王麒萱 姜德友

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040

慢性膽囊炎常因膽囊結(jié)石或高脂飲食誘發(fā)，起病較緩，也可由急性膽囊炎失治、誤治，遷延而致。臨床多表現(xiàn)為右上腹脹悶不舒，甚至疼痛反復(fù)發(fā)作，以及右季肋區(qū)輕微壓痛或叩擊痛，并伴腹脹、噯氣、惡心、納差、厭油膩等表現(xiàn)[1]。慢性膽囊炎是當(dāng)代多發(fā)病，隨著飲食質(zhì)量大幅提高，慢性膽囊炎的發(fā)病率驟升[2]。目前西醫(yī)治療慢性膽囊炎主要通過(guò)口服利膽藥物、溶石碎石及膽囊切除術(shù)，但藥物副作用大、疾病復(fù)發(fā)率高、手術(shù)后遺癥多，患者預(yù)后不理想，甚至生活質(zhì)量下降。姜德友教授認(rèn)為慢性膽囊炎屬于腑病，多從膽、胃論治，從疏通腑之氣機(jī)、清利邪氣等根本病因入手，整體與局部治療相結(jié)合，標(biāo)本同治，臨床上運(yùn)用經(jīng)方收效頗佳。

姜德友（1960-），醫(yī)學(xué)博士，二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，龍江學(xué)者特聘教授，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家姜德友傳承工作室導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科金匱要略學(xué)科帶頭人，國(guó)家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)學(xué)流派傳承工作室負(fù)責(zé)人。姜德友教授專于經(jīng)典，博覽醫(yī)書，貫通中西，重視中醫(yī)臨床思維方法，善用經(jīng)方治療疑難雜病。余有幸跟師臨證，受益匪淺，現(xiàn)將姜德友教授運(yùn)用經(jīng)方治療慢性膽囊炎的經(jīng)驗(yàn)與思路進(jìn)行整理。

1 慢性膽囊炎的病因病機(jī)

1.1 歷代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，將本病歸入“脅痛”“膽脹”“黃疸”范疇，其病因多樣、病機(jī)復(fù)雜[3-4]。本病首見(jiàn)于《足臂十一脈灸經(jīng)》，書中提及脅為足少陽(yáng)經(jīng)所絡(luò)過(guò)，經(jīng)病則反應(yīng)在脅[5]；《素問(wèn)》中有“邪客于足少陽(yáng)令人脅痛”“寒客厥陰肝脈，肝脈凝澀拘急導(dǎo)致脅痛”“肝有熱病發(fā)生脅痛”“脅中痛為惡血在內(nèi)”“濕熱相搏，民病黃疸”“疫病導(dǎo)致黃疸”等記載[6]；東漢張仲景對(duì)脅痛有新的論述，在《傷寒論》中描述為“脅下痞硬”“胸脅苦滿”等表現(xiàn)[7]；在《金匱要略》中也有“脅下偏痛”的記載，并闡述導(dǎo)致脅痛、黃疸有多種病機(jī)，如虛寒之寒疝脅腹痛、懸飲脅痛、寒積之脅下偏痛、瘀熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、脾虛發(fā)黃等[8]。隋唐時(shí)期，巢元方在《諸病源候論》中提出“脅痛是肝膽或腎脈受寒邪侵襲所致”“黃疸多因酒食過(guò)度，脾胃瘀熱所致”的觀點(diǎn)[9]；孫思邈在《千金要方》中提出肝實(shí)熱和虛寒皆可導(dǎo)致脅痛，還記載時(shí)行熱病造成內(nèi)瘀發(fā)黃。宋金元時(shí)期，《濟(jì)生方》中論述脅痛是因情志內(nèi)傷，肝氣內(nèi)積攻竄兩脅所致，成無(wú)己在《傷寒明理論》中提出濕熱導(dǎo)致黃疸發(fā)黃[10]。明清時(shí)期闡述更加全面，張景岳在《景岳全書》中提出脅痛有外感、內(nèi)傷之分，并重點(diǎn)論述了勞欲過(guò)度、肝腎精虧導(dǎo)致脅痛[11]；尤怡將脅痛分為肝郁、肝虛、肝火、外感、產(chǎn)后、食積等多種情況，葉天士敘述“黃疸陽(yáng)黃為濕熱或瘀熱熏蒸于肝所致”[12]；傅山在《傅青主女科》中論述“脅痛乃腎虛夾惡露郁滯所成”[13]；程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中提出“濕熱阻滯造成血瘀，瘀熱內(nèi)積熏蒸成黃疸”的觀點(diǎn)[14]；沈金鰲在《雜病源流犀燭》中有天行疫癘致發(fā)黃的記載[15]；吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中論述黃疸為濕熱郁久，外發(fā)肌膚而成[16]；黃元御在《四圣心源》中寫道“黃疸因土濕又感風(fēng)邪”[17]；張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出中焦升降失常，肝膽氣化郁阻，膽汁不能下注小腸，外溢為黃疸[18]。

