，其中左前臂8側(cè)、右前臂5側(cè)，標(biāo)本均無明顯外傷和畸形。標(biāo)本均由山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（山東省立醫(yī)院）遺體捐獻(xiàn)接受站提供，在山東省立醫(yī)院修復(fù)重建研究所進(jìn)行解剖研究。取新鮮成人前臂標(biāo)本，經(jīng)腋動脈或肱動脈置管，灌注紅色乳膠至指腹和甲床顏色變紅。灌注結(jié)束后將標(biāo)本放入-40 ℃冰柜放置48 h以上，待乳膠完全凝固后解凍標(biāo)本進(jìn)行解剖。本研究所用的遺體在捐獻(xiàn)時均經(jīng)過山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（山東省立醫(yī)院）倫理委員會審批，解剖過程不涉及醫(yī)學(xué)倫理問題。

1.2 骨間前動脈背側(cè)穿支的數(shù)量計數(shù)、起始處管徑測量、供養(yǎng)范圍觀察 取10側(cè)前臂標(biāo)本，解剖范圍：遠(yuǎn)端至腕關(guān)節(jié)橫紋，近端至肘關(guān)節(jié)近端10 cm。測量前臂長度后用手術(shù)刀從深筋膜表面去除前臂皮膚，在手術(shù)顯微鏡下用顯微剪仔細(xì)剔除殘留的淺筋膜。從掌側(cè)將前臂屈肌沿肌間隙逐一分離并去除，顯露骨間前動脈及其背側(cè)穿支，測量并記錄骨間前動脈背側(cè)穿支的數(shù)量、起始處管徑。將前臂按長度分為三段，測量并記錄每一段骨間前動脈背側(cè)穿支的數(shù)量與起始處管徑。沿橈側(cè)腕屈肌和指伸肌的間隙向深層解剖，觀測骨間前動脈背側(cè)穿支的數(shù)量及其對前臂背側(cè)伸肌的供養(yǎng)范圍。

1.3 骨間前動脈背側(cè)穿支與骨間后動脈分支的吻合情況觀察 取13側(cè)前臂標(biāo)本，按“1.2”方法解剖后，在前臂背側(cè)淺層伸肌的肌間隙、深層伸肌的肌間隙以及深淺兩層伸肌之間的肌間隙中觀察骨間前動脈背側(cè)穿支與骨間后動脈的分支的吻合情況。

2 結(jié)果

2.1 骨間前動脈背側(cè)穿支的數(shù)量、起始處管徑、供養(yǎng)范圍

2.1.1 骨間前動脈背側(cè)穿支的數(shù)量、起始處管徑10側(cè)標(biāo)本合計有骨間前動脈背側(cè)穿支94支，每側(cè)標(biāo)本骨間前動脈背側(cè)穿支數(shù)量7～12（9.4 ± 1.5）支，起始處管徑0.21～1.56（0.70 ± 0.34）mm。其中前臂近段有骨間前動脈背側(cè)穿支0～2支，起始處直徑0.38～1.04（0.66 ± 0.25）mm；中段有骨間前動脈背側(cè)穿支5～9支，起始處直徑0.21～1.17（0.60 ±0.27）mm；遠(yuǎn)段有骨間前動脈背側(cè)穿支1～4支，起始處直徑0.38～1.56（0.95 ± 0.41）mm。骨間前動脈背側(cè)穿支解剖圖見圖1。

圖1 骨間前動脈背側(cè)穿支解剖圖

2.1.2 骨間前動脈背側(cè)穿支的供養(yǎng)范圍 骨間前動脈背側(cè)穿支穿過骨間膜后有的直接進(jìn)入肌肉，有的分為幾支后分別進(jìn)入肌肉。骨間前動脈背側(cè)穿支穿過骨間膜后主要供養(yǎng)前臂背側(cè)深層伸肌，在前臂遠(yuǎn)端三分之一還發(fā)出肌支供養(yǎng)指伸肌、小指伸肌。有2～4條相對粗大的分支在拇長展肌、拇短伸肌與拇長伸肌的肌間隙中穿過骨間膜到達(dá)背側(cè)，在背側(cè)淺出一段距離后再分為數(shù)條肌支分別入肌，并發(fā)出皮支和吻合支，其余分支管徑相對細(xì)小，穿過骨間膜后直接入肌。

