施曉琳，胡秀青，鄂占森

（深圳市龍崗中心醫(yī)院 超聲科，廣東 深圳 518116）

尺動(dòng)脈作為前臂肌群肌及神經(jīng)的重要供血血管，其在前臂上段屈側(cè)分出骨間膜總動(dòng)脈，骨間膜總動(dòng)脈隨即分成骨間前、后動(dòng)脈，骨間前動(dòng)脈在指深屈肌和拇長屈肌深方，伴行骨間膜前神經(jīng)向前臂遠(yuǎn)端走行，骨間后動(dòng)脈穿過橈骨與尺骨骨間膜后走行至前臂上段伸側(cè)，繞行旋后肌肌腹至其淺方，向上分出骨間返動(dòng)脈，骨間后動(dòng)脈則向下在指伸肌與拇長展肌間繼續(xù)向前臂遠(yuǎn)端走行，尺動(dòng)脈主干分出骨間膜總動(dòng)脈后，偏向尺側(cè)走行，在前臂中上段分出尺側(cè)返動(dòng)脈前支和后支，尺側(cè)返動(dòng)脈后支在屈肌總腱深方向內(nèi)后上方走行至肘部尺側(cè)，與肘管內(nèi)尺神經(jīng)伴行，尺側(cè)返動(dòng)脈前支則在在橈側(cè)腕屈肌與旋前圓肌間穿出向上臂走行?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)僅對(duì)尺動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)做了很多描述，對(duì)于尺動(dòng)脈分支的解剖走行及周圍結(jié)構(gòu)的影像學(xué)研究較少，本研究利用高頻超聲明晰了尺動(dòng)脈五大分支的檢查方法及各分支周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

從深圳市龍崗中心醫(yī)院規(guī)培生、研究生、員工中收集2019 年至2020 年健康志愿者30 例作為研究對(duì)象。其中男15 例，女15 例；年齡20～30 歲，平均（25.89±3.95）歲；男性體重60.0～75.0 kg，身 高165～178 cm，女性體 重50.0～62.5 kg，身高158～167 cm；受檢對(duì)象前臂發(fā)育均對(duì)稱正常，無外傷史及手術(shù)史，并簽署超聲檢查知情同意書。

1.2 儀器與方法

儀器：高頻彩超儀器TOSHIBA Aplio 500（日本東芝公司），線陣探頭5～12 MHz。囑患者面向醫(yī)生，坐位于檢查床旁，前臂自然放松平放于檢查床上。①探頭斜切30°放于左前臂上段屈側(cè)，顯示骨間膜總動(dòng)脈從尺動(dòng)脈發(fā)出的圖像（圖1）。②探頭橫斜放于左前臂中上段屈側(cè)，顯示骨間前動(dòng)脈與骨間膜前神經(jīng)伴行的橫切面（圖2）。③探頭縱切于左前臂中上段屈側(cè)，顯示骨間前動(dòng)脈與骨間膜前神經(jīng)伴行的縱切面（圖3）。④探頭斜切放于左前臂中上段伸側(cè)，顯示骨間返動(dòng)脈穿出骨間膜后，繞過旋后肌向上臂方向走行，并在此段測量其內(nèi)徑、峰值流速及血流阻力（圖4）。⑤探頭斜切放于左前臂中上段伸側(cè)，顯示骨間返動(dòng)脈發(fā)出尺側(cè)腕伸肌肌支（圖5）。⑥探頭橫切放于左前臂中上段伸側(cè)，顯示骨間后動(dòng)脈橫切面圖像（圖6）。⑦探頭縱切放于左前臂中上段伸側(cè)，顯示骨間后動(dòng)脈長軸面圖像（圖7）。⑧探頭縱切放于左前臂上段尺側(cè)，顯示尺側(cè)返動(dòng)脈前支從尺動(dòng)脈主干發(fā)出圖像（圖8）。⑨探頭縱切與左肘關(guān)節(jié)尺側(cè)，顯示尺側(cè)返動(dòng)脈后支從尺動(dòng)脈發(fā)出后的，與尺神經(jīng)伴行圖像（圖9、圖10）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并分別計(jì)算95%置信區(qū)間（CI）；按照左、右側(cè)進(jìn)行分組，對(duì)骨間返動(dòng)脈的內(nèi)徑、峰值流速、血流阻力采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)結(jié)果

