鐘麗珊, 黃燕瑩,2, 汪珍忠, 肖 碩, 李玉欣, 方 斗, 王秋吉, 張朝龍2,, 黃煥雷,

與主動脈瓣狹窄、三尖瓣反流相比,二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR)是一種最常見的異質(zhì)性疾病。全球約有2 420萬例患者,在2019年導(dǎo)致了34 171例死亡[1]。嚴重的MR患者如不及時治療,臨床預(yù)后很差。相反,及時、適當?shù)某C治可使患者恢復(fù)預(yù)期壽命和良好的生活質(zhì)量[2]。二尖瓣成形術(shù)(mitral valvuloplasty,MVP)是目前治療MR的首選手術(shù)方式[2-3],其傳統(tǒng)的手術(shù)入路方式為胸骨正中切口。但從20世紀90年代開始,胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)被越來越多地應(yīng)用于MVP[4],具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[5]。目前,越來越多的研究證明通過胸腔鏡微創(chuàng)入路也可獲得與胸骨正中切開入路一樣的手術(shù)安全性以及有效性[6-7]。盡管在建立MVP手術(shù)標準化方面做出了努力,但不同中心的術(shù)后復(fù)發(fā)率仍有較大差異。目前,在國內(nèi)尚無一個大型的研究隊列來評估全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)(total thoracoscopic minimally invasive mitral valvuloplasty,TCMI-MVP)的中遠期效果,缺乏對TCMI-MVP的耐久性和可靠性的研究。因此,本研究回顧性收集了單中心在過去13年中接受TCMI-MVP的患者隊列資料,旨在分析和評估TCMI-MVP的手術(shù)安全性和長期效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2009年1月1日至2022年6月1日在廣東省人民醫(yī)院接受TCMI-MVP的MR患者資料。納入標準：同期行三尖瓣成形、房顫射頻消融、房間隔缺損修補、左心耳縫閉、卵圓孔縫閉手術(shù)的患者。排除標準：(1)14歲以下;(2)同期行冠狀動脈旁路移植、復(fù)雜先天性心臟病、主動脈瓣、心臟黏液瘤、大血管、二次心臟手術(shù)患者;(3)既往行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)的患者。所有患者均通過術(shù)中直視或術(shù)前超聲心動圖確診二尖瓣的病因、病變程度和反流程度。最終納入1 275例患者,其中男771例,女504例,年齡(47.91±14.26)歲,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(22.94±3.62)kg/m2,紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級Ⅱ級及以上者1 070例。術(shù)前左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)為(66.10±6.75)%,左心房內(nèi)徑(left atrial diameter,LAD)為(44.63±8.08)mm,左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)為(54.28±7.87)mm,左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter,LVESD)為(33.11±6.29)mm,右心房內(nèi)徑(right atrial diameter,RAD)為(49.51±9.24)mm,右心室內(nèi)徑(right ventricular diameter,RVD)為(54.03±7.15)mm。手術(shù)體外循環(huán)時間為(147.56±40.46)min,阻斷時間為(95.30±30.02)min,手術(shù)時間為(225.49±54.34)min。術(shù)后重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)停留時間為(45.12±56.43)h,術(shù)后機械通氣時間為(13.61±34.53)h,術(shù)后住院時間為(6.68±5.26)d。根據(jù)隨訪結(jié)果將患者分為MR未復(fù)發(fā)組(A組,1 098例)和MR復(fù)發(fā)組(B組,177例)。本研究符合《赫爾辛基宣言》,并獲得廣東省人民醫(yī)院倫理審查委員會批準(KY-Q-2021-271-02)。

