古治容,黃 敏 綜述,鄭思琳 審校

(1.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川 瀘州 646000;2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,四川 瀘州 646000;3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部,四川 瀘州 646000)

肺癌作為惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率最高的疾病[1],給我國衛(wèi)生健康帶來極大負(fù)擔(dān),是我國的重大公共衛(wèi)生問題[2]。肺癌患者預(yù)后較差,整個疾病治療過程中肺癌患者會出現(xiàn)各種不適,包括疼痛、抑郁和疲勞等[3],這給肺癌患者和照護(hù)者帶來身體、情感和經(jīng)濟壓力,極易增加肺癌患者預(yù)后不良的風(fēng)險[4],迫切需要更客觀的工具指導(dǎo)臨床實踐,提高肺癌患者的生活質(zhì)量。近年來,“以患者為中心”的服務(wù)理念深入人心,患者的主觀感受逐漸影響臨床決策,患者報告結(jié)局是指“直接來自患者的主觀感受,沒有臨床醫(yī)生或其他任何人對患者反應(yīng)的干預(yù)”[5],患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)(PROMIS)作為患者報告結(jié)局最先進(jìn)的電子化應(yīng)用,由美國國立衛(wèi)生院(NIH)牽頭研制[6],通過遵循患者的個人意愿和價值偏好來建立程序框架,能有效監(jiān)測個體,促進(jìn)臨床評估和臨床實施,成為業(yè)界公認(rèn)的測量自我報告結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)化工具[7]。 PROMIS實踐價值重大,使用數(shù)字平臺可以確保數(shù)據(jù)的一致管理、存儲和應(yīng)用。隨著電子信息技術(shù)不斷發(fā)展,PROMIS已成為國內(nèi)外研究熱點。本文就國內(nèi)外肺癌患者PROMIS應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,以期為相關(guān)研究者提供參考。

1 肺癌患者PROMIS應(yīng)用概述

1.1應(yīng)用方式 PROMIS可以針對任何患者群體量身定制,并基于項目反應(yīng)理論(IRT)來適應(yīng)患者的特定癥狀。通過電子化平臺收集患者信息,互聯(lián)網(wǎng)不斷地發(fā)展使其可以鏈接到各國的大多數(shù)電子病歷,目前已作為癌癥臨床研究中最重要的患者報告工具之一[8],從而促進(jìn)多中心研究。

1.1.1PROMIS癌癥項目數(shù)據(jù)庫 PROMIS癌癥項目數(shù)據(jù)庫是基于PROMIS建立的電子化信息系統(tǒng),嵌入了世界衛(wèi)生組織提出的身體、心理和社會框架,涵蓋成人和兒童,包括45個癌癥特異性項目,涵蓋焦慮、抑郁、疲勞、疼痛干擾和身體功能等多方面內(nèi)容,并由腫瘤學(xué)(由心理學(xué)家、護(hù)士、醫(yī)生和藥劑師組成)工作的臨床專家多學(xué)科小組進(jìn)行審查,通過計算機輔助翻譯(CAT)。CAT作為目前PROMIS使用最廣泛的形式之一,能進(jìn)一步增強獲取數(shù)據(jù)信息的靈活性[9],同時幫助醫(yī)生檢測遺漏的肺部病變[10],整合患者報告觀點,提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量。

1.1.2PROMIS物理功能20a PROMIS物理功能20a是基于PROMIS物理功能項目庫v2.0 的通用簡寫形式。PROMIS癌癥項目庫v1.1中的6個項目包含在物理功能20a簡表中,以5分的Likert量表回答,范圍從“完全不做”到“不能做”或“沒有任何困難”到“無法做”,項目領(lǐng)域包括身體健康(包括身體機能、軀體癥狀、睡眠功能和性功能)、心理健康(包括情緒困擾、認(rèn)知功能和積極的心理功能)、社會健康(社會功能)、全球健康,并支持CAT自適應(yīng)開發(fā)和測試[11],增強數(shù)據(jù)靈敏度。

1.1.3電子日記 針對非小細(xì)胞肺癌患者,國外有研究對比使用PROMIS電子日記和常規(guī)紙筆來記錄肺癌患者的生活質(zhì)量,并確定患者對不同收集模式的偏好,結(jié)果表明,大多數(shù)患者(60%)表示他們更喜歡PROMIS電子日記而不是紙和筆,使用PROMIS電子日記可以使實驗數(shù)據(jù)庫與終端連接更準(zhǔn)確可靠[12],進(jìn)一步提高患者可接受性。

