王鴻彬 程 杰

（1 內(nèi)蒙古自治區(qū)精神衛(wèi)生中心內(nèi)蒙古自治區(qū)第三醫(yī)院心身健康體檢保健中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

在經(jīng)濟高速發(fā)展和老齡化程度加重的環(huán)境下，糖尿病有著較高的發(fā)病率， 糖尿病在我國成年人的發(fā)病率約在11%， 由此推測糖尿病患者約1.14 億[1]，糖尿病足（DFU）的慢性難愈合創(chuàng)面是糖尿病嚴重的并發(fā)癥之一， 常規(guī)的治療方案雖然能促進創(chuàng)面的愈合，但治療周期長、治療費用較高等問題對患者造成較大的負擔[2]。 近年來，使用持續(xù)封閉負壓引流技術(shù)（VSD）治療糖尿病慢性難愈合創(chuàng)面取得了一些成績，但此技術(shù)是通過VSD 材料維持創(chuàng)面的負壓環(huán)境來促進創(chuàng)面局部的血運循環(huán)， 此類型創(chuàng)面的愈合不但需要改善創(chuàng)面局部的血運循環(huán)， 更需要細胞因子等生物活性物質(zhì)的刺激[3]。 自體富血小板血漿凝膠（APG）具有促進細胞因子活化的作用， 能從多方面改善創(chuàng)面微循環(huán)障礙并修復(fù)損傷的神經(jīng)[4-5]。 基于此理論，本研究選取80 例糖尿病慢性難愈合創(chuàng)面患者為對象，分析VSD 聯(lián)合APG 在糖尿病慢性難愈合創(chuàng)面植皮治療中的應(yīng)用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取內(nèi)蒙古自治區(qū)第三醫(yī)院2021 年2 月—2022 年6 月收治的80 例糖尿病慢性難愈合創(chuàng)面患者為研究對象，隨機分為隨機分為觀察組（n=37）和對照組（n=43）。 對照組年齡34~73 歲，平均年齡（61.37±6.29）歲；病程7~22 年，平均病程（11.47±3.58）年。 觀察組年齡34~74 歲，平均年齡（61.38±6.59）歲；病程6~22 年，平均病程（11.49±3.68）年。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。 見表1。

表1 2 組患者的一般資料比較

納入標準：（1）符合糖尿病診斷標準[6]；（2）在糖尿病的基礎(chǔ)上合并皮膚難愈合創(chuàng)面且經(jīng)常規(guī)治療28天后未愈合；（3）患者有較好的依從性,血糖水平比較穩(wěn)定；（4）神志清楚、精神系統(tǒng)無障礙。 排除標準：（1）非糖尿病合并的創(chuàng)面；（2）合并骨髓炎；（3）下肢動脈閉塞；（4）惡性腫瘤；（5）合并自身免疫性疾病或全身感染性疾病。 所有患者均簽署研究知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

2 組患者在入院后根據(jù)血糖情況繼續(xù)口服或皮下注射胰島素進行降糖治療， 若存在創(chuàng)面感染行分泌物菌培養(yǎng)和藥敏試驗， 根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的廣譜抗生素，若存在高血壓和高血脂等疾病，給予控制血壓和控制血脂等調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境治療，在入院后3~7天進行創(chuàng)面清創(chuàng)， 清創(chuàng)要徹底， 剪去創(chuàng)面壞死的痂皮，將創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織徹底清除、消滅死腔，以創(chuàng)面有少量血液滲出為宜，刮除創(chuàng)面老化的肉芽組織，用過氧化氫、 碘伏水和含慶大霉素的生理鹽水反復(fù)沖洗。對照組清創(chuàng)術(shù)后采用VSD 覆蓋創(chuàng)面，觀察組清創(chuàng)后將APG 均勻的敷在創(chuàng)面上， 再用VSD 覆蓋創(chuàng)面，待2 組創(chuàng)面達到移植皮片的條件時進行植皮術(shù)。

對照組清創(chuàng)術(shù)后采用VSD 覆蓋創(chuàng)面。 修剪VSD材料，使之和創(chuàng)面的形態(tài)相匹配，如果存在較大的腔隙， 把VSD 材料帶著夾層中的沖洗管一同填到腔隙中，通過VSD 材料吸出腔隙最底的分泌物，用無菌貼膜封閉VSD 邊緣外5 厘米處，接床頭負壓通道，壓力設(shè)置為-60~-80 mmHg， 治療7 天后更換1 次VSD，此為一個治療周期， 持續(xù)多個治療周期直到能夠植皮的條件，進行植皮術(shù)。