①尺動(dòng)脈淺方可顯示兩層肌肉，第一層為旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌，第二層為指淺屈肌，尺動(dòng)脈位于指深、淺屈肌腱間，并在此分出骨間膜總動(dòng)脈，走行于橈骨與尺骨間（圖1）。②骨間膜前動(dòng)脈在指淺屈肌淺方向前臂方向走行，骨間后動(dòng)脈將穿過橈骨與尺骨骨間膜向前臂伸側(cè)走行（圖2）。③骨間膜前神經(jīng)作為正中神經(jīng)的分支，在指深屈肌與拇長屈肌的深方與骨間前動(dòng)脈伴行，正中神經(jīng)位于指深、淺屈肌之間（圖3）。箭頭所指骨間膜前神經(jīng)橫切面。④骨間前神經(jīng)走行于骨間膜前動(dòng)脈淺方，箭頭所指骨間膜前神經(jīng)的長軸切面，其淺方是指深淺屈?。▓D4）。⑤骨間返動(dòng)脈起自于骨間后動(dòng)脈，繞過旋后肌肌腹，走行至旋后肌淺方，從尺側(cè)腕伸肌與指伸肌間穿出向上臂方向延伸（圖5）。⑥骨間返動(dòng)脈繞到旋后肌淺方，發(fā)出尺側(cè)腕伸肌肌支后，在指伸肌與橈側(cè)腕短伸肌間向前臂方向走行（圖6）。⑦骨間后動(dòng)脈淺方為指伸肌腱、小指伸肌腱，深方為拇長展肌肌拇長伸肌間，箭頭顯示骨間后動(dòng)脈短軸圖像（圖7）。⑧骨間后動(dòng)脈在指伸肌與拇長展肌間向前臂遠(yuǎn)端方向走行（圖8）。⑨尺側(cè)返動(dòng)脈前支從尺動(dòng)脈發(fā)出后，走行在指淺屈肌與旋前圓肌之間，最終在橈側(cè)腕屈肌與旋前圓肌間穿出（圖9）。⑩尺側(cè)返動(dòng)脈后支從尺動(dòng)脈分出后，從尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌深方向上走行至肘管內(nèi)，與尺神經(jīng)伴行（圖10），白色箭頭處為尺神經(jīng)長軸圖像。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果

超聲測量30 例志愿者的60 支骨間返動(dòng)脈的內(nèi)徑、收縮期峰值流速及血流阻力，計(jì)算出95%置信區(qū)間，見表l。按左、右分組，骨間返動(dòng)脈的內(nèi)徑、峰值流速及血流阻力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。因此日常工作中可以利用雙側(cè)對(duì)比掃查判斷單側(cè)骨間返動(dòng)脈血流參數(shù)有無異常。

圖1 骨間膜總動(dòng)脈聲像圖

圖2 骨間膜前動(dòng)脈短軸聲像圖

圖3 骨間膜前動(dòng)脈長軸聲像圖

圖4 骨間返動(dòng)脈起始段聲像圖

圖5 骨間返動(dòng)脈肌支聲像圖

圖6 骨間返動(dòng)脈前臂段聲像圖

圖7 骨間膜后動(dòng)脈聲像圖

圖8 尺側(cè)返動(dòng)脈前支聲像圖

圖9 尺側(cè)返動(dòng)脈后支聲像圖

圖10 尺側(cè)返動(dòng)脈后支與尺神經(jīng)伴行聲像圖

表1 骨間返動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（n=60）

表2 左右側(cè)骨間返動(dòng)脈內(nèi)徑、峰值流速、血流阻力比較（n=30，±s）

表2 左右側(cè)骨間返動(dòng)脈內(nèi)徑、峰值流速、血流阻力比較（n=30，±s）

3 討論

尺動(dòng)脈自肱動(dòng)脈發(fā)出后，在前臂中上段分出骨間膜總動(dòng)脈，隨即分出骨間前、后動(dòng)脈，本研究發(fā)現(xiàn)骨間前動(dòng)脈主干較長，走行位置較恒定，于指深屈肌與拇長屈肌之間下降，分支營養(yǎng)前臂深層肌肉。利用帶血管蒂的移位骨（膜）瓣治療鄰近骨缺損和骨不連接，具有良好療效，高頻超聲可以手術(shù)前后評(píng)估皮瓣血液循環(huán)情況［1］，骨前動(dòng)脈沿途伴隨骨間前神經(jīng)，因此該血管可以作為辨識(shí)神經(jīng)的重要解剖學(xué)標(biāo)識(shí)，為臨床診斷骨間前神經(jīng)卡壓及術(shù)中避開重要血管損傷，提供重要的影像學(xué)依據(jù)［2］。

