曾秀琴,鄧曉藝,劉靜,王瑾

作者單位: 735000 甘肅省酒泉市人民醫(yī)院藥劑科(曾秀琴、劉靜),腎病內(nèi)科(王瑾) 226000 江蘇省南通市,南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院(鄧曉藝)

連續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)是終末期腎衰竭患者主要的治療方法,腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(FDAP)是CAPD較常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致CAPD失敗、患者死亡的主要原因,長(zhǎng)期嚴(yán)重FDAP可造成腹膜結(jié)構(gòu)改變、功能喪失,尤其再發(fā)性難治性FDAP危害性較大,病死率較高,病原菌復(fù)雜,臨床治療難度大、療程長(zhǎng)、費(fèi)用高[1-3]。本文通過對(duì)1例再發(fā)性難治性FDAP的診治,探討該類患者抗感染治療方案的制定、實(shí)施及藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

1 病例概況

患者,女,44歲,體質(zhì)指數(shù)(BMI)23.73 kg/m2。6年前診斷為慢性腎衰竭(尿毒癥期),規(guī)律行CAPD治療,透析順利。此次入院前1周,患者出現(xiàn)腹痛、上腹部燒灼不適,未予重視,2022-02-26出現(xiàn)腹膜透析液渾濁,腹痛加劇。入院體格檢查:T 38.7 ℃,HR 88 次/min,RR 20 次/min,BP 130/82 mmHg,腹部平坦,腹肌緊張,全腹壓痛、反跳痛,腸鳴音減弱,約每分鐘1次,腹膜透析液渾濁;查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)13.93×109/L、中性粒細(xì)胞百分比89.70%,降鈣素原(PCT)0.54 ng/ml,C反應(yīng)蛋白(CRP)4.33 mg/dl,淀粉樣蛋白(SAA)136.81 mg/L,腹腔積液WBC 487×106/L。臨床診斷:慢性腎衰竭(尿毒癥期)、FDAP。

2 臨床藥師參與抗感染治療經(jīng)過

初始患者腹膜透析液培養(yǎng)出草綠色鏈球菌,腹腔內(nèi)給予阿米卡星聯(lián)合頭孢拉定治療,患者感染指標(biāo)下降,癥狀一度好轉(zhuǎn)。后因消化道出血于2022-03-13行胃鏡檢查,次日患者出現(xiàn)發(fā)熱,最高T 39.0 ℃,腹痛癥狀再度加劇,并出現(xiàn)惡心、嘔吐,腹膜透析液渾濁,腹腔積液WBC 4 006×106/L,PCT 1.43 ng/ml,CRP 6.39 mg/dl,SAA 277.06 mg/L,腹部立位片示不完全腸梗阻,給予灌腸處理,并將抗菌藥物調(diào)整為亞胺培南西司他丁0.5 g,每天2次腹腔給藥,同時(shí)每次0.5 g、每12小時(shí)1次靜脈滴注。治療5 d后(2022-03-19),患者腸氣通,腹痛較前略有緩解,無明顯腹脹,最高T 37.9 ℃,腹膜透析液仍渾濁,腹腔積液WBC 6 702×106/L,PCT 15.19 ng/ml,CRP 28.92 mg/dl,SAA 499.1 mg/L,真菌(1-3)-β-D葡聚糖(G試驗(yàn))45.14 pg/ml,曲霉半乳甘露聚糖(GM試驗(yàn))1.798 S/CO,11:50患者突發(fā)胡言亂語,意識(shí)不清,查體及治療不配合,停用亞胺培南西司他丁,臨時(shí)行血液透析治療,腹腔內(nèi)給予氨芐西林舒巴坦0.2 g(負(fù)荷劑量1.5 g)、每天4次,阿米卡星0.1 g、每晚1次,伏立康唑0.1 g、每晚1次,同時(shí)予氨芐西林舒巴坦3 g、每24小時(shí)1次,靜脈滴注。2022-03-20 16:00患者意識(shí)轉(zhuǎn)清,停用阿米卡星。采用伏立康唑聯(lián)合氨芐西林舒巴坦治療4 d后(2022-03-24),患者腹腔透析液培養(yǎng)顯示絲狀真菌,停止CAPD,拔出腹膜透析置管,改為血液透析,停用腹腔內(nèi)藥物,給予伏立康唑0.2 g、每12小時(shí)1次口服聯(lián)合氨芐西林舒巴坦3 g、每24小時(shí)1次靜脈滴注。2022-03-25,患者最高T 39.5 ℃,復(fù)查PCT 23.19 ng/ml,CRP>38.5 mg/dl,SAA>550 mg/L,G試驗(yàn)141.23 pg/ml,GM試驗(yàn)1.036 S/CO,腹部B超顯示腹腔膿腫,并行腹腔膿腫穿刺置管引流,引出黃綠色膿液1 000 ml。隨后引流液反復(fù)培養(yǎng)出絲狀真菌,停用氨芐西林舒巴坦,繼續(xù)口服伏立康唑治療(共34 d),患者T恢復(fù)正常,腹痛癥狀消失,腹部體征改善,引流液逐漸減少,查PCT 2.02 ng/ml,CRP 2.29 mg/dl,SAA 19.53 mg/L,拔出引流管后出院。

