張雨陽 趙翊昆 夏仲元

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)外科，北京 100029

近年來，甲狀腺疾病發(fā)病率明顯升高。成人甲狀腺結(jié)節(jié)患病率高達20.43%，而橋本甲狀腺炎也仍具較高患病率[1]。在一些甲狀腺疾病的診療中，雖然影像學(xué)可見甲狀腺結(jié)構(gòu)異常，但患者沒有主觀不適感。如橋本甲狀腺炎在影像學(xué)可見淋巴細胞彌漫性浸潤，但在甲狀腺功能正常時患者通常沒有自覺癥狀；甲狀腺結(jié)節(jié)往往也多在體檢超聲時被發(fā)現(xiàn)，而非患者因為主觀不適就診[2-5]?；颊卟贿m感較少，這對于傳統(tǒng)臟腑辨證產(chǎn)生了一定的不利影響。

甲狀腺位于頸部經(jīng)絡(luò)匯集之處，從經(jīng)絡(luò)辨治不失為一種新思路。《諸病源候論》指出“癭者，由憂恚氣結(jié)所生，亦日飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”。說明甲狀腺疾病主要與情志和環(huán)境有關(guān)，病位在頸下[6]。隨著現(xiàn)代經(jīng)絡(luò)學(xué)說的進展，經(jīng)絡(luò)反應(yīng)點，穴位貼敷治療等手段在甲狀腺疾病診治中正逐步發(fā)揮價值。

夏仲元教授從事中醫(yī)外科疾病的臨床工作數(shù)十載，對于各種甲狀腺疾病的治療具有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長局部辨證與整體辨證相結(jié)合，效果顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其基于頸部經(jīng)絡(luò)循行辨治甲狀腺疾病的診療思路總結(jié)如下。

1 經(jīng)絡(luò)辨證之于甲狀腺疾病的理論依據(jù)

甲狀腺位于頸部前下方，是經(jīng)絡(luò)循行之要沖。其毗鄰器官包括了中醫(yī)所指的靨、咽喉、嗌、頏顙、會厭等，涉及多條經(jīng)絡(luò)。將甲狀腺解剖位置和經(jīng)絡(luò)循行路線對照，可直觀地看出其與經(jīng)絡(luò)的關(guān)聯(lián)。循行于甲狀腺周圍的經(jīng)絡(luò)包括手足陽明、手足少陰、手太陽、足少陽、足太陰、足厥陰及任脈共九條經(jīng)絡(luò)。

經(jīng)絡(luò)是人體經(jīng)氣運行的通道也是疾病發(fā)生和傳變的途徑。外邪侵襲或臟腑失調(diào)，都可引起經(jīng)脈阻滯，反映于特定循行部位如經(jīng)氣聚集之處，則出現(xiàn)酸痛麻木等異常反應(yīng)，觸診可捫及條索、結(jié)節(jié)等[7-8]。臨床上既可以藉此進行診斷，也可以對這些反應(yīng)點進行治療，以起到“內(nèi)病外治”的效果。

2 基于經(jīng)絡(luò)辨證的甲狀腺疾病治療思想

2.1 病因病機

2.1.1 甲狀腺功能亢進與手足陽明經(jīng) 甲狀腺與陽明經(jīng)的聯(lián)系，從生理角度表現(xiàn)為促進生長發(fā)育及營養(yǎng)物質(zhì)代謝方面的聯(lián)系，從疾病角度則與甲狀腺功能亢進最為相關(guān)。

手陽明之脈“從缺盆上頸”，足陽明之脈“循喉嚨”，都經(jīng)過甲狀腺。甲狀腺和胃、十二指腸、結(jié)腸等消化管都起源于原始消化管。甲狀腺激素主要維持中央神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼的生長發(fā)育，中醫(yī)認為二者的發(fā)育與陽明經(jīng)相關(guān)。《靈樞·五癃津液別》中“水谷入于口，輸于腸胃……內(nèi)滲入于骨空，補益腦髓”描述陽明經(jīng)在骨骼及腦的發(fā)育過程中的作用。

夏仲元教授認為，甲狀腺功能亢進的病機與陽明經(jīng)相關(guān)。《靈樞》記載，手、足陽明經(jīng)的“是動則病”部分都有頸腫，足陽明經(jīng)有心欲動、身熱汗出、消谷善饑等癥狀，與甲狀腺功能亢進的典型表現(xiàn)一致。《素問》指出“胃之大絡(luò)，名曰虛里……出于左乳下，其動應(yīng)衣”，故而心臟搏動受陽明經(jīng)影響，在甲狀腺功能亢進時尤為明顯，《傷寒論》寫到“……胃和則愈，胃不和，煩而悸”。綜上可見甲狀腺功能亢進與陽明經(jīng)存在較強的關(guān)聯(lián)性[9-11]。