1.2PROMIS優(yōu)勢

1.2.1癥狀評估 PROMIS作為臨床紙質(zhì)資料的補充,能廣泛了解患者健康狀況,更準(zhǔn)確評估和測量肺癌患者的癥狀和功能,進(jìn)一步減輕肺癌患者癥狀負(fù)擔(dān)。

2017年發(fā)表在JAMA上的一項單中心研究表明,系統(tǒng)的癥狀監(jiān)測可以將患者的生存期顯著延長5.2個月[13],使用PROMIS的目的與患者報告結(jié)局一致,主要用于癥狀評估和健康監(jiān)測,但PROMIS能更快捷地監(jiān)測患者癥狀,及時反饋患者對治療干預(yù)的反應(yīng),并可作為臨床干預(yù)的軀體和情緒問題反應(yīng)的額外篩查工具[14]。HEIDEN等[15]使用PROMIS收集患者報告結(jié)局,并評估了肺癌患者報告的術(shù)后1年的疼痛、呼吸困難和功能狀態(tài),結(jié)果顯示肺癌患者可能在術(shù)后長達(dá) 1 年內(nèi)主訴持續(xù)性呼吸困難,此外,接受開胸手術(shù)的患者最初報告疼痛癥狀會更嚴(yán)重,但大多數(shù)患者表示此癥狀在術(shù)后 6 個月內(nèi)有所緩解。HORN等[16]通過對比PROMIS簡式2.0版本和非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)癥狀評估問卷(NSCLC-SAQ)來評估肺癌患者癥狀,結(jié)果顯示,肺癌患者最常報告的癥狀是疲勞(93%)、呼吸急促(82%)、咳嗽(71%)和體重減輕(68%),此外,94%的參與者認(rèn)為PROMIS電子化信息量表布局和格式更易于接受。

1.2.2療效評價 PROMIS應(yīng)用于癌癥常規(guī)可以幫助醫(yī)療衛(wèi)生提供者充分跟蹤患者的個體化治療結(jié)果,檢驗臨床療效,并確定高質(zhì)量的隨訪需求。

PROMIS作為一種評價工具,不僅可以反映肺癌患者癥狀變化,還可以預(yù)測肺癌患者生活質(zhì)量,有助于提升測量肺癌患者個體功能的敏感性,專業(yè)化定制個體患者護(hù)理目標(biāo)[17],電子患者報告結(jié)局癥狀監(jiān)測可用于滿足癌癥患者在化療、放療、姑息治療期間及癌癥存活期間的需求[18]。MODY等[19]在26個社區(qū)邀請118例肺癌患者參加一項電子患者報告結(jié)局效果監(jiān)測的前瞻性試驗,在1年的調(diào)查過程中,幾乎所有(97%)患者在參與期間報告了有關(guān)(即嚴(yán)重或惡化)癥狀。其中,疼痛是最常見和持續(xù)時間最長的癥狀,超過一半的臨床醫(yī)生對相關(guān)癥狀的警報進(jìn)行了合理的干預(yù),大多數(shù)人(87%)會推薦對其他肺癌患者使用電子化患者報告結(jié)局監(jiān)測系統(tǒng)(ePRO),這表明ePRO是識別肺癌患者可干預(yù)癥狀的有益策略,并提供了優(yōu)化該人群健康的機會。107例接受化療的肺癌門診患者被邀請通過計算機家庭訪問形式進(jìn)行自我報告,結(jié)果表明一半以上的患者選擇在家中自我報告,最常報告的癥狀是疼痛、呼吸急促和厭食癥,這說明PROMIS是肺癌患者在化療期間監(jiān)測毒性癥狀的可行性長期策略,患者是否出現(xiàn)化療毒性反應(yīng)可為下一次化療時機提供參考[20]。 KLINGER等[21]使用PROMIS獲取173例肺移植患者有關(guān)慢性疼痛和肺癌術(shù)后生活質(zhì)量的信息,57.8%的受訪者認(rèn)為切口部位存在持續(xù)性的慢性疼痛,9.4%的受訪者認(rèn)為自己存在中重度疼痛,更重要的是,此項研究證明了使用PROMIS來評價肺癌患者術(shù)后疼痛結(jié)局的可行性。

1.2.3促進(jìn)臨床決策 PROMIS能幫助醫(yī)生更好地了解肺癌患者健康狀況的演變,有利于及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,立即采取臨床決策,并盡可能地減少再入院率和死亡率。