3 討 論

3.1 腹腔給藥在FDAP中的應(yīng)用 抗菌藥物是治療FDAP的關(guān)鍵,腹膜面積大,密布血管和淋巴管,吸收能力強(qiáng),國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)強(qiáng)烈推薦將抗菌藥物加入腹膜透析液中留腹治療,靶點(diǎn)濃度高,療效優(yōu)于靜脈滴注,但需關(guān)注抗菌藥物在腹膜透析液中的兼容性,使患者能獲得足夠藥物濃度[2-4]。多數(shù)抗菌藥物在腹膜透析液中有較好的穩(wěn)定性,氨芐西林、亞胺培南[5]、美羅培南[6]等穩(wěn)定性較差,要求溶于腹膜透析液后立即使用[4]。同時(shí),需關(guān)注藥物之間的配伍禁忌。通常情況下,多種頭孢菌素可與氨基糖苷類在同一袋腹膜透析液中混合而保持穩(wěn)定,但青霉素類和氨基糖苷類混合會(huì)導(dǎo)致氨基糖苷類的糖苷基團(tuán)失活。另外,加入藥物時(shí)需每種抗菌藥物使用單獨(dú)注射器,避免濃縮形式混合藥物造成的不兼容性[1,4]。本例患者初始腹膜透析液培養(yǎng)出草綠色鏈球菌,予頭孢拉定每天2次腹腔給藥,夜間留腹袋中同時(shí)加入阿米卡星,感染一度得以控制,之后病情出現(xiàn)反復(fù),腹腔內(nèi)先后給予亞胺培南西司他丁、阿米卡星、氨芐西林舒巴坦聯(lián)合伏立康唑治療,臨床藥師發(fā)現(xiàn)阿米卡星與氨芐西林舒巴坦在腹膜透析液中存在配伍禁忌,及時(shí)干預(yù),停用阿米卡星。

3.2 細(xì)菌性腹膜炎治療方案的調(diào)整及藥學(xué)監(jiān)護(hù) 腸梗阻后患者腸腔膨脹,負(fù)壓增高,腸道菌群移位,細(xì)菌繁殖增生,可致腹腔感染,病原菌常為腸道正常菌群,以腸科桿菌為最多,其次為腸球菌,通常合并厭氧菌[7-8]。當(dāng)患者合并發(fā)熱(T>38.5 ℃)、血培養(yǎng)陽性、感染性休克或肺炎時(shí),提示腹膜炎嚴(yán)重,建議腹腔給藥聯(lián)合靜脈滴注抗菌藥物治療[1]。但腎衰竭患者使用主要經(jīng)腎臟代謝的藥物,易使藥物在體內(nèi)蓄積,需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量,尤其多種途徑同時(shí)給藥時(shí),需密切監(jiān)測(cè)患者情況,出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。

