閆鈺,劉彤

作者單位: 110847 沈陽市,遼寧中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2021級(閆鈺) 110847 沈陽市,遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)一科(劉彤)

心律失常是心臟活動(dòng)的起源或傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序出現(xiàn)異常紊亂,既可作為一組獨(dú)立疾病出現(xiàn),也可并發(fā)于冠心病、擴(kuò)張性心肌病等其他心血管疾病,可進(jìn)一步發(fā)展為惡性心律失常,導(dǎo)致血栓栓塞、心力衰竭、猝死等不良事件發(fā)生。心律失常發(fā)病急、遷延反復(fù)、預(yù)后不良,嚴(yán)重危害患者的身體健康[1]。臨床針對心律失常多通過使用抗心律失常藥物或手術(shù)治療,但部分藥物存在不良反應(yīng)多、復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期療效不理想等不足,致使部分患者對西藥治療存在抵觸情緒。中西醫(yī)結(jié)合治療是目前臨床研究的趨勢[2-3]。本文就柴胡加龍骨牡蠣湯治療心律失常的臨床應(yīng)用體會(huì)進(jìn)行綜述,以期為臨床治療提供參考。

1 心律失常病因病機(jī)

在中國古代醫(yī)學(xué)典籍上并無心律失常的病名,根據(jù)其臨床癥狀特點(diǎn),可對“心悸”進(jìn)行辨證論治。心悸多因情志失調(diào)、氣機(jī)不暢、情緒快速變化等引起,情緒突然變化會(huì)使機(jī)體陰陽失調(diào),氣血不相順接,進(jìn)而使機(jī)體處于氣郁血瘀、血脈不通、脈絡(luò)不利的狀態(tài),導(dǎo)致痰瘀交阻,使人心神失養(yǎng)。近年隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展,關(guān)于心悸的病因病機(jī),各代醫(yī)家均有各自獨(dú)特的認(rèn)識(shí),如唐容川將心悸的病因病機(jī)歸為虛、痰、瘀、火[4]。《素問·痹論》云:“脈痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心”“心痹者,脈不通,煩則心下鼓”,認(rèn)為心悸為感受外邪、風(fēng)寒濕夾雜所致。溫病四大家之一的葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岬健盁嵝安辉镂附?必耗腎液”,認(rèn)為溫?zé)岵『笃谟酂嵛辞?使人體腎陰受損,不能滋養(yǎng)心陰,致使心陽不能受到心陰的制約,心火偏亢,水火互濟(jì)失司發(fā)為心悸。劉玉潔教授認(rèn)為,心悸的產(chǎn)生多與情志相關(guān),心與肝共主血液運(yùn)行和神志活動(dòng),肝氣郁結(jié)則心虛膽怯發(fā)為心悸,強(qiáng)調(diào)從肝論治心悸,效果顯著[5]?，F(xiàn)代臨床研究可知,心悸患者大多由于外界環(huán)境(工作壓力過大、生活環(huán)境改變等)和自身因素(情緒影響、自身飲食結(jié)構(gòu)等)致病,因此臨床治療心悸重在調(diào)節(jié)情志,而情志多與肝的生理特性相關(guān)。肝屬木,肝氣以疏通、暢達(dá)為順,不宜抑制、郁結(jié)。情志歡快愉悅,有助于肝氣的疏通和暢達(dá);情志抑郁,則肝氣失于條達(dá)。《四圣心源·六氣解》中稱肝為“五臟之賊”,指肝主疏泄的中心環(huán)節(jié)是調(diào)暢氣機(jī),氣機(jī)順暢則臟腑經(jīng)絡(luò)之間得以有序運(yùn)行,進(jìn)而可保障全身各臟腑、官竅功能正常;若肝主疏泄功能異常,則氣機(jī)失調(diào),進(jìn)而導(dǎo)致五臟病變致使患者出現(xiàn)心中悸動(dòng),驚慌不安,甚至不能自主等癥狀。

2 小柴胡湯類方的應(yīng)用進(jìn)展

小柴胡湯類方主要在于調(diào)暢氣機(jī)、平衡陰陽、宣達(dá)機(jī)樞,在臨床應(yīng)用中凡屬少陽證的寒熱往來,胸脅苦滿,不欲飲食,心煩嘔吐,口苦,咽干,目眩者,均可使用小柴胡湯及其類方[6]。對于小柴胡湯類方作用機(jī)制的研究,陳津生[7]考慮其為“陽道實(shí),陰道虛”。牛曉靜[8]從小柴胡類方的藥物組成、藥物用量以及煎服法3個(gè)方面對其總體結(jié)構(gòu)進(jìn)行了分析論述。趙國平教授根據(jù)小柴胡湯類方的作用機(jī)制不同,在臨床應(yīng)用時(shí)對專方進(jìn)行加減,收效顯著,建議在臨床用藥時(shí)不離經(jīng)典方,隨證治之[9]。方坤炎等[10]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘分析了小柴胡湯類方的方證關(guān)系多為惡寒與發(fā)熱。楊笛[11]研究發(fā)現(xiàn),柴胡加龍骨牡蠣湯治療心律失常效果顯著。