最小臨床重要變化由JAESCHKE等[22]提出,可以作為衡量患者報告結(jié)局的一個重要指標(biāo),能真實反映患者治療效果或護(hù)理效果的差異,為臨床干預(yù)提供重要證據(jù),使多學(xué)科團(tuán)隊能夠?qū)嵤┰缙谠\斷和最佳治療。BROWN等[23]對肺癌肺葉切除術(shù)后的25例患者進(jìn)行了深入的半結(jié)構(gòu)化訪談,定性分析表明,在身體健康領(lǐng)域,患者最關(guān)心的是一般身體功能(100%)、疼痛(96%)、疲勞(96%)和呼吸困難(76%),28%的參與者報告了神經(jīng)性疼痛,臨床醫(yī)生可根據(jù)患者感受來制定個體治療決策,這表明在肺癌領(lǐng)域使用ePRO對癌癥患者和衛(wèi)生服務(wù)有明顯的好處,能改善肺癌患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和總生存率。此外,PROMIS可輔助決策用藥,PAZ-ARES等[24]在肺癌患者中開展隨機對照試驗,研究結(jié)果顯示,216例肺癌患者在使用恩曲替尼后疼痛、胸痛、呼吸困難、食欲減退、疲勞等腫瘤相關(guān)癥狀有所改善,表明恩曲替尼具有可控且相對有利的安全性和耐受性,對患者的總體治療負(fù)擔(dān)最小,可作為肺癌患者的一線治療用藥。

2 PROMIS在肺癌患者領(lǐng)域中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1國外肺癌患者PROMIS應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1.1評定整體生活質(zhì)量 與其他癌癥患者相比,肺癌患者通常由于接受過放射性治療而導(dǎo)致合并癥負(fù)擔(dān)更高,整體生活質(zhì)量(QOL)受到影響[25]。肺癌幸存者(LCS)面臨的問題包括身體癥狀,如呼吸問題、疲勞、聽力損失、神經(jīng)病變和術(shù)后疼痛;心理困擾包括抑郁、焦慮、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及對惡性腫瘤復(fù)發(fā)的恐懼[26]。一項為期7年的縱向研究顯示,LCS由于嚴(yán)重的癥狀負(fù)擔(dān),QOL顯著下降,需要有針對性的干預(yù)措施來提高LCS的整體生活質(zhì)量,改善LCS的長期管理及評估治療策略[27]。HENSLEY等[28]通過PROMIS-29為LCS量身定制篩查和干預(yù)計劃,提高了識別LCS整體生活質(zhì)量相關(guān)問題的規(guī)范性和有效性,有效地改善了患者與醫(yī)療衛(wèi)生保健提供者的價值互動。

2.1.2應(yīng)用于溝通體驗 隨著肺癌治療格局的變化,患者面臨著新的和不同的挑戰(zhàn),包括處理新的不良反應(yīng)和應(yīng)對預(yù)后更大的不確定[29],患有晚期癌癥的壽命更長的患者也在努力解決生存問題,積極與醫(yī)療保健提供者溝通,但不同于其他溝通主題,性討論通常面臨許多的障礙,如與就診時溝通時間不足、醫(yī)生可能會對這一主題感到尷尬或不舒服等都會導(dǎo)致這一主題被忽略[30],但與提供者有效的性討論有利于肺癌患者減少性功能損害,減輕患癌痛苦感,提高患者生活質(zhì)量。FLYNN等[31]通過PROMIS收集性功能相關(guān)數(shù)據(jù),表明大多數(shù)幸存者(70%)認(rèn)為與腫瘤學(xué)專業(yè)人員討論性問題很重要,這一問題是腫瘤患者和幸存者普遍關(guān)注的問題,通過PROMIS可以促進(jìn)醫(yī)患溝通,改善溝通體驗,促進(jìn)溝通后治療決策。

2.2國內(nèi)肺癌患者PROMIS應(yīng)用現(xiàn)狀 雖然患者報告結(jié)局的理念已在國內(nèi)傳播,但對于PROMIS和ePRO的相關(guān)介紹及其應(yīng)用較少。2018年,伊普德峰(北京)健康科技有限公司推出ePROhub[32],該平臺由ePROcell和ePROhub兩部分組成,ePROcell用于患者的ePRO報告和臨床醫(yī)生的ePRO數(shù)據(jù)管理,通過微信完全集成,為各類疾病診斷和治療提供臨床決策;ePROhub作為醫(yī)院的數(shù)據(jù)管理中心,收集并整合真實世界數(shù)據(jù)和醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)到患者癥狀描述中,通過其API(應(yīng)用程序編程接口)和美國專用的數(shù)據(jù)通信通道,覆蓋患者的治療全周期,采用標(biāo)準(zhǔn)化格式分析數(shù)據(jù),支持臨床探索更準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)和大數(shù)據(jù)分析,形成以“醫(yī)患交互”為中心的新型動態(tài)疾病管理體系。