觀察組清創(chuàng)后將APG 均勻的敷在創(chuàng)面上， 再用VSD 覆蓋創(chuàng)面。先制備自體APG：患者在空腹狀態(tài)下抽取肘部靜脈血， 應(yīng)根據(jù)患者創(chuàng)面大小抽取相應(yīng)的靜脈血，并注入抗凝管中充分搖勻，采用2 次離心法進行制備， 先將標本在離心機中以3 000 轉(zhuǎn)/分鐘離心10 分鐘，抗凝管中的全血分成了3 層，中間層即為富含血小板和白細胞層， 取出中間層后再進行3 000 轉(zhuǎn)/分鐘離心10 分鐘， 抗凝管中液體分成了2層，下層為富血小板血漿，得到血小板計數(shù)為(1 500~71 800)×109/L 的自體血清干細胞（PRP）。 PRP 激活劑由凝血酶和葡萄糖酸鈣混合后制成， 將PRP 與PRP 激活劑混合（PRP : PRP 激活劑=10 : 1）搖勻后靜止就可以制成APG，將制成的APG 盡快均勻的敷在創(chuàng)面上，厚度約2 毫米，在其上覆蓋VSD 封閉負壓吸引， 治療7 天后拆除VSD，APG 聯(lián)合VSD 覆蓋創(chuàng)面7 天為一個治療周期， 持續(xù)多個治療周期直到能移植皮片的條件，給予植皮術(shù)。

植皮的方式采取的是全厚皮片拉網(wǎng)植皮， 植皮后繼續(xù)VSD 負壓吸引覆蓋創(chuàng)面，7 天后拆除VSD，觀察植皮的效果。

1.3 評價指標

（1）植皮前指標：創(chuàng)面細菌清除度、肉芽組織增長率及肉芽組織生長厚度。 在行植皮術(shù)前觀察治療后2 組創(chuàng)面細菌的數(shù)量、 肉芽組織的面積及肉芽組織的厚度。

（2）創(chuàng)面愈合率：測量移植皮片穩(wěn)定后的創(chuàng)面面積，與第1 次清創(chuàng)后的創(chuàng)面進行比較計算創(chuàng)面愈合率，并記錄創(chuàng)面愈合時間， 即從清創(chuàng)到植皮術(shù)后移植皮片穩(wěn)定的時間。 創(chuàng)面愈合率=（原始創(chuàng)面的面積-未愈合創(chuàng)面的面積）/原始創(chuàng)面的面積×100%

（3）創(chuàng)面愈合速率：創(chuàng)面愈合率與創(chuàng)面愈合時間的比值。

（4）療效指標：顯效為潰瘍創(chuàng)面愈合面積≥70%，創(chuàng)面無明顯滲出，局部有新鮮肉芽組織；有效為潰瘍創(chuàng)面愈合面積≥30%，創(chuàng)面可見少量滲出，創(chuàng)面周圍出現(xiàn)新鮮肉芽組織； 無效為潰瘍創(chuàng)面愈合面積≤30%，創(chuàng)面無顯著改善，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗比較組間差異；計數(shù)資料以率（n，%）表示，采用χ2檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組植皮前指標比較

觀察組創(chuàng)面細菌清除度、 肉芽組織增長率及肉芽組織生長厚度均優(yōu)于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組植皮前指標比較（±s）

表2 2 組植皮前指標比較（±s）

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2.2 2 組創(chuàng)面愈合率及速率比較

觀察組創(chuàng)面愈合時間短于對照組，創(chuàng)面愈合率及速率均優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組創(chuàng)面愈合率及速率比較（±s）

表3 2 組創(chuàng)面愈合率及速率比較（±s）

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2.3 2 組治療效果比較

觀察組治療總有效率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組治療效果比較（n，%）

3 討論

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療水平的進步， 使得人民生活水平有了顯著提升, 生存壽命有了明顯增加，伴隨而來的如糖尿病等慢性疾病發(fā)病率逐年升高，糖尿病是臨床最常見的慢性疾病， 長時間的高血糖狀態(tài)使得使得脂質(zhì)代謝紊亂， 導(dǎo)致了血管管壁內(nèi)細胞增殖而使得管壁增厚，影響了微循環(huán)的血運，微循環(huán)的血運障礙不但使糖尿病潰瘍創(chuàng)面愈合困難， 也使得末梢神經(jīng)的營養(yǎng)發(fā)生障礙。 末梢神經(jīng)的損傷不僅因血運障礙引起， 還因為高血糖對神經(jīng)的直接毒性作用、氧化應(yīng)激產(chǎn)生炎性因子的損傷、脂質(zhì)代謝的異常對神經(jīng)的損傷等。

