鄔良平 杜中華

【摘 要】 目的：觀察桃紅四物湯加減聯(lián)合西藥治療Pilon骨折術后的療效。方法：選取116例Pilon骨折患者隨機分為觀察組和對照組各58例，對照組采用手術治療，術后常規(guī)西藥消腫，觀察組在對照組的基礎上配合桃紅四物湯加減內服外用，觀察術后兩組患者的消腫有效率，VSA疼痛評分，術后2周、1個月、2個月、3個月和6個月踝關節(jié)活動度，比較踝關節(jié)功能優(yōu)良率；通過隨訪，比較兩組骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。結果： ①觀察組消腫有效率顯著高于對照組（P﹤0.05）。②治療1周后，觀察組VSA疼痛評分顯著低于對照組（P﹤0.05）。③術后1個月、2個月、3個月和6個月，觀察組踝關節(jié)活動度均優(yōu)于對照組（P﹤0.05）。④3個月后，觀察組踝關節(jié)功能優(yōu)良率（94.8%）明顯大于對照組（70.7%）（P﹤0.05）。⑤隨訪12個月后，觀察組骨折愈合時間明顯短于對照組（P﹤0.05）；觀察組關節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率明顯低于對照組（P﹤0.05）。結論： 手術配合桃紅四物湯加減內服外用治療Pilon骨折，術后消腫止痛效果好，骨折愈合時間更短，踝關節(jié)功能恢復更好，并發(fā)癥更低。

【關鍵詞】 Pilon骨折；手術；桃紅四物湯

【中圖分類號】R683 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）15-0102-04

Pilon骨折主要是由車禍傷、墜落傷以及直接撞擊傷等原因造成的脛骨遠端高能量損傷，從而導致累及脛距關節(jié)面的關節(jié)內骨折，并且可伴隨內外踝骨折，一旦發(fā)生此類骨折，腫脹明顯，疼痛劇烈，手術治療常是唯一可能治愈的手段[1]。但在臨床中發(fā)現，相當一部分Pilon骨折患者術后由于踝關節(jié)疼痛腫脹，或是手術切口延遲愈合等因素造成患者未能及時進行功能鍛煉，從而導致踝關節(jié)僵硬，或者肌肉萎縮，從而影響踝關節(jié)正常功能和日常生活和工作。為此，筆者對近年來收治的58例Pilon骨折在手術治療的基礎上配合桃紅四物湯加減內服外用，結果發(fā)現患者踝關節(jié)功能恢復率明顯高于單一手術治療者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨傷科2013年9月至2017年9月被確診為Pilon骨折的患者116例，根據就診順序隨機分為觀察組和對照組，每組各58例，其中對照組男34例，女24例，年齡22～67歲，平均年齡為 （39.23±8.25）歲；Ruedi—Allgower分型：Ⅱ型38例、Ⅲ型20例。觀察組男31例，女27例，年齡20～68歲，平均年齡為 （40.66±8.39）歲；Ruedi—Allgower分型：Ⅱ型41例、Ⅲ型17例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《積水潭實用骨科學》[2]擬定。①外傷史；②脛骨下端及踝關節(jié)疼痛，腫脹，畸形，壓痛明顯，可觸及骨擦感，踝關節(jié)功能障礙；③X線和CT脛骨下1/3骨折，累及脛距關節(jié)面，骨折端移位，或者關節(jié)面塌陷。

1.3 納入標準 ① 符合上述診斷標準；②閉合性、新鮮性骨折；③術后手術切口均Ⅰ/甲愈合；④自愿接受中醫(yī)內外治療方法；⑤全程參與本次試驗，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①開放性骨折，合并神經、血管和肌腱損傷；②病理性或者陳舊性骨折；③術后手術切口長期不愈合，或者合并骨髓炎、鋼板螺釘排異者；④合并嚴重心腦腎及內分泌系統(tǒng)相關疾病，不能耐受麻醉和手術者。