骨間后動(dòng)脈是在發(fā)自于骨間總動(dòng)脈，位于骨間隙的上緣，經(jīng)過指伸肌與拇長展肌間在向前臂遠(yuǎn)端方向走行，然后下行至小指固有伸肌和尺側(cè)腕伸肌之間，最終營養(yǎng)機(jī)體前臂背側(cè)皮膚［3］。

由于骨間后動(dòng)脈皮瓣較薄，與手部皮膚質(zhì)地較為接近，不僅皮瓣切取簡便、外型美觀，修復(fù)效果顯著，故而在手部創(chuàng)傷修復(fù)中應(yīng)用廣泛［4］。手術(shù)開始前，要采用多普勒探測儀確定前臂遠(yuǎn)端骨間后動(dòng)脈血流灌注情況，為骨間后動(dòng)脈雙葉皮瓣在手部皮膚缺損修復(fù)術(shù)提供相關(guān)指導(dǎo)［5］。

骨間返動(dòng)脈解剖位置恒定表淺，切開肘肌和旋后肌后，即可暴露骨間返動(dòng)脈，手術(shù)易顯露、安全。臨床多采用雙鋼板加帶血管蒂尺骨上段骨膜瓣轉(zhuǎn)位治療肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合［6］，高頻超聲可以清晰顯示骨間返動(dòng)脈的內(nèi)徑，血流速度及阻力指數(shù)，為臨床術(shù)前評(píng)估優(yōu)勢血管提供參考。骨間返動(dòng)脈走行至旋后肌淺方時(shí)與橈神經(jīng)深支毗鄰，高頻超聲清晰顯示骨間膜返動(dòng)脈周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，為臨床避免損傷周圍重要神經(jīng)和血管具有重要意義。

尺動(dòng)脈分出骨間膜總動(dòng)脈后，偏向尺側(cè)走行，分出尺側(cè)返動(dòng)脈，尺側(cè)返動(dòng)脈分為前支及后支，后者在屈肌總腱深方與尺側(cè)上副動(dòng)脈吻合，與尺神經(jīng)伴行，且為肘管處的尺神經(jīng)主要供血血管［7］。當(dāng)發(fā)生尺神經(jīng)卡壓時(shí)，應(yīng)行帶血管蒂尺神經(jīng)松解、前置術(shù)［8］，術(shù)中盡可能的保留尺神經(jīng)的伴行血管血供，改善尺神經(jīng)微循環(huán)，增加尺神經(jīng)血供，有利于尺神髓鞘再生和神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，超聲可以顯示尺側(cè)返動(dòng)脈后支與尺上副動(dòng)脈吻合支血流灌注情況，對(duì)于評(píng)估尺神經(jīng)血供情況及功能恢復(fù)評(píng)估，提供影像學(xué)依據(jù)，提高療效。

尺側(cè)返前動(dòng)脈與尺下副動(dòng)脈、尺上副動(dòng)脈、尺側(cè)返動(dòng)脈后支形成肘部血管吻合網(wǎng)，用帶蒂尺側(cè)返動(dòng)脈瓣修復(fù)肘部軟組織缺損［9］，不會(huì)影響前臂及肘部供血，超聲可以判斷尺側(cè)返動(dòng)脈的走行，分支及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，為臨床提供術(shù)前參考。

綜上所述，高頻超聲不僅可以觀察尺動(dòng)脈五大分支的走行過程，還可以作為重要的解剖學(xué)標(biāo)志，辨識(shí)周圍肌群及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，利用彩色多普勒頻譜可以測量尺動(dòng)脈各分支的血流參數(shù)情況，為臨床評(píng)估優(yōu)勢血管提供參考，明晰各分支血管與周圍肌群及神經(jīng)的毗鄰關(guān)系，也可以為臨床在術(shù)中避免損傷重要神經(jīng)、血管提供重要的影像學(xué)依據(jù)。