3 柴胡加龍骨牡蠣湯的應(yīng)用進(jìn)展

柴胡加龍骨牡蠣湯是在小柴胡湯原有藥物的基礎(chǔ)上加入龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃、桂枝、茯苓。在應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯前首先要明確小柴胡類方的臨床應(yīng)用范圍。在臨床上,對于小柴胡湯類方的主治范圍需通過臨床辨證來區(qū)別。《傷寒論》101條明確指出,“有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”,即醫(yī)者可通過辨證論治來確定患者是否具有“柴胡證”,出現(xiàn)“柴胡證”即可使用柴胡類方?，F(xiàn)代醫(yī)家在經(jīng)方傳承治療的基礎(chǔ)上,總結(jié)了臨床上具有“柴胡證”的疾病,且在應(yīng)用柴胡類方中的柴胡加龍骨牡蠣湯后均取得了較好效果[12]。中醫(yī)講究整體思想,強(qiáng)調(diào)辨證論治,一人一方,不僅能夠有效改善心律失常相關(guān)癥狀,還能使患者身體爽利、心情舒暢,余癥減輕,即使患者長期服用中藥也相對安全,不會(huì)引起惡性心律失常等不良事件。郭海紅[2]研究表明,采用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療心悸的試驗(yàn)組與采用心律寧治療的對照組相比,試驗(yàn)組有效率高于對照組,且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組;邙玲玲等[3]研究表明,采用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療能夠有效減少患者24 h心律失常發(fā)生次數(shù)。張新雨等[13]采用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究法分析了柴胡龍骨牡蠣湯治療原發(fā)性高血壓的作用網(wǎng)絡(luò)與潛在機(jī)制,預(yù)測得到柴胡龍骨牡蠣湯作用于原發(fā)性高血壓的有效成分137個(gè),靶點(diǎn)168個(gè),通過GO和Pathway分析結(jié)果顯示,柴胡龍骨牡蠣湯治療原發(fā)性高血壓與AP-1家族轉(zhuǎn)錄因子的激活、白介素-10信號、白介素-4信號和白介素-13信號、細(xì)胞凋亡的內(nèi)在途徑、MAPK靶向/由MAP激酶介導(dǎo)的核事件等通路有關(guān)。針對少陽樞機(jī)不利為主要病機(jī)的疾病,紀(jì)立金教授認(rèn)為,采用柴胡加龍骨牡蠣湯治療不寐、郁病、心悸等情志病的效果顯著[14];王寶亮教授認(rèn)為,根據(jù)“異病同治”的理念,采用柴胡加龍骨牡蠣湯可治療腦系疾病如不寧腿綜合征、頑固性失眠、癲癇等[15];同樣是“異病同治”理念,靳會(huì)會(huì)等[16]通過多成分、多靶點(diǎn)、多通路的研究形式初步揭示了柴胡加龍骨牡蠣湯治療冠心病和焦慮癥的作用機(jī)制。伍照楚等[17]認(rèn)為間質(zhì)性肺病患者存在胸悶心煩、睡眠較差、情志抑郁等癥狀,符合三陽合病兼太陰痰飲的病機(jī),故應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療,效果顯著。據(jù)統(tǒng)計(jì),約44.4%的ICU新型冠狀病毒感染患者并發(fā)心律失常[18]?？芍滦凸跔畈《靖腥净颊呖刹l(fā)心血管系統(tǒng)損傷,部分患者在痊愈后仍存在心律失常伴失眠癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,新型冠狀病毒感染屬濕毒疫,濕邪過盛損傷心陽,使氣機(jī)不調(diào),運(yùn)化失司,痰濁瘀血凝聚,邪郁化火,火邪生毒,損傷心脈,擾亂心神,因此臨床治療要注重調(diào)治氣機(jī)升降。研究表明,柴胡加龍骨牡蠣湯能夠通過阻止前額葉皮質(zhì)中多巴胺能和5-羥色胺能傳遞,使下丘腦—垂體—腎上腺系統(tǒng)功能正?；?從而進(jìn)一步調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—腎上腺軸及上調(diào)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子,從而達(dá)到治療效果[19]。姚春等[20]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法分析了柴胡加龍骨牡蠣湯治療不寐的作用機(jī)制,該研究通過分析柴胡加龍骨牡蠣湯的多成分、多靶點(diǎn)、多途徑及其相關(guān)成分—靶點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)圖,為其治療不寐的機(jī)制研究提供了數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)支持,同時(shí)也為后續(xù)的實(shí)驗(yàn)研究提供了理論支持。朱夢龍等[21]通過臨床醫(yī)案分享了使用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療抑郁并失眠的案例,患者自述通過服用湯藥7劑后即可不用服用安眠藥物,為鞏固效果,繼服7劑,收效顯著,3個(gè)月后隨訪已痊愈。