2.2 骨間前動脈背側(cè)穿支與骨間后動脈分支的吻合情況

2.2.1 單支吻合 13側(cè)標(biāo)本中，有7側(cè)標(biāo)本的骨間前動脈背側(cè)穿支與骨間后動脈分支之間只存在一處吻合：骨間后動脈沿尺側(cè)腕伸肌和小指伸肌的肌間隙向遠(yuǎn)端走行，與骨間前動脈終末背側(cè)穿支的返支吻合，見圖2。

圖2 骨間前動脈背側(cè)穿支與骨間后動脈分支的單支吻合解剖圖

2.2.2 雙支吻合 13側(cè)標(biāo)本中有5側(cè)存在兩處骨間前動脈背側(cè)穿支與骨間后動脈分支之間的吻合：一處為前臂遠(yuǎn)端骨間前動脈背側(cè)穿支的返支與骨間后動脈終末支的吻合，另一處為前臂中段骨間前動脈在拇長伸肌和拇短伸肌的肌間隙中的背側(cè)穿支與骨間后動脈分支之間的吻合，見圖3。

圖3 骨間前動脈背側(cè)穿支與骨間后動脈分支的雙支吻合解剖圖

2.2.3 無吻合 13側(cè)標(biāo)本中，有1側(cè)標(biāo)本的骨間前動脈背側(cè)穿支與骨間后動脈分支之間無吻合。該標(biāo)本的骨間后動脈沿小指伸肌和尺側(cè)腕伸肌之間的肌間隙向遠(yuǎn)端走行，其骨間后動脈長度較短，最遠(yuǎn)端僅到達(dá)前臂中部，骨間前動脈在前臂中段靠近端（43.13%）的部位發(fā)出1條粗大分支穿過骨間膜后沿小指伸肌和尺側(cè)腕伸肌之間的間隙代替骨間后動脈向遠(yuǎn)端走行，在尺骨莖突近端2.6 cm處與骨間前動脈背側(cè)支的上行支吻合。見圖4。

圖4 骨間前動脈背側(cè)穿支與骨間后動脈分支的無吻合支解剖圖

3 討論

骨間前動脈有7～12條背側(cè)穿支，但僅遠(yuǎn)端的骨間前動脈背側(cè)穿支研究的較多［5-8］，其余的骨間前動脈背側(cè)穿支研究較少。骨間前動脈背側(cè)穿支數(shù)量平均（9.4 ± 1.5）支且管徑較粗大，供養(yǎng)前臂深層伸肌的大部分和淺層的指伸肌、小指伸肌及尺側(cè)腕伸肌的遠(yuǎn)端部分，并且在走行過程中發(fā)出分支供養(yǎng)皮膚或與骨間后動脈吻合。前臂背側(cè)有2條粗大的皮支恒定地從指伸肌與橈側(cè)腕伸肌之間穿出深筋膜：1支在拇長伸肌的近側(cè)緣，由骨間后動脈發(fā)出；1支在拇長伸肌遠(yuǎn)側(cè)緣，由骨間前動脈背側(cè)穿支發(fā)出。臨床上可以這2條皮支為蒂設(shè)計切取游離皮瓣［9］，若皮支之間或發(fā)出皮支的背側(cè)穿支之間存在吻合支，則可以利用吻合支設(shè)計切取島狀皮瓣逆行修復(fù)腕部或手部創(chuàng)面。

前臂近段有骨間前動脈背側(cè)穿支0～2支，中段有骨間前動脈背側(cè)穿支5～9支，遠(yuǎn)段有骨間前動脈背側(cè)穿支1～4支。近段穿支數(shù)量較少，這是因?yàn)楣情g后動脈在近段穿向背側(cè)，骨間后動脈起始點(diǎn)較低時，近段沒有骨間前動脈背側(cè)穿支。中段穿支數(shù)量最多，為前臂背側(cè)深層肌肉的主要血供來源，其中1～2支相對粗大的分支自拇長伸肌與拇短伸肌的肌間隙中穿出，除供養(yǎng)肌肉外還發(fā)出分支供養(yǎng)前臂背側(cè)皮膚。骨間前動脈最粗大的背側(cè)穿支位于遠(yuǎn)段，是骨間前動脈的終末穿支，穿骨間膜至背側(cè)后分為3支，1支供養(yǎng)旋前方肌，1支自尺側(cè)腕伸肌、小指伸肌的間隙淺出與骨間后動脈終末支吻合，1支向遠(yuǎn)端走向腕背。