2.1.2 甲狀腺功能減退與手足少陰經(jīng) 手少陰經(jīng)從縱隔上行咽喉，足少陰經(jīng)過喉及舌本，二者循行經(jīng)過甲狀腺。少陰為君火，又為三陰之樞，意義重大。從臨床角度，甲狀腺功能減退的癥狀近似《傷寒論》的少陰病。甲狀腺功能減退是全身代謝功能減退，主要表現(xiàn)是怕冷肢涼、乏力困倦、思維下降等，與少陰病表現(xiàn)一致[12-13]。夏仲元教授認為，甲狀腺功能減退的核心在于腎陽不足，久而影響心陽。目前研究表明，70%～80%的甲狀腺功能減退伴有心血管病變，其發(fā)病機制尚不十分清楚[14-15]。

2.1.3 甲狀腺結(jié)節(jié)與足厥陰與足少陽二經(jīng)的關(guān)聯(lián) 甲狀腺結(jié)節(jié)即中醫(yī)所說的肉癭?！妒備洝氛J為癭瘤起自“憂恚勞氣郁而不散”，《外科正宗》談到：“乃五臟瘀血濁氣痰滯而成?！毕闹僭淌谡J為，情志不遂是主要病因。病機上，情志影響人體的氣機升降出入，《素問》記載：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞。”少陽是人體的樞紐[16-18]。厥陰與少陽互為表里關(guān)系，若情志不遂，瘀血痰濁停滯二經(jīng)而成癭瘤[19]。

2.2 診治經(jīng)驗

既往研究認為，甲狀腺功能亢進六經(jīng)辨證多屬于陽明郁熱[20-23]。夏仲元教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能亢進患者在前期可出現(xiàn)沖陽穴搏動增強，手、足陽明經(jīng)筋僵硬等表現(xiàn)。此外，在甲狀腺功能正常的橋本甲狀腺炎患者群體中，如出現(xiàn)陽明經(jīng)筋僵硬或條索感，沖陽脈盛等體征，則提示其可能向甲狀腺功能亢進方向進展。用藥以知母、蒲公英、夏枯草等清陽明郁熱，配合曲池、合谷、足三里等穴位針刺治療[24-26]?！鹅`樞》指出，陽明經(jīng)氣“循眼系入絡(luò)腦”，從陽明經(jīng)入手治療甲狀腺功能亢進突眼效果顯著。

辨治甲狀腺功能減退可從少陰入手，益氣溫陽。夏仲元教授發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退患者往往有太溪穴搏動減弱或壓痛，彈扣少海、神門穴時反應(yīng)弱，甚者可在少陰經(jīng)筋循行處捫及條索。此外，甲狀腺功能正常的慢性淋巴細胞性甲狀腺炎患者出現(xiàn)此類體征，提示其可能向甲狀腺功能減退方向進展。用藥方面遵循“陰中求陽”的思路，對于甲狀腺功能減退少陰君火不足的患者，常用枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉等，四肢不溫加淫羊藿、巴戟天，心陽不振者加桂枝、薤白、瓜蔞，輔以郁金、厚樸、法半夏等理氣開郁。

對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診治，宜疏通經(jīng)絡(luò)[27-29]。夏仲元教授發(fā)現(xiàn)，頸椎與甲狀腺位置相對應(yīng)的頸椎節(jié)段處觸摸到反應(yīng)點，表現(xiàn)為壓痛或者條索，在小腿內(nèi)側(cè)緣足厥陰肝經(jīng)循行處也可捫及對應(yīng)的結(jié)節(jié)。夏仲元教授常在處方中加入僵蠶、姜黃、蟬蛻、芍藥等入厥陰的藥味，配合如意金黃膏等外用藥貼敷反應(yīng)點。此外，對于甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后遺留的頸部疼痛、聲音嘶啞等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效的治療方法。中醫(yī)則從經(jīng)絡(luò)入手辨治，選用姜黃、桑枝等足厥陰肝經(jīng)藥治療頸部不適，術(shù)后聲音嘶啞以桔梗載藥上行，兼顧手太陰經(jīng)，取得了較好的效果[30-32]。