糖尿病慢性難愈合創(chuàng)面就是較嚴重的并發(fā)癥之一， 糖尿病患者慢性皮膚創(chuàng)面是指皮膚創(chuàng)面超過2周以上未愈合，若時間超過4 周且無愈合傾向，就會成為慢性難愈合創(chuàng)面[8]。 它的形成原因主要是微循環(huán)障礙、周圍神經(jīng)病變和創(chuàng)面感染等因素，創(chuàng)面不愈合就使得營養(yǎng)物質(zhì)通過創(chuàng)面滲出， 使患者的營養(yǎng)狀況和抵抗力逐漸下除，嚴重影響患者康復(fù)和生存質(zhì)量[9]。糖尿病慢性難愈合創(chuàng)面的常規(guī)治療是換藥， 會損傷新生的肉芽組織，延長創(chuàng)面的愈合時間。 在換藥過程中對于高于創(chuàng)面和老化的肉芽組織， 需要人為的刮除， 創(chuàng)面漫長的愈合過程增加患者的心理負擔和經(jīng)濟負擔。 為了防止在換藥過程中出現(xiàn)創(chuàng)面干燥，影響肉芽組織的生長， 有研究指出在創(chuàng)面涂抹濕潤燒傷膏，不但能增加創(chuàng)面的濕潤度，也能加快創(chuàng)面進入炎癥反應(yīng)期，從而加快創(chuàng)面的愈合[10]。 但創(chuàng)面涂抹濕潤燒傷膏還是需要經(jīng)常換藥， 在換藥過程中需要把和膿性分泌物混合的藥膏拭去， 雖然此方法可以相對的增加創(chuàng)面愈合速度， 但換藥過程中會對患者造成明顯的疼痛。

近年來， 一些新的治療理念和方法應(yīng)用于糖尿病足的治療， 最具有代表性的就是負壓傷口療法（NPWT）， 將海綿狀的泡沫材料填充或覆蓋在創(chuàng)面上， 用特殊的無菌半滲透薄膜覆蓋NPWT 和其附近的皮膚，通過引流管將NPWT 和負壓裝置相連，使?jié)B出液及時排出，VSD 是NPWT 中一種最常使用的技術(shù)。 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會燒創(chuàng)傷暨組織修復(fù)專委會對NPWT 在糖尿病足創(chuàng)面治療中制定應(yīng)用共識，NPWT 有持續(xù)、間歇和可變負壓三種使用模式，目前臨床上最常用的是持續(xù)負壓模式， 對于血管性潰瘍的負壓值建議為-60～-8mmHg，對于老年糖尿病足患者因?qū)μ弁疵舾行圆睢⑵つw彈性差，若按常規(guī)負壓值吸引可使得NPWT 周圍出現(xiàn)水皰， 可適當降低負壓值[11-12]。在使用NPWT 過程時要仔細觀察引流管的通暢度，引流液的量、顏色，在使用1 或2 次后要對使用效果進行評估， 若無效建議停止使用NPWT，評估失效的原因，原因多為創(chuàng)面血運障礙或感染所致，待患肢血運和感染控制后再評估是否繼續(xù)使用。 對于NPWT 使用的時間應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的評估情況來確定，一般3~5 天更換NPWT 材料，不建議超過7 天，對于創(chuàng)面分泌物較多、 術(shù)前發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面血運差的患者應(yīng)適當減少每次使用NPWT 材料治療的時間， 對于滲出液中有較明顯的血性液體的患者應(yīng)隨時停止使用NPWT 治療，查看創(chuàng)面有否有活動性出血。

對于糖尿病慢性潰瘍創(chuàng)面愈合的重要措施是改善創(chuàng)面周圍的血液循環(huán)，VSD 可以封閉創(chuàng)面減少與外界的相通、使創(chuàng)面的分泌物及時吸走、使創(chuàng)面處于負壓狀態(tài)， 使得VSD 具有控制感染、 擴張局部微血管， 促進肉芽組織生長等作用， 從而促進創(chuàng)面的愈合，雖然VSD 能有效控制感染，但它不能取代徹底的清創(chuàng)， 對于合并創(chuàng)面明顯感染的患者在感染沒有控制前，不建議使用VSD 進行常規(guī)的治療，應(yīng)在感染控制后再使用VSD 治療， 創(chuàng)面感染明顯的患者常伴有較多的滲出物， 導(dǎo)致引流管部分或全部堵塞使創(chuàng)面引流不暢， 使得創(chuàng)面的感染逐漸加重并使感染向深部發(fā)展，有形成蜂窩組織炎或壞死性筋膜炎的可能。本研究中2 組患者創(chuàng)面在使用VSD 前， 將創(chuàng)面進行徹底的清創(chuàng)并根據(jù)菌培養(yǎng)結(jié)果使用抗炎治療，因此，所有患者未出現(xiàn)感染擴散和加重的情況出現(xiàn)， 對照組的患者在每次拆除VSD 見創(chuàng)面的滲出和分泌物逐漸減少、創(chuàng)面的肉芽組織逐次增多，較觀察組的效果較好。