1.2 姜德友教授的認(rèn)識(shí)

1.2.1 天人地合一，三因制宜 本病病因病機(jī)雖多，但姜德友教授重視“三因制宜”，認(rèn)為本病在不同地域其主要病因病機(jī)不同，認(rèn)為黑龍江地區(qū)多以“外寒為盛，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，腑氣郁滯”為主要病因病機(jī)[19]。東北地區(qū)寒冷氣候?qū)Ρ静∮兄匾绊?，低溫?huì)阻礙陽(yáng)氣運(yùn)行，使血脈收引，導(dǎo)致人體臟腑氣血運(yùn)行不暢，同時(shí)寒冷氣候影響了龍江地區(qū)百姓的飲食習(xí)慣，人們喜乳食、肉類，善飲酒，多食咸菜、酸菜等腌制品，此均為慢性膽囊炎的誘因。久寒可致氣滯血瘀，過(guò)食肥甘厚味則生痰釀熱，二者皆阻滯膽胃腑氣運(yùn)行，故腑氣不通為黑龍江省慢性膽囊炎患者核心病機(jī)。

1.2.2 氣滯與血瘀痰濁結(jié)石共存 姜德友教授認(rèn)為本病易夾雜多種病理產(chǎn)物，而氣是升清降濁的動(dòng)力，氣的正常升降出入是津、液、血運(yùn)行的先決條件，膽胃之腑氣滯不通是本病共同的關(guān)鍵病機(jī)，其滯在中焦樞紐，直接影響清升濁降，日久則濁停而成結(jié)石，氣不能正常推動(dòng)血行則成血瘀，氣不行津則久積為痰濁。此外，津血本同源，互資互化，故痰瘀可互相影響、轉(zhuǎn)化或促生，痰瘀停滯局部日久，又可煉生結(jié)石。痰濁、血瘀、結(jié)石進(jìn)一步阻滯腑氣，最終導(dǎo)致氣滯與多種病理產(chǎn)物并重。

2 治療原則

2.1 治病求本，通腑為主

謹(jǐn)遵“治病必求于本”的古訓(xùn)，總以通降膽胃腑氣為主，同時(shí)根據(jù)具體癥候的陰陽(yáng)寒熱之偏勝，辨證施治。以寒凝氣滯為主者，治療以溫中理氣通腑為主。此類慢性膽囊炎患者多因中陽(yáng)不足，或久居寒地，飽受寒襲，導(dǎo)致中陽(yáng)不運(yùn)，膽胃腑氣凝滯不通而痛，常表現(xiàn)為右上腹絞痛，牽扯后背，遇冷或進(jìn)食冷食加重，得溫則緩，嘔吐物清稀，納差，手足不溫，伴腹脹、腸鳴，大便溏薄，舌淡苔白，脈沉弦。姜德友教授常治以理中湯加減：黨參20 g、生或炒白術(shù)20 g、干姜10 g、炙甘草15 g，其中黨參健脾胃、補(bǔ)中氣；白術(shù)滋脾，降腑濁；干姜溫運(yùn)中陽(yáng)，散陰霾，與白術(shù)配合，恢復(fù)中焦升降；炙甘草味甘補(bǔ)虛，守諸藥于中焦，四藥合力使脾陽(yáng)升，膽胃降，腑氣得通。同時(shí)加強(qiáng)通降之力，常加用枳殼、厚樸、香附、雞內(nèi)金等；若寒痛重，加吳茱萸、蜀椒、桂枝等；若兼肝郁，加佛手、合歡花、百合。

以熱壅氣滯為主者，治療以清熱行氣通腑為主。此類患者好食肥甘厚味，飲烈酒，釀生中焦積熱，壅遏膽胃腑氣，不通則痛，常表現(xiàn)為右上腹與脅肋脹痛，疼痛勢(shì)重，嘔吐酸苦頻繁，或食入則吐，腹脹繃急，小便黃赤，大便秘結(jié)或黏膩，可伴低熱惡寒，舌紅苔黃燥或黃膩，脈弦滑。姜德友教授常治以大柴胡湯加減：柴胡15 g、枳實(shí)15 g、黃芩15 g、法半夏20 g、炒白芍20 g、大黃10 g、生姜20 g、大棗3 枚，其中柴胡伍黃芩清疏膽腑；大黃配枳實(shí)理氣活血，通降胃腑；芍藥緩急鎮(zhèn)痛；半夏、生姜，降腑氣，止嘔逆；生姜、大棗相配以調(diào)和中焦，諸藥并用，清降膽胃。同時(shí)加強(qiáng)通腑之力，常加用厚樸、雞內(nèi)金、生白術(shù)；若局部熱重，加茵陳、郁金、金錢草等。