骨間前動脈和骨間后動脈對前臂背側(cè)伸肌的供養(yǎng)范圍在以往研究中已有報告但不夠詳細(xì)［10-13］，不同文獻(xiàn)中的供養(yǎng)范圍描述有所差別，但大部分描述都認(rèn)為：前臂淺層伸肌由骨間后動脈分支供養(yǎng)；深層伸肌近端由骨間后動脈分支供養(yǎng)，遠(yuǎn)端由骨間前動脈背側(cè)穿支供養(yǎng)。本研究結(jié)果顯示，淺層伸肌并不都由骨間后動脈供養(yǎng)，指伸肌、小指伸肌的遠(yuǎn)端三分之一由骨間前動脈背側(cè)穿支發(fā)出的肌支供養(yǎng)。深層伸肌中，拇長展肌近端由骨間后動脈發(fā)出的細(xì)小肌支供養(yǎng)，遠(yuǎn)端由骨間前動脈背側(cè)穿支供養(yǎng)，而拇短伸肌、拇長伸肌和示指伸肌則基本上由骨間前動脈背側(cè)穿支所供養(yǎng)［3］。骨間前動脈背側(cè)穿支的分支入肌后可在肌肉內(nèi)形成吻合，將前臂背側(cè)伸肌的血供來源聯(lián)系為一體，使肌肉血供來源更為穩(wěn)定。骨間后動脈肌支與骨間前動脈背側(cè)穿支是前臂背側(cè)伸肌的主要血供來源，二者呈互補(bǔ)關(guān)系，所供養(yǎng)的肌肉既分別有所側(cè)重又在供養(yǎng)范圍上有所重疊。

骨間前動脈背側(cè)穿支與骨間后動脈終末支在尺側(cè)腕伸肌、小指伸肌之間的吻合是骨間后動脈島狀皮瓣逆行修復(fù)手部創(chuàng)面的基礎(chǔ)，臨床應(yīng)用十分廣泛［12-15］。HUBMER等［16］將骨間前動脈背側(cè)穿支與骨間后動脈分支之間的吻合類型分為三種，與遠(yuǎn)端吻合相關(guān)的皮瓣應(yīng)用解剖研究也有多次報道［7，17］，但關(guān)于骨間前動脈與骨間后動脈之間有無其他吻合未見報道。我們在研究中發(fā)現(xiàn)，13側(cè)標(biāo)本中有5側(cè)存在另外的吻合，吻合部位在前臂中段，骨間前動脈背側(cè)穿支在拇長伸肌、拇短伸肌的肌間隙中穿出后與骨間后動脈分支吻合。有關(guān)骨間前動脈與骨間后動脈之間的吻合，以前的報道關(guān)注點(diǎn)在吻合點(diǎn)的位置和管徑，關(guān)于吻合出現(xiàn)概率的說法可能是因?yàn)榻馄蕯?shù)量有限而有所不同［10］。本研究中有1側(cè)標(biāo)本骨間前動脈與骨間后動脈沒有吻合，HUBMER等［16］也曾報道過1例無吻合的情況。骨間后動脈體表投影在肱骨外上髁至尺骨小頭連線中下三分之二的部分［18］，在這1例特殊標(biāo)本中，骨間后動脈在前臂中段消失，不再有向遠(yuǎn)端走行的下行支，骨間前動脈在前臂中段發(fā)出一條非常粗大的背側(cè)穿支，代替骨間后動脈在尺側(cè)腕伸肌、小指伸肌之間向遠(yuǎn)端走行并在途中發(fā)出皮支供養(yǎng)背側(cè)皮膚，代替了部分骨間后動脈的功能并在遠(yuǎn)端與骨間前動脈終末背側(cè)穿支吻合。此種特殊情況下，骨間后動脈皮瓣逆行修復(fù)手部創(chuàng)面的術(shù)式依然可行，不過近端切取范圍要遠(yuǎn)于一般情況。臨床工作中應(yīng)注意術(shù)前利用CTA造影或超聲多普勒探查前臂血管，避免術(shù)中才發(fā)現(xiàn)患者的骨間前動脈與骨間后動脈無吻合導(dǎo)致手術(shù)失敗。

綜上所述，骨間前動脈背側(cè)穿支數(shù)量較多且管徑較粗大，主要供養(yǎng)前臂背側(cè)深層伸肌和前臂背側(cè)的皮膚，并且與骨間后動脈分支之間存在不止一處吻合。臨床手術(shù)中可以其肌支為血管蒂設(shè)計肌肉移植手術(shù)，以其皮支為血管蒂設(shè)計前臂背側(cè)游離皮瓣修復(fù)全身各處的軟組織缺損，以吻合支為血管蒂設(shè)計帶蒂皮瓣逆行修復(fù)手部創(chuàng)面。