本例患者治療期間出現(xiàn)不完全腸梗阻,致腹腔感染,持續(xù)高熱,針對(duì)常見病原菌,并結(jié)合本院腹膜透析中心細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果,藥師建議,亞胺培南西司他丁腹腔、靜脈同時(shí)給藥,并按照肌酐清除率調(diào)整劑量,治療5 d,患者仍持續(xù)高熱,感染指標(biāo)明顯上升,并出現(xiàn)精神異常。根據(jù)Naranjo不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)定法[9],判定可能為亞胺培南西司他丁腹腔與靜脈同時(shí)給藥,藥物濃度疊加,致體內(nèi)藥物蓄積所致,不排除感染性休克。藥師建議立即停用亞胺培南西司他丁,行血液透析治療,并針對(duì)腸球菌,將抗菌藥物調(diào)整為氨芐西林舒巴坦腹腔、靜脈同時(shí)給藥,28 h后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清。

3.3 再發(fā)真菌性腹膜炎治療方案的制定及藥學(xué)監(jiān)護(hù) 真菌性腹膜炎發(fā)病率僅占腹膜炎的1%～12%,但病死率達(dá)5%～53%[10],明顯高于細(xì)菌性腹膜炎,其危險(xiǎn)因素有既往有細(xì)菌性腹膜炎病史、長(zhǎng)期接受抗生素治療、免疫功能低下、陰道和腸道源感染[11-12]。導(dǎo)致真菌性腹膜炎的病原菌70%～90%源于人體皮膚、消化道中的正常菌株念珠菌,多繼發(fā)于細(xì)菌性腹膜炎經(jīng)抗生素治療后,抑制敏感菌生長(zhǎng),而真菌過度繁殖,遷移至腹膜腔中所致,通過減少抗生素的使用或盡量選用窄譜抗生素可起到預(yù)防效果[10-11,13]。但環(huán)境中普遍存在絲狀真菌,可通過接觸感染引起腹膜炎,發(fā)病率約占真菌性腹膜炎的10%,因此規(guī)范無菌操作、消除易感因素可有效預(yù)防[12]。氟康唑?qū)z狀真菌耐藥,伏立康唑的敏感性優(yōu)于棘白菌素類。伏立康唑主要經(jīng)肝臟代謝,腎功能受損患者無需調(diào)整劑量。一旦確診真菌性腹膜炎應(yīng)立即停止CAPD,拔除腹膜透析管,改為血液透析,保護(hù)腹膜,減少并發(fā)癥,挽救生命[1-3,13-14]。拔除腹膜透析管后多數(shù)患者腹膜炎癥狀及體征可迅速緩解,但部分患者仍存在持續(xù)發(fā)熱、腹痛等表現(xiàn),需行超聲等輔助檢查,確定是否局限性腹腔積液或局部膿腫形成,并在超聲引導(dǎo)下穿刺及充分引流[15]。

本例患者G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)陽性,多次微生物培養(yǎng)出絲狀真菌,立即拔管,B超檢查確定腹腔膿腫后,及時(shí)穿刺置引流管,并給予足量伏立康唑治療,最終使感染逐漸得以控制,逐步停用抗菌藥物,予以出院。但在伏立康唑給藥途徑選擇時(shí),醫(yī)師與藥師存在分歧,醫(yī)師建議靜脈給藥,藥師考慮患者合并腎衰竭,伏立康唑粉針劑中含賦形劑倍他環(huán)糊精鈉,會(huì)在體內(nèi)蓄積,對(duì)腎臟造成進(jìn)一步損害,且伏立康唑口服生物利用度高達(dá)96%,故建議口服給藥。最終,醫(yī)師與藥師達(dá)成共識(shí),取得滿意的治療效果。

4 小 結(jié)

FDAP病情進(jìn)展迅速,直接影響CAPD技術(shù)成敗及患者生命,治療提倡及時(shí)、有效,結(jié)合患者臨床癥狀、感染指標(biāo)、微生物培養(yǎng)結(jié)果以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù),合理選擇抗菌藥物,首選腹腔給藥途徑,準(zhǔn)確調(diào)整劑量,并實(shí)施必要的外科干預(yù),對(duì)控制感染和清除病原菌至關(guān)重要。同時(shí),也警示臨床,真菌性腹膜炎雖然較細(xì)菌性腹膜炎發(fā)病率低,但病死率較高,早期診斷,并及時(shí)采取規(guī)范治療能降低其危害,提高患者生存率和CAPD成功率。

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