1.5 治療方法

1.5.1 手術方法 兩組均采用經脛骨遠端前外側手術入路“L”型鎖定接骨板內固定術，參考有關文獻[3]進行。

1.5.2 術后處理 對照組：術后24h內使用頭孢呋辛預防感染，注射用頭孢呋辛鈉（四川省長征藥業(yè)股份有限公司生產，國藥準字H20065523）1.5g加生理鹽水100mL，靜滴，q8h。采用七葉皂苷鈉消腫，具體用法：注射用七葉皂苷鈉（常州金遠藥業(yè)制造有限公司生產，國藥準字H20045722）15mg加生理鹽水250mL，靜滴，qd，每3d為1個療程，共使用2個療程。并抬高患肢等處理，并在拔出引流管后隨即進行踝關節(jié)和足趾屈伸功能鍛煉。術后2周患者手術切口完全愈合拆線后，繼續(xù)進行循序漸進的踝關節(jié)主被動屈伸功能鍛煉。觀察組：在對照組的基礎上采用中藥內服外用治療。具體方法：中藥內服治療：術后第1d加用桃紅四物湯水煎服，每日2次。方藥組成：桃仁15g，紅花12g，白芍9g，當歸尾12g，川芎15g，生地黃9g，連續(xù)應用2周。術后2～4周去白芍和生地，加用骨碎補12g，地鱉蟲6g，川斷15g，煅自然銅（先煎）15g。術后5～8周去桃仁、川芎，加用黃芪20g，杜仲15g，懷牛膝15g，桑寄生15g和五加皮9g生血補髓，強筋壯骨。在術后2周拆線后在桃紅四物湯的基礎上加用透骨草30g，伸筋草30g，乳香20g，沒藥20g進行熏洗，每日1次，7d為1個療程，共使用4個療程。

1.6 觀察指標 ①觀察兩組消腫總有效率：采用軟皮尺測量踝關節(jié)周徑，測量部位必須通過內外踝尖部。采用消腫指數對踝關節(jié)腫脹程度進行評價。消腫指數=[（C1-C2）/（C1-CO）]×100%[4]。其中，C0為正常踝關節(jié)周徑；C1為術后第3d周徑；C2為術后1個月患踝周徑。根據消腫指數評價消腫有效率。消腫指數大于60%為顯效，30%～60%為有效，小于30%為無效?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。②觀察兩組疼痛程度評分：采用視覺模擬評分法（VSA）對疼痛程度進行評分[5]。③觀察兩組踝關節(jié)活動度：采用刻度尺分別測量術后2周、1個月、2個月、3個月和6個月踝關節(jié)跖屈及背屈度。踝關節(jié)正常跖屈及背屈度均為30～40度[6]。

1.7 踝關節(jié)功能評定 術后3個月根據踝關節(jié)Mazur評分[7]對踝關節(jié)功能進行評價，優(yōu)：>92分；良：87～92分；中：70～79分；差：<65分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數/總例數×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數加減標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用百分率（%）表示，得χ2檢驗， P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組消腫總有效率比較 術后1個月評價消腫總有效率，結果顯示，觀察組消腫總有效率明顯高于對照組（P﹤0.05）。見表1。

2.2 兩組疼痛VSA評分比較 治療前，對照組與觀察組VSA評分無統(tǒng)計學差異（P﹥0.05）；治療1周后，在VSA評分上觀察組明顯低于對照組（P﹤0.05）。見表2。

2.3 兩組治療后踝關節(jié)活動度比較 術后2周，兩組患者踝關節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；術后1個月、2個月、3個月和6個月，觀察組踝關節(jié)活動度均優(yōu)于對照組（P﹤0.05）。見表3。

2.4 兩組骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較 隨訪12個月后，觀察組骨折愈合時間為（69.45±13.23）d，

明顯短于對照組的（121.87±12.31）d（P﹤0.05）。觀察組關節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率明顯低于對照組（P﹤0.05） ，見表4。