2.2.1門診ePRO平臺 國內(nèi)一項研究[33]將ePRO平臺插入手機的微信小程序,建立門診ePRO癥狀管理平臺,獲取院外患者的動態(tài)癥狀軌跡,衡量患者綜合幸福感,結(jié)果顯示,相比紙質(zhì)版問卷,電子化信息系統(tǒng)可以顯著提高縱向患者報告結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的質(zhì)量,對臨床工作人員和患者更具成本效益。

2.2.2PROMIS中國中心信息化管理系統(tǒng) 在我國,復(fù)旦大學(xué)袁長蓉教授團(tuán)隊率先引進(jìn)患者報告結(jié)局理念,并正在積極開展中文版PROMIS測量學(xué)檢驗,基于測量學(xué)檢驗結(jié)果研發(fā)適用于本國的 PROMISCATs系統(tǒng),進(jìn)一步建立PROMIS中國中心(PNC-China)信息化管理系統(tǒng),通過系統(tǒng)的量表評估肺癌患者,將數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、信息化管理,這將有助于開展呼吸健康領(lǐng)域的未來研究計劃和告知決策[34-35],推動我國肺癌PROMIS的相關(guān)研究和臨床實踐。

2.2.3ePRO癥狀管理平臺 四川省腫瘤醫(yī)院不斷探索肺癌患者圍手術(shù)期患者報告結(jié)局研究,目前已成功搭建ePRO癥狀管理系統(tǒng),該系統(tǒng)可鏈接醫(yī)生端、患者端口和REDCap數(shù)據(jù)庫的管理系統(tǒng),核心功能包括癥狀監(jiān)測、癥狀預(yù)警、癥狀反饋、填寫提醒和數(shù)據(jù)自動錄入REDCap數(shù)據(jù)庫,患者通過微信搜索“ePRO癥狀健康”或掃描該小程序的二維碼,用手機號碼注冊登錄后即可進(jìn)行填寫,后臺數(shù)據(jù)將實時傳輸至醫(yī)生端口,數(shù)據(jù)由醫(yī)院云平臺統(tǒng)一收集和管理,以此保護(hù)患者數(shù)據(jù)安全[36],保障患者隱私。

2.3PROMIS不足 PROMIS的數(shù)據(jù)收集方法和經(jīng)驗不足,這也導(dǎo)致收集數(shù)據(jù)結(jié)局測量指標(biāo)的可靠性需要進(jìn)一步探討[37]。PROMIS應(yīng)用需整合到臨床工作流程和電子病歷中,這會額外增加臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量[38],此外,由于缺乏認(rèn)識和篩查、延遲就診和晚期診斷等因素,肺癌在發(fā)展中國家發(fā)病率更高[39],許多臨床醫(yī)生在運用PROMIS時通常只單方面做出治療決策,而不是系統(tǒng)地讓患者參與共同決策和護(hù)理計劃[40],導(dǎo)致肺癌患者未獲得有效治療。相較于國外,國內(nèi)的發(fā)展主要局限于患者報告結(jié)局相關(guān)系統(tǒng)的構(gòu)建和漢化[41],PROMIS未廣泛運用于肺癌?？婆R床。

3 小結(jié)與展望

隨著“關(guān)注患者感受、提升患者體驗”理念的不斷深入發(fā)展,我國對患者報告結(jié)局也愈發(fā)關(guān)注,以此為基礎(chǔ),PROMIS也不斷發(fā)展,但PROMIS的真正臨床價值尚未得到有效應(yīng)用,未來應(yīng)結(jié)合我國肺癌護(hù)理現(xiàn)狀,采取醫(yī)學(xué)、護(hù)理、信息技術(shù)支持和機構(gòu)政策制定者的跨界合作研究方式,以調(diào)查在實際應(yīng)用中采取PROMIS的挑戰(zhàn)和障礙,改善肺癌護(hù)理操作路徑,同時增加多種癥狀和功能結(jié)局的測量值,以獲取肺癌患者對其康復(fù)軌跡看法的臨床獲益證據(jù)。PROMIS在我國肺癌領(lǐng)域仍有很大的發(fā)展?jié)摿?需要更多的實踐探索來促進(jìn)其在我國的真正實施和發(fā)展。