1.2手術(shù)方法 所有手術(shù)均在全身麻醉、淺低溫體外循環(huán)下完成,術(shù)中以經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)進一步精確評估二尖瓣病變?；颊卟捎醚雠P位,右胸抬高20°～30°,全麻插入氣管插管,經(jīng)頸靜脈穿刺插入上腔靜脈插管。斜行切開腹股溝區(qū),探查右側(cè)股動脈和股靜脈,肝素化后分別行股靜脈插管和股動脈插管建立外周體外循環(huán)。以右側(cè)鎖骨中線外側(cè)第4肋間切口約3 cm為主操作孔,腋前線外側(cè)第4肋間切口約2 cm為輔助孔,腋中線前側(cè)第5肋間切口約1.5 cm為腔鏡孔。轉(zhuǎn)流降溫,在膈神經(jīng)前側(cè)約1.5 cm平行切開心包并提吊。在升主動脈前側(cè)壁縫荷包插入灌注針,經(jīng)輔助孔插入Chitwood主動脈阻斷鉗,阻斷主動脈,灌注心肌保護液。放置左房引流管,切開房間溝,專用微創(chuàng)二尖瓣拉鉤暴露二尖瓣。根據(jù)瓣葉的病變情況,綜合使用多種技術(shù)修復(fù)病變的二尖瓣,包括瓣葉矩形切除[8]、Sliding技術(shù)、緣對緣成形[9]、人工腱索植入[10]及人工瓣環(huán)植入[11]等。必要時同期行三尖瓣修復(fù)、房顫射頻消融等手術(shù)。通過術(shù)中注水和運用TEE評估TCMI-MVP術(shù)后即刻效果,若殘余輕度以上MR,或存在明顯影響血流動力學(xué)的二尖瓣前葉收縮期前向運動(systolic anterior motion,SAM)現(xiàn)象且經(jīng)保守處理無減輕的患者,則需重新阻斷主動脈,再次行MVP或轉(zhuǎn)行二尖瓣置換術(shù)。

1.3隨訪 通過電話、門診和信件等方式進行隨訪,通過住院病歷獲取患者手術(shù)及圍術(shù)期資料。隨訪內(nèi)容包括NYHA心功能分級、術(shù)后并發(fā)癥情況(腦卒中、腦出血和永久起搏器植入)、MR程度、再次心臟手術(shù)以及患者生存情況。有16例(1.25%)患者在術(shù)中注水或復(fù)跳后經(jīng)TEE發(fā)現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉欠佳,轉(zhuǎn)為二尖瓣置換,因而隨訪排除。隨訪時間截至2023年3月。

1.4終點事件和超聲心動圖評估 主要終點事件為全因死亡。次要終點為復(fù)發(fā)性反流或再次二尖瓣手術(shù)。復(fù)發(fā)通過經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)評估,并由核心實驗室(廣東省心血管病研究所的一個獨立影像評估委員會)驗證。MR嚴重程度的評估以獨立影像評估委員會的相關(guān)結(jié)果為指導(dǎo),根據(jù)美國超聲心動圖學(xué)會的最新建議,超聲心動圖將MR的嚴重程度分級為0、1+、2+、3+、4+,復(fù)發(fā)性MR的定義是MR≥2+[12]?；颊弑仨氃谧罱辽?次的超聲心動圖檢查中發(fā)現(xiàn)MR<2+才能被歸類為無復(fù)發(fā)性MR組(A組)。對于復(fù)發(fā)性MR患者(B組),最近3次的TTE結(jié)果必須顯示MR≥2+。本研究中使用的TTE結(jié)果基于MR≥2+首次出現(xiàn)時的數(shù)據(jù),復(fù)發(fā)時間為首次發(fā)現(xiàn)MR≥2+的日期。再次手術(shù)的時間定義為再次行二尖瓣手術(shù)的日期。所有患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均行TEE評估二尖瓣情況。所有患者出院前均行超聲心動圖檢查,以評估手術(shù)的成功率。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前資料比較 B組年齡、高血壓發(fā)生率、房顫發(fā)生率顯著高于A組(P<0.05),兩組NYHA心功能分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組性別、BMI以及糖尿病、冠心病、卒中史、慢性腎功能不全比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。術(shù)前超聲心動圖結(jié)果顯示,B組LAD、LVEDD、LVESD、RAD大于A組,二尖瓣病因中風(fēng)濕性患者比例高于A組,LVEF低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但兩組二尖瓣脫垂部位、MR程度分級、二尖瓣狹窄程度分級、三尖瓣反流程度分級、腱索斷裂、瓣葉裂隙、RVD以及其他二尖瓣病因的患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表1 兩組術(shù)前基線資料比較