3 驗案舉隅

患者，女，56 歲，2022 年10 月28 日初診于中日友好醫(yī)院。主訴：橋本甲狀腺炎數(shù)年，面部青黑半年余?；颊咂剿厍橹居魫?，近半年出現(xiàn)面頰青黑，周身筋骨拘攣乏力，睡眠差?？滔拢好骖a青黑，筋骨拘攣乏力，眠差易醒，飯后腹脹。查體舌暗苔白膩，脈沉弦。腹直肌兩側(cè)足太陰經(jīng)筋無力，脛骨內(nèi)側(cè)緣足厥陰肝經(jīng)循行處結(jié)節(jié)，太沖穴搏動強。甲狀腺功能：游離三碘甲腺原氨酸6.1 pmol/L；游離甲狀腺素14.2 pmol/L；促甲狀腺素4.1μIU/ml；甲狀腺過氧化物酶自身抗體83.3 IU/ml↑；甲狀腺球蛋白抗體102.8 IU/ml↑。超聲示：甲狀腺彌漫性改變；左葉多發(fā)囊實性結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷：橋本甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：癭病。證型：肝郁脾虛。治法：疏肝健脾、開郁散結(jié)。處方：法半夏10 g、夏枯草10 g、百合20 g、蘇葉12 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、茯苓15 g、丹參15 g、生黃芪15 g、生白術(shù)15 g、炒薏苡仁20 g、香附10 g、女貞子12 g、炙甘草3 g，7 付水煎服，早晚分服。

二診（2020 年11 月5 日）：睡眠好轉(zhuǎn)，面部色素沉積大面積減輕，剩余眼周色沉為著，脈弦。處方：前方加墨旱蓮15 g、葛根20 g，7 付水煎服，早晚分服。

三診（2022 年11 月14 日）：睡眠改善，情志好轉(zhuǎn)，面部青黑已將無，僅眼周隱約可見青黑色，脈已平，舌紅苔白，足厥陰肝經(jīng)循行處結(jié)節(jié)減少，太沖穴搏動正常。復(fù)查甲狀腺功能五項均正常。囑續(xù)服用前方7 付。半年后隨訪，其癥未復(fù)發(fā)。本研究經(jīng)中日友好醫(yī)院臨床研究倫理委員會審批（2022-KY-077）。

按語：患者情志不遂，氣滯肝經(jīng)，橫克脾土，土虛水泛于上故而面色青黑，青又為肝木之色，肝為疲極之本，主筋，肝經(jīng)氣滯故而周身拘攣乏力，肝藏魂，魂不安則眠差易醒。足太陰經(jīng)筋無力，雙下肢脛骨內(nèi)側(cè)緣足厥陰肝經(jīng)循行處結(jié)節(jié)，太沖穴搏動強，寸口脈弦，舌質(zhì)暗，為肝郁脾虛、氣滯血瘀之象。故初診以疏肝健脾、行氣活血為治法，處方化裁自補中益氣湯和逍遙蔞貝散，以黃芪為君，健脾益氣利水。當(dāng)歸、白芍、夏枯草、白術(shù)為臣藥，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，芍藥養(yǎng)血柔肝，白術(shù)補脾胃而燥濕，夏枯草消癭散結(jié)，佐藥以法半夏、蘇葉、茯苓、薏苡仁健脾和胃滲水利濕，百合、丹參養(yǎng)心安神，香附、女貞子養(yǎng)肝，炙甘草為使調(diào)和諸藥。二、三診時僅眼周青黑為著，諸癥好轉(zhuǎn)，故隨證加減。肝開竅于目，足太陽經(jīng)循行上瞼，足陽明經(jīng)循行下瞼，故而加墨旱蓮，與女貞子合為二至丸補益肝腎，葛根入太陽陽明二經(jīng)，通經(jīng)絡(luò)而利水。后期隨訪未復(fù)發(fā)，治療有效。

4 小結(jié)

綜上所述，甲狀腺與頸部經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)。其中以陽明、少陰、少陽、厥陰的關(guān)聯(lián)為主。夏仲元教授認為甲狀腺與陽明經(jīng)的關(guān)聯(lián)表現(xiàn)在生長發(fā)育、營養(yǎng)代謝方面，臨床上與甲狀腺功能亢進最為密切；甲狀腺與少陽、厥陰經(jīng)的關(guān)聯(lián)表現(xiàn)在氣機運行方面，疾病與甲狀腺結(jié)節(jié)最為密切，而與少陰經(jīng)的聯(lián)系則重點表現(xiàn)在甲狀腺功能減退的治療上。近年來，關(guān)于甲狀腺與頸椎病的研究開始流行，頸部經(jīng)絡(luò)與甲狀腺疾病的聯(lián)系正在受到重視[33-36]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》說，人因十二經(jīng)得以生長，疾病因它而傳變，內(nèi)連五臟，外絡(luò)肢節(jié)，溝通一身上下。經(jīng)絡(luò)辨證是中醫(yī)的核心理論之一，從經(jīng)絡(luò)論治甲狀腺疾病的思路取得了良好的效果，有必要對此方向進行更加深入的探討，豐富相關(guān)理論。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。