2.5 兩組踝關節(jié)功能優(yōu)良率比較 3個月后，觀察組踝關節(jié)功能優(yōu)良率明顯大于對照組（P﹤0.05）。見表5。

3 討論

脛骨Pilon是常見的關節(jié)內骨折，除了Ruedi-Allgower Ⅰ型可采取保守治療外，其余類型均以手術治療為主。對于閉合性脛骨Pilon而言，應該選擇合適的手術時機。一般認為，手術治療應該在受傷后7～14d，待局部水泡愈合和腫脹基本消退后施行手術較為適宜。手術治療的重點是恢復腓骨長度、使脛骨遠端關節(jié)面恢復正常解剖關系，骨質缺損獲得填充，踝穴正常關系得以恢復，周圍軟組織和骨折周圍血運較少破壞[8]。在臨床中只有嚴格掌握這些手術治療的原則，才能提高手術治療的成功率，才能最大限度減少創(chuàng)傷性關節(jié)和骨折延遲愈合以及不愈合的發(fā)生率[9]。

中醫(yī)治療骨折注重整體觀，遵循“筋骨并重，動靜結合，內外兼治，醫(yī)患合作”的原則，根據骨折的發(fā)生、發(fā)展和預后情況分為早、中和晚三期進行辯證論治。早期主要是活血化瘀，消腫止痛；中期以接骨續(xù)筋，和營祛瘀為主；晚期則著重壯骨補髓，通利關節(jié)[10]。

對脛骨Pilon而言，骨折時周圍軟組織損傷嚴重，加之手術的“二次打擊”，術后踝關節(jié)腫脹更加明顯，并且腫脹不易消退，較長期的腫脹影響踝關節(jié)的鍛煉效果，引起踝關節(jié)內粘連和關節(jié)外肌肉粘連、攣縮和纖維化，最終導致關節(jié)僵硬，踝關節(jié)功能發(fā)生障礙[11]。因此，對pilon骨折術后采用有效的消腫止痛方法就顯得尤為重要。七葉皂苷鈉是骨折術后常用的消腫藥物，具有消腫、抗炎、抗?jié)B出和改善血液循環(huán)的作用，可預防腫脹的形成，增加靜脈張力的作用，可促進淋巴回流的作用，從而使已形成的腫脹消退[12]。

桃紅四物湯是一種兼顧補氣養(yǎng)血活血并偏重活血祛瘀的代表方劑，用于骨折術后尤為適宜，不僅能補氣養(yǎng)血，有利于患者病情恢復，還能夠活血消腫，兼顧止痛之效，其臨床綜合療效優(yōu)于單純西藥[13]。本研究在Pilon骨折術后根據不同階段采用桃紅四物湯加減內服外用，早期應用其本方活血消腫，補氣養(yǎng)血，以促進Pilon骨折術后患肢腫脹的消退；中期在桃紅四物湯本方基礎上，去白芍和生地，加用骨碎補、地鱉蟲、川斷、煅自然銅，活血祛瘀，接筋續(xù)骨；后期去桃仁、川芎，加用黃芪、杜仲、懷牛膝、桑寄生和五加皮生血補髓，強筋壯骨。在術后2周拆線后在桃紅四物湯的基礎上加用透骨草、伸筋草、乳香、沒藥進行熏洗，以達到舒筋活絡，行氣止痛的目的。本研究中，觀察組通過以桃紅四物湯為基礎加減內服外用，與單純甘露醇等西藥治療的對照組比較，觀察組消腫總有效率明顯大于對照組，結果提示此種方法可提高Pilon術后腫脹消退的程度；此外，研究認為，此種方法還可促進骨折的愈合[14]。

另外，本研究中觀察組VSA評分、術后1個月、2個月、3個月和6個月踝關節(jié)活動度均明顯優(yōu)于對照組，而且踝關節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組，并且骨折愈合時間也顯著短于對照組，術后踝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率較低。

綜上，手術配合桃紅四物湯加減內服外用治療Pilon骨折，不但能促進骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，還能顯著緩解術后腫脹疼痛，有利于促進踝關節(jié)主被動功能鍛煉，從而有助于恢復踝關節(jié)的正常功能。

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