4 驗(yàn)案舉隅

筆者在跟師隨診過程中見柴胡加龍骨牡蠣湯治療心律失常收效顯著,故總結(jié)分享。

患者,女,60歲,主訴“心悸半年余,加重5 d”于2022-12-18就診,患者于半年前因受到驚嚇出現(xiàn)心悸,間歇發(fā)作,發(fā)作時(shí)感覺心煩意亂,呼吸急促,情緒緊張,未進(jìn)行系統(tǒng)醫(yī)治。近5 d新型冠狀病毒感染痊愈后出現(xiàn)心悸次數(shù)增多、發(fā)作時(shí)間延長,同時(shí)伴有胸悶,呼吸困難,周身無力,口苦,口干,口渴,渴欲飲水,睡眠較差,胸脅部脹滿,大便稀溏。血壓136/78 mmHg。心率110次/min,節(jié)律規(guī)整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。舌質(zhì)淡暗,苔黃膩,脈弦滑有力。中醫(yī)診斷:心悸(肝郁氣滯、水飲內(nèi)停并血瘀證)。西醫(yī)診斷:心律失常。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方:牡蠣、龍骨各30 g,酸棗仁25 g,茯苓、白術(shù)各20 g,柴胡、天花粉15 g,黃芩、半夏、黨參、甘草、生姜、大棗、桂枝各10 g,余甘子9 g,砂仁5 g。共14劑,予院內(nèi)代煎,早、晚各1次于餐后30 min溫服。二診:2023-01-02,患者自述心悸次數(shù)減少、發(fā)作時(shí)長縮短,睡眠有較大改善,同時(shí)胸悶氣促,倦怠乏力等余癥均有緩解,胸脅部仍有脹滿不適,大便稀溏,舌脈同前。根據(jù)患者病情轉(zhuǎn)變,調(diào)整方藥用量如下:砂仁10 g,去余甘子,加紅曲6 g。共14劑,于院內(nèi)代煎,用法用量、飲食等注意事項(xiàng)同前。此后患者又復(fù)診2次,自述近段時(shí)間內(nèi)心悸未有發(fā)作,胸悶、氣促、乏力、睡眠差、胸脅部脹滿不適、大便稀溏等均有改善。

方解:一診患者口干、口苦、脈弦等癥狀,屬柴胡類方適應(yīng)證,且患者伴有失眠多夢,故選用柴胡加龍骨牡蠣湯,處方中柴胡、黃芩合用能透泄少陽之邪熱;半夏、生姜與桂枝可溫通經(jīng)脈、降逆平?jīng)_止嘔;因患者伴大便稀溏,故去除原方中的大黃,使用黨參、大棗以補(bǔ)中益氣,固護(hù)脾胃;因黨參主治慢性疾患,故將柴胡加龍骨牡蠣湯原方中的人參換為大劑量的黨參。龍骨、牡蠣、酸棗仁可用于心神不寧、心悸、失眠多夢等癥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,久服鉛丹恐有過量蓄積致中毒的可能,故現(xiàn)代臨床已盡量避免使用。胸脅脹滿,大便稀溏,脈弦滑等為水飲內(nèi)停之象。脾居中央灌四旁,主司運(yùn)化,若脾陽不足,運(yùn)化失常則水濕內(nèi)停,聚液成痰,痰飲凌心犯肺,阻遏心陽,則心中悸動(dòng)。茯苓、白術(shù)可溫陽化飲,健脾利水,常用于中陽不足之痰飲證。另外,方中加入了天花粉15 g,砂仁5 g,余甘子9 g,因砂仁辛散溫通,氣味芳香,可化濕醒脾開胃,行氣溫中,為醒脾調(diào)胃之要藥,對于患者因濕邪所致的胸脅部脹滿不適效果顯著,且能緩解因服藥致胃脘不適。諸藥合用,中陽得健,痰飲可化,津液得以輸布。二診患者心悸次數(shù)減少、發(fā)作時(shí)長縮短,余癥均有改善,但胸脅仍有脹滿不適,根據(jù)患者癥狀調(diào)整方藥用量,由于患者僅有胸脅、胃脘部脹滿不適,故加大砂仁用量以行氣除滿消脹。

5 小 結(jié)

心悸主要責(zé)之于氣血陰陽虧損、心神失養(yǎng),在治療時(shí)要注意恢復(fù)心主血脈、調(diào)節(jié)氣血陰陽的功能,采用柴胡加龍骨牡蠣湯治療收效顯著,在臨床應(yīng)用上注意不必拘泥于劑型,強(qiáng)調(diào)方藥之間的用量比例,常可獲得較好的效果。

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