表2 兩組二尖瓣病因及術(shù)前心臟超聲檢查結(jié)果比較

2.2兩組術(shù)中資料比較 有11例(0.86%)患者在術(shù)中注水或復(fù)跳后經(jīng)TEE發(fā)現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉欠佳,在第二次嘗試二尖瓣成形時成功修復(fù)。有12例(0.94%)患者因股動靜脈插管困難或形成主動脈夾層等原因術(shù)中轉(zhuǎn)正中開胸MVP。兩組患者大多聯(lián)合應(yīng)用多種修復(fù)技術(shù)：前葉修復(fù)主要采用人工腱索,后葉修復(fù)主要采用瓣葉切除和人工腱索技術(shù)。最常見的修復(fù)技術(shù)是人工腱索植入術(shù)(982例,77.02%)聯(lián)合二尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)(1 236例,96.94%)。B組中同期行三尖瓣成形手術(shù)的患者比例高于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組的阻斷時間、體外循環(huán)時間、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。無患者術(shù)中死亡。

表3 兩組術(shù)中資料比較

2.3兩組圍術(shù)期資料比較 院內(nèi)死亡率為0.31%(4/1 275)。死亡的原因：多器官功能衰竭和低心排綜合征2例,腦出血1例和主動脈夾層1例。常見的術(shù)后不良事件包括呼吸道感染30例(2.35%),再次開胸止血24例(1.88%),傷口愈合不良15例(1.18%),腦梗死5例(0.39%),心律失常4例(0.31%)。兩組圍術(shù)期情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。所有患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓、敗血癥以及胃腸道功能紊亂。

表4 兩組圍術(shù)期資料比較

2.4兩組術(shù)后第1周超聲檢查結(jié)果比較 所有患者術(shù)后第1周超聲檢查結(jié)果顯示,LVEF為(60.36±7.91)%,LAD為(37.71±7.32)mm,LVEDD為(46.92±6.33)mm,LVESD為(31.07±6.29)mm。術(shù)后1周,1 205例(94.51%)患者無MR或MR=1+。B組有51例(28.81%,51/177)患者MR≥2+,A組有19例(1.73%,19/1 098)患者MR≥2+,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1周的超聲心動圖顯示兩組LVEF、LAD、LVEDD、LVESD比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組術(shù)后第1周超聲檢查結(jié)果比較

2.5生存率和二尖瓣情況 48例患者失訪,總體隨訪率為96.24%(1 227/ 1 275)。中位隨訪時間為4.42(0.00,13.20)年。術(shù)后隨著時間的推移,共有28例患者死亡。整個隊列患者1年、3年、5年和10年的生存率分別為99.5%、98.5%、97.8%和95.5%。A組術(shù)后1年、3年、5年和10年的生存率分別為99.5%、98.3%、97.6%和96.0%。B組術(shù)后3年內(nèi)無患者死亡,術(shù)后5年和10年的生存率分別為99.0%和94.4%。兩組生存預(yù)后差異無統(tǒng)計意義(χ2=0.350,P=0.554),見圖1。在隨訪期間,共有177例患者出現(xiàn)MR≥2+。當未考慮死亡為競爭風(fēng)險時,整個隊列患者1年、3年、5年和10年MR≥2+的復(fù)發(fā)豁免率分別為90.4%、87.4%、85.6%和78.3%。而當考慮死亡為競爭風(fēng)險時,患者1年、3年、5年和10年MR≥2+的累積發(fā)生率分別為9.6%、12.5%、14.3%和21.4%。多因素Cox回歸分析顯示,患有高血壓、同時行三尖瓣成形手術(shù)、較大的術(shù)前LVESD、較大的術(shù)后1周LAD和術(shù)后1周MR分級程度高是MR復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05),見表6。TCMI-MVP術(shù)后共有15例患者需要再次二尖瓣手術(shù)。當考慮死亡為競爭風(fēng)險時,1年、3年、5年和10年再次二尖瓣手術(shù)的累積發(fā)生率分別為0.4%、1.2%、1.4%和2.3%?？傮w患者1年、3年、5年和10年再次二尖瓣手術(shù)的豁免率分別為99.6%、98.9%、98.7%和97.9%。

圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線圖

表6 多因素Cox回歸分析整個隊列1 275例患者MR復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素

2.6遠期并發(fā)癥 隨訪1 227例患者中,34例(2.77%)發(fā)生腦梗死,3例(0.24%)發(fā)生腦出血,45例(3.67%)發(fā)生房顫,4例(0.33%)接受了起搏器植入手術(shù)。

3 討論

3.1本研究回顧性分析了一大型隊列(n=1 275)在TCMI-MVP術(shù)后長達13年的臨床療效,豐富了有關(guān)TCMI-MVP長期療效的認識。這是迄今為止對中國TCMI-MVP進行評估的規(guī)模最大、時間最長的單中心研究。

3.2本研究的TCMI-MVP手術(shù)成功率為97.80%(1 247/1 275),僅有16例(1.25%)患者中轉(zhuǎn)瓣膜置換術(shù),12例(0.94%)患者轉(zhuǎn)為正中胸骨切開術(shù)。隊列中的院內(nèi)死亡率為0.31%(n=4)。本研究顯示了良好的TCMI-MVP術(shù)后早期效果,如30 d死亡率低,并發(fā)癥發(fā)生率低,住院時間短等。Pojar等[7]的研究顯示,微創(chuàng)小切口的圍手術(shù)期死亡率為1%。Venner等[13]報道的129例患者的圍手術(shù)期死亡率為1.6%。Reisman等[14]的研究納入1 366例患者,術(shù)后30 d內(nèi)的總死亡率為3.1%。Bonatti等[15]在20 581例接受MVP患者的研究中,手術(shù)死亡率為1.1%。在2018年《胸外科醫(yī)師協(xié)會成人心臟手術(shù)數(shù)據(jù)庫分析回顧》中顯示,接受MVP的87 214例患者在未調(diào)整死亡率時顯示,手術(shù)成功率為65.5%,早期死亡率為1.1%[16]。另外Speziale等[17]的隨機對照研究中,98.5%的右側(cè)小切口MVP患者成功修復(fù)?？梢娫谑中g(shù)死亡率低(<1%)、成形率高(≥80%～90%)的先進瓣膜中心接受手術(shù)的無癥狀患者可獲得最佳的短期和長期效果[18]。本研究數(shù)據(jù)也證實并加強了TCMI-MVP早期安全性和有效性的現(xiàn)有證據(jù)。

3.3本研究圍術(shù)期不良事件發(fā)生率較低,例如因出血而再次手術(shù)的發(fā)生率為1.88%(24/1 275),低于其他研究。Glauber等[19]的研究中,微創(chuàng)MVP術(shù)后因出血而再次手術(shù)的比例為4.8%。Seeburger等[20]報道1 339例患者中出血率為5.1%。2018年《胸外科醫(yī)師協(xié)會成人心臟手術(shù)數(shù)據(jù)庫分析回顧》中的數(shù)據(jù)顯示出血率為2.8%[16]。在Bonatti等[15]報道通過右側(cè)小胸腔切口進行MVP的出血率為3.7%。Feirer等[21]研究中,1 194例患者中有47例患者(3.9%)因大出血而再次手術(shù)。有研究指出TCMI-MVP手術(shù)無圍術(shù)期心肌梗死、急性腎功能衰竭、術(shù)后再次開胸止血、外周血管栓塞、腹股溝傷口感染等并發(fā)癥[22]。因此,從總體上看,TCMI-MVP手術(shù)不良事件發(fā)生率較低。