糖尿病慢性難愈創(chuàng)面因感染、 血液循環(huán)障礙等原因?qū)е露喾N營養(yǎng)因子缺乏， 在創(chuàng)面的修復(fù)過程中需要多種細胞因子， 如血管內(nèi)皮細胞因子（VEGF）、成纖維細胞生長因子 （EGF）、 胰島素樣生長因子（IGF）、白細胞介素-1（IL-1），可以促進細胞增殖和修復(fù)炎性細胞。 PRP 凝膠中的血小板激活后能釋放多種細胞因子，如VEGF、EGF、IGF、IL-1、血小板衍生生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β)等，并且其濃度是體內(nèi)濃度的3～8 倍， 這些因子通過自身作用和因子間的協(xié)同作用， 促進細胞的增殖分化和遷移，促進肉芽和纖維組織的形成，形成的纖維網(wǎng)狀支架能為細胞的修復(fù)提供的良好的支架結(jié)構(gòu)， 促進創(chuàng)面的修復(fù)[13]。 馮光等[14]通過研究指出，PRP 有單次提取量大、使用方式靈活、手術(shù)安全性高的特點，PRP凝膠能用于修復(fù)各類慢性傷口， 可有效促進慢性難愈性創(chuàng)面的愈合。

本研究中的PRP 是用自體新鮮血液制備的，避免了使用同種異體PRP 治療出現(xiàn)排異反應(yīng)等風(fēng)險[15]，制備的方式采用的是二次離心法， 此方法對設(shè)備要求比較低，操作簡單，現(xiàn)用現(xiàn)制備，但在制備過程中有受到外界污染的可能， 而且如果需要制備PRP 量較大的時候，會損失一部分全血。 莫驍群等[16]研究用全自動血細胞分離機一次性制備PRP 并給予凍存，使用時解凍，此方法可有效避免二次離心法的缺點，但對設(shè)備和技術(shù)操作的要求比較高。

糖尿病慢性難愈創(chuàng)面的覆蓋如果選擇刃厚皮片植皮，因刃厚皮片較薄，愈合后的皮片耐磨性差，即便輕微摩擦也會導(dǎo)致皮片破潰出血或形成水皰，對于糖尿病足創(chuàng)面的患者尤為明顯， 創(chuàng)面給予全厚皮片覆蓋， 可以明顯增加皮片的耐磨性和患者的舒適性。 而創(chuàng)面較深的患者以前常規(guī)的治療方法是皮瓣移植填充缺損， 此方法需要增加另一處創(chuàng)面對患者的創(chuàng)傷較大，通過使用VSD 治療后，可以使創(chuàng)面肉芽組織生長較好， 大大減少用皮瓣移植填充缺損的可能。本研究中所有的創(chuàng)面經(jīng)VSD 治療后，均可通過全厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面， 也進一步驗證了VSD 對糖尿病難愈創(chuàng)面肉芽組織生長明顯的促進作用。

本研究發(fā)現(xiàn)VSD 聯(lián)合PRP 凝膠組的患者在提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量和縮短創(chuàng)面愈合的時間方面明顯高于對照組，這與PRP 具有促進細胞增殖、重建微循環(huán)和抗感染等作用有關(guān)， 觀察組中有1 例患者植皮術(shù)后的效果為無效，因為此患者的年齡偏大（79 歲），糖尿病的病史較長（20 年），因飲食較隨意導(dǎo)致血糖水平不平穩(wěn)，同時創(chuàng)面的分泌物培養(yǎng)，提示有多重耐藥菌感染，多種原因?qū)е碌母腥究刂撇焕硐?、植皮后?chuàng)面愈合差。 觀察組中其余患者創(chuàng)面愈合趨勢和治療效果非常好。 本研究結(jié)果與王愛等[17]研究結(jié)果類似，通過自體PRP 凝膠聯(lián)合VSD 技術(shù)修復(fù)燒傷創(chuàng)面，可提高創(chuàng)面愈合率，縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕疼痛和瘢痕增生程度。

綜上所述， 糖尿病難愈創(chuàng)面的治療需要多學(xué)科多維度的治療，在對老年或病程較長的患者，應(yīng)密切觀察病情， 合理調(diào)節(jié)負壓值， 避免創(chuàng)面并發(fā)癥的發(fā)生，VSD 聯(lián)合PRP 凝膠具有協(xié)同作用，其效果比單獨使用VSD 有更好的提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量和縮短創(chuàng)面愈合的時間，適宜于臨床應(yīng)用。近年來制備PRP 的技術(shù)較前有了很大的改進，但制備的方法缺乏標準化、臨床的應(yīng)用缺乏個性化，對此需要進一步深入研究。