2.2 痰濁、血瘀、結(jié)石并治

姜德友教授認(rèn)為本病病理產(chǎn)物以痰濁、血瘀、結(jié)石為主，且互相影響，互相兼夾，強(qiáng)調(diào)臨床當(dāng)審明三者之偏重。如以痰濁為主，化痰為先，常用半夏、陳皮、茯苓、大貝、石菖蒲等，輔以活血、排石；如以血瘀為主，消瘀為首，常用丹參、三七、川芎、山楂、郁金等，佐以祛痰、排石；如以結(jié)石為主，排石為要，常用雞內(nèi)金、金錢草、海金沙等，兼以活血、祛痰，此姜德友教授“務(wù)必先安未受邪之處”“主要矛盾為主，次要矛盾兼顧”之觀念。

2.3 明辨虛實(shí)，標(biāo)本兼顧

姜德友教授認(rèn)為本病多實(shí)中夾虛，若日久耗正，則虛實(shí)并見(jiàn)，故臨證應(yīng)膽大心細(xì)，明辨標(biāo)本虛實(shí)，實(shí)重虛輕則“以通為補(bǔ)”，力攻實(shí)邪，兼以扶正，達(dá)到邪祛正安；虛重則“以補(bǔ)開塞”，補(bǔ)虛培元，兼以祛邪，達(dá)到養(yǎng)正邪自祛，不可偏激，切忌虛虛實(shí)實(shí)之戒。

3 用藥思路

3.1 活用經(jīng)方，用藥精簡(jiǎn)

姜德友教授善于運(yùn)用經(jīng)方，并認(rèn)為對(duì)于慢性膽囊炎這樣病機(jī)多樣、病情復(fù)雜的疾病，應(yīng)持經(jīng)達(dá)變，把握經(jīng)方思維，活用經(jīng)方藥物，組建“有制之師”，達(dá)到藥簡(jiǎn)力專效洪。姜德友教授注重對(duì)疾病階段的判斷，遵循六經(jīng)辨證，結(jié)合經(jīng)絡(luò)臟腑的聯(lián)系，體察病體本質(zhì)，選取主要治法與經(jīng)方，又提出“方無(wú)死方，當(dāng)圓機(jī)活法”，根據(jù)具體病情，將經(jīng)方升華，藏法于方，往往能夠切中病機(jī)。此外，姜德友教授用藥精當(dāng)，深諳經(jīng)方藥物的性味、歸經(jīng)、象的特點(diǎn)，常能達(dá)到藥味適當(dāng)而一藥多能，且聯(lián)合作用強(qiáng)。

3.2 專病專藥，力起沉疴

姜德友教授常辨病與辨證結(jié)合，在把握疾病大規(guī)律的前提下，再根據(jù)現(xiàn)有癥狀具體調(diào)整，對(duì)于疾病的本質(zhì)及核心矛盾能夠準(zhǔn)確判斷，總結(jié)用藥規(guī)律，特效藥物油然而生。姜德友教授提倡專病專藥，認(rèn)為特效藥物對(duì)疾病能夠起針對(duì)性的作用，即“一病必有主方，一方必有主藥”[20]。如雞內(nèi)金，味甘，性平，歸脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)，有健脾開胃、消食化石之功。姜德友教授“取象類比”，雞內(nèi)金乃雞之消化器官，其消化力極強(qiáng)，能消磨砂石，同氣相求，故常用雞內(nèi)金治療慢性膽囊炎以增強(qiáng)膽胃等傳化之腑功能。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中論述：“雞內(nèi)金，雞之脾胃也。中有瓷石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知?！敝赋隽穗u內(nèi)金長(zhǎng)于通腑化瘀的特殊作用。現(xiàn)代藥理研究表明，雞內(nèi)金能加快胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)消化液分泌，又能調(diào)節(jié)血脂、血糖水平，改善血液流變學(xué)異常指標(biāo)，降低血液黏度，還能增強(qiáng)膽囊收縮，促進(jìn)膽汁分泌，溶石、排石[21-22]。故姜德友教授臨證往往用生雞內(nèi)金60～100 g，通降膽胃之氣，利膽排石，以重劑起沉疴。

3.3 痰瘀石兼顧

姜德友教授在治療慢性膽囊炎時(shí)，常顧全大局，化痰、消瘀、排石兼顧，常運(yùn)用郁金、虎杖、海金沙的角藥組合。郁金味辛、苦，性寒，能入肝膽經(jīng)，有活血、行氣、利膽之功，《本草匯言》說(shuō)此藥為“清氣化痰，散瘀血之藥”；虎杖味苦，性微寒，亦入肝膽經(jīng)，能散瘀、化痰，《別錄》載此藥能“破留血癥結(jié)”；海金沙味甘、咸，性寒，能化石、排石?，F(xiàn)代藥理表明，郁金能降低血液黏度、抑制奧狄氏括約肌[23]；海金沙能平穩(wěn)促進(jìn)利膽，又能防治結(jié)石[24]；虎杖能促進(jìn)膽汁排泄[25]。三者并用，活血化瘀，理氣化痰，利膽排石，全面清除本病兼夾之邪。

4 治驗(yàn)舉隅

患者，女，59 歲，2023 年7 月19 日于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂就診?；颊咦允鍪秤?，上腹部及右脅脹痛，便秘，性格急躁焦慮?？淘\：上腹部及右脅持續(xù)脹痛，食后加重，便秘質(zhì)干，口淡，四肢倦怠，納差，面色暗，急躁易怒，舌紅苔白，脈緩。既往有糖尿病病史。輔助檢查：血壓125/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹部超聲顯示脂肪肝，膽囊結(jié)石多發(fā)，最大直徑17 mm。中醫(yī)診斷：脅痛，肝膽郁滯證。西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎、膽結(jié)石。治法：疏肝利膽、通腑排石。處方：柴胡15 g、赤芍15 g、白芍15 g、枳殼15 g、炙甘草15 g、黨參20 g、生白術(shù)15 g、茵陳20 g、雞內(nèi)金100 g、金錢草30 g、海金沙30 g、郁金15 g、芒硝10 g（沖），7 劑，水煎服300 ml，早晚飯后分服。

二診（2023 年7 月26 日）：諸癥稍緩，大便次數(shù)增多，出汗多，上方去芒硝，加浮小麥30 g，7 劑。

三診（2023 年8 月3 日）：訴上腹部及右脅脹痛轉(zhuǎn)輕，新添晨起咽干，上方加栝樓根15 g、卷柏20 g，14 劑。

四診（2023 年8 月17 日）：訴諸癥進(jìn)一步緩解，現(xiàn)反胃偶作，舌紅苔少，上方加黨參20 g、陳皮15 g，7劑。

五診（2023 年8 月23 日）：諸癥皆緩，加枸杞子20 g，7 劑。

按語(yǔ)：此患者為肝郁氣滯、膽腑失降之脅痛。系因中焦膽胃之腑通降失常，郁阻于中，日久結(jié)為結(jié)石而致此病。姜德友教授運(yùn)用經(jīng)方四逆散加減，方中柴胡疏泄肝氣，條達(dá)氣機(jī)，重用芍藥柔肝緩急鎮(zhèn)痛，同時(shí)除血痹，防止由氣及血，二者相配，疏理肝膽氣血，共為君藥；枳殼降胃與腸腑之氣，重用雞內(nèi)金通降膽胃腑氣，并能化石排石，為臣藥，海金沙、金錢草、雞內(nèi)金、郁金四金祛痰、通腑、化瘀、排石，又加茵陳利膽，兼顧全面，亦為臣藥；黨參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾胃，健運(yùn)中州，助清升濁降，為佐藥；芒硝軟堅(jiān)，又能通泄陽(yáng)明，導(dǎo)邪從大便而出，為佐使藥。二診諸癥稍輕，提示藥中病機(jī)，且大便得通，腑氣先暢，為后期治療奠定基礎(chǔ)，中病即止，故先去芒硝，恐汗出過(guò)多耗氣，故加浮小麥?zhǔn)諗?。三診脅痛進(jìn)一步減輕，因咽干，故加栝樓根，又加卷柏輔助降血糖。四診癥狀大減，因出現(xiàn)反胃，恐傷胃氣，故增加黨參、陳皮護(hù)中。五診諸癥緩解，又加枸杞子補(bǔ)元?dú)馍坪蟆?/p>

5 小結(jié)

慢性膽囊炎屬于慢性、復(fù)雜性疾病，在我國(guó)發(fā)病率較高。姜德友教授根據(jù)豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合黑龍江地區(qū)地理氣候特點(diǎn)及飲食習(xí)慣，總結(jié)出龍江地區(qū)“氣病多郁滯，血病多瘀”的主要病理特點(diǎn)，在辨證論治本病時(shí)把握腑氣不通降之核心病機(jī)，因時(shí)、因人、因地制宜，針對(duì)專病施以專藥，在靈活運(yùn)用經(jīng)方的基礎(chǔ)上，隨證治之，收效良好，有很重要的臨床借鑒意義及學(xué)術(shù)參考價(jià)值[26]。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。