3.4評價手術(shù)成功的基石是良好的長期效果和效果的持久性。因此,必須對TCMI-MVP長期結(jié)果的可重復(fù)性進行評估。根據(jù)本研究收集的臨床和超聲心動圖隨訪數(shù)據(jù),本研究的長期結(jié)果與擁有精通MVP的外科醫(yī)師的大型心臟中心相似,10年生存率為95.5%,殘余MR≥2+的豁免率為78.3%,再次手術(shù)的豁免率為97.9%。本研究的主要終點是全因死亡,5年和10年的總生存率分別為97.8%和95.5%。在之前的研究中,Chikwe等[23]、Berdajs等[24]、Steinthorsson等[25]、Tatum等[26]和Kawajiri等[27]報道的5年生存率分別為59%、96%、93.5%、95%和83%。據(jù)報道,Tatum等[26]和Glauber等[19]的10年生存率分別為94%和90.1%。David等[28]對1 234例連續(xù)接受正中胸骨切開術(shù)的患者進行了分析,結(jié)果顯示,10年的生存率為85.5%,20年的生存率為60.4%,這仍然是唯一一項涵蓋20年MVP結(jié)果的調(diào)查。目前,世界各地的多家心臟中心均已取得了卓越的成果,MVP患者術(shù)后遠期生存率高。

3.5既往研究表明MVP并不能根治潛在的退行性病變,晚期復(fù)發(fā)性MR仍是潛在的問題[29]。Flameng等[30]是首批通過超聲心動圖評估證明MVP治療瓣葉脫垂局限性的研究者之一,其研究結(jié)果顯示,手術(shù)7年后中度或重度MR的豁免率僅為71%。這項研究提示持續(xù)的超聲心動圖隨訪可能會發(fā)現(xiàn)比晚期心源性死亡或再次進行二尖瓣手術(shù)更糟糕的結(jié)果。由于以往關(guān)于MVP成功率的報道主要關(guān)注二尖瓣是否再次手術(shù)而不是復(fù)發(fā)MR,因此這項研究具有里程碑意義[31]。本研究結(jié)果顯示,當未考慮死亡為競爭風(fēng)險時,整個隊列患者1年、3年、5年和10年MR≥2+的復(fù)發(fā)豁免率分別為90.4%、87.4%、85.6%和78.3%。而當考慮死亡為競爭風(fēng)險時,患者1年、3年、5年和10年MR≥2+的累積發(fā)生率分別為9.6%、12.5%、14.3%和21.4%。以上可以證實,TCMI-MVP的安全性和遠期療效令人滿意。本研究還發(fā)現(xiàn),出院前殘留MR是MR復(fù)發(fā)的重要危險因素,導(dǎo)致MR≥2+的復(fù)發(fā)率顯著升高,因此強調(diào)了術(shù)中評估成形效果的重要性。

3.6TCMI-MVP不僅具有減少組織損傷,減輕術(shù)后疼痛,降低傷口感染風(fēng)險,提高患者滿意度和改善生活質(zhì)量等優(yōu)點,其術(shù)后恢復(fù)指標包括呼吸機輔助時間、ICU停留時間、住院時間均短于正中切口入路的MVP手術(shù)。隨著外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗的累積和技術(shù)的成熟,患者術(shù)后MR復(fù)發(fā)率低、中遠期生存率高,TCMI-MVP具有安全、修復(fù)成功率高及修復(fù)耐久性好等優(yōu)點。

3.7本研究為回顧性的單中心研究,因此受制于回顧性分析的固有缺陷,雖然這為患者護理、數(shù)據(jù)收集和分析提供了最佳的同質(zhì)性,但研究結(jié)果可能并不具有普遍性,這可能是潛在的問題根源。另外,由于部分患者是在其他醫(yī)院進行超聲心動圖復(fù)查,檢查結(jié)果的同質(zhì)性會受到一定程度的影響,但獲得的超聲心動圖報告的良好遠期結(jié)果與患者描述的滿意的臨床情況基本一致。

綜上所述,無論MVP的復(fù)雜程度如何,TCMI-MVP矯正MR后的中長期療效都較好,生存率高,不良事件少,MR復(fù)發(fā)風